手术权限申报申请表(模板)

附件2

北京大学首钢医院医师手术/内镜资格权限申请审批表

姓名 性别 年龄

最高学历 职称 获现职称后从事临床工作时间

来院时间 所在专科

专 业 身份证号

资格证号 执业证号

申请手术医师级别 低年资住院医师□ 高年资住院医师□

低年资主治医师□ 高年资主治医师□

低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□

主任医师□

原手术级别 无□ Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□

申请手术级别 Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□

是否新手术 是□ 否□

科室讨论意见：

科主任签名：

年 月 日 医政处审核意见：

负责人签名：年 月 日 医疗质量管理委员会意见：

签章：

年 月 日

注：1、请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2、填写科室讨论意见时需写清是否同意申请医师所申请的手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3、开展新手术必须具有高年资副主任医师以上职称。

**手术医师权限申请审批表

姓 名 性 别 年 龄

科 室 最高学历 职 称

现从事专业 资格证号

获现职称时间 执业证号

获现职称后从事专业时间 获现职称后完成手术例数

申请手术医师级别（√） 低年资住院医师□ 高年资住院医师□

低年资主治医师□ 高年资主治医师□

低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□

主 任 医 师 □

申请手术级别

（√） 一级手术□ 二级手术□ 三级手术□

四级手术□ 新开展手术□

能否开展特殊

手术（√） 能□ 否□

科室讨论意见：

经过认真考察，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意其申请开展 级手术权限。

科主任签名（盖章）：

年 月 日

医务科审核意见：

医务科负责人签名（盖章）：

年 月 日

医疗技术与人员资质管理委员会意见：

经过认真研究，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意授予其开展 级手术权限。

委员会负责人签名（盖章）：

年 月 日

注：1.此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。

＊＊手术医师权限申请审批表

姓 名 性 别 年 龄

科 室 最高学历 职 称

现从事专业 资格证号

获现职称时间 执业证号

获现职称后从事专业时间 获现职称后完成手术例数

申请手术医师级别（√） 低年资住院医师□ 高年资住院医师□

低年资主治医师□ 高年资主治医师□

低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□

主 任 医 师 □

申请手术级别

（√) 一级手术□ 二级手术□ 三级手术□

四级手术□ 新开展手术□

能否开展特殊

手术（√） 能□ 否□

科室讨论意见：

经过认真考察，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意其申请开展 级手术权限。

科主任签名（盖章）:

年 月 日

医务科审核意见：

医务科负责人签名（盖章）:

年 月 日

医疗技术与人员资质管理委员会意见：

经过认真研究，认为 同志符合 年资 医师申请条件,同意授予其开展 级手术权限.

委员会负责人签名（盖章)：

年 月 日

注:1。此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2。填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称.3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。

医师手术权限申请审批表

注：

1、填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2、科主任手术权限由主管院长审批（科室主任签字由主管院长签字）

3、本表一式三份，审批后一份医务科留存，一份科室及手术室存档。

4、急诊可以超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。 姓名 性别 年龄 最高学历

职称 获得现职称从事临床工作年限

申请时间 所在科室及专业

进修情况

医师资格证书号 医师执业证号

身份证号码 联系电话

申请手术医师级别（√） 低年资住院医师□ 高年资住院医师□

低年资主治医师□ 高年资主治医师□

副主任医师□ 主任医师□

申请手术级别

（√） Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□

Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ 新手术□

申请理由

科室讨论意见：

科主任：

年 月 日 专家小组意见：

医务科：

年 月 日

管理委员会意见：

主任签字：

年 月 日