护理不良事件报告制度

护理不良事件报告制度

1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部

门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元要建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3、各护理单元应有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

4、发生不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并

积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器

械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生不良事件后的报告时间：当事人要立即报告值班医生、护士

长、科主任。由护士长当日报告护理部，并交书面报表。

7、认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经

过，分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士

长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内

讨论。对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层

级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及

方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案并同报表送交护理部。

不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发生，均需填写“压

疮报告表”上报。

8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨

论，提出处理意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。

9、发生不良事件后，护士长对发生原因、影响因素及管理等各个关节应做认真的分析确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进

措施落实情况，定时对病区的安全情况进行研讨，对工作中的薄弱环

节制定相关的防范措施。

10、发生不良事件的科室或个人，如不按规范报告，有意隐瞒，事

后经领导或其他人发现，按情节严重程度，追究责任，给予处理。

护理不良事件报告制度

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计

或通常不希望发生的事件。

1.各科建立护理不良事件登记本，发生不良事件后要及时上报并

做好登记。

2.护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护

士长，以降低i风险危害。

3.发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查

找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。

4.发生严重护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消

除由于差错事故造成的不良后果。

5.发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的

药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、以备鉴

定。

6.严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不

良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论

分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上

报分管院长，院长，汇报院办公会。 7.科室内发生的不良事件要如实上报。对不按规定报告或延迟上

报故意隐瞒者，一经发现，扣护士长管理系数。造成后果引起纠

纷问题严重程度处罚。

8.护理部每月总结反馈，并每年将不良事件编辑成册作为培训教

材，以警示整个系统内成员，让每个成员及时分享到典型案例的

经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。

9护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，包括护

理风险，医技、药剂、检验、后勤等系统造成风险事件等，及时

与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作带来不

便。

10.护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药

错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物

外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、

识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温表、烫伤/烧伤、

火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵/打架、针刺伤等

不良事件。

11.护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析，提

出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件以上）、

且及时改进跟踪调查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科

室，奖励护士长管理系数。 护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制

定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

一、不良事件定义

指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错

和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人

员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次

发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，

将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，

将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、

医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6

小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进

行调查、核实。

四、结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析

讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横

向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学

习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减

轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

六、护理不良事件上报表（附）

护理不良事件上报表

日期： 科室： 报告人：

案

例

描

述

原

因

分

析

改

进

建

议

注：不管您是在报纸、杂志上看到的；还是发生在您身边的真实事例，请将您知道的护理隐

患/缺陷告诉我们，让我们共同想办法，让这类事情在我们工作中永远没有出现的机会，非常感谢

您的参与。 护理不良事件原因分析和预防措施

【关键词】 护理不良事件 预防措施

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常

称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种

命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来

进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章

制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件

仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发

错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用

法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄

医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执

行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，

甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救

时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混

放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存

等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在

不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反

手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属

给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织

坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当

造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，

不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年

轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时

判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服

务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，

工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2 预防护理差错事故措施