维持性血液透析患者高血压相关因素与对策
维持性血液透析患者高血压发生机制涉及到很多方面，其中容量因素是最主要的原因之一。心血管疾病是维持性血液透析患者的主要死亡原因，高血压是ESRD患者发生心血管疾病的主要危险因素。维持性血液透析患者的良好血压控制涉及到很多方面，需要综合评估，制定合理的方案，提高患者的生存时间。
标签： 维持性血液透析；高血压；因素
维持性血液透析（MHD）患者高血压发生机制很多，但其最主要的三方面原因为水钠潴留、RAAS系统激活以及交感神经兴奋过度。此外，贫血、甲状旁腺功能亢进、自主神经病变、降压药物的使用、尿毒症毒素、促红素的使用等均可影响透析患者的血压[1]，其中50％以上患者高血压的原因为容量依赖性高血压。
美国ESRD人群已达30万，其中75%的血液透析（HD）患者合并高血压。国内大型调查显示，MHD患者高血压发生率为81.5％[2]。我国有学者报道，超过75％血液透析患者在接受降压药物治疗，但是血压控制并不乐观，仍有53％的患者透析前SBP≥150mmHg，17％的患者DBP≥90mmHg[3]。
心血管疾病是MHD患者的主要死亡原因，而高血压是ESRD患者发生心血管疾病的主要危险因素[4]。血液透析患者由于长期的高血压、贫血、甲状旁腺亢进、尿毒症毒素、铝中毒、酸中毒、动静脉内瘘及透析本身等因素，可以造成心脏微循环结构变化、冠状动脉储备功能降低、心肌间质纤维化，造成左室肥厚以及发生各种心律失常，甚至心力衰竭、心脏猝死。研究发现平均动脉压每升高10mmHg，左心室肥厚以及新生心脏疾病的发生率亦相应增加3.9％[5]。
目前K/DOQI推荐的目标值是透析前血压为140/90mmHg；英国肾脏病学会推荐的目标值是透析前血压为140/90mmHg，透析后血压为130/80mmHg。目前透析中心的标准血压测量方法是在患者透析前取坐位，在非造瘘侧上臂使用汞柱式血压计测量3次血压，取其平均值。即便如此，患者透析间期体重增加、发生睡眠窒息、伴发夜间高血压、不能同时测量两侧上肢的血压以及明显的“白大衣现象”等仍可造成患者在透析间期和透析期间血压较大的变化，可能提供完全不同的诊断和预后信息。ABPM 是目前评价MHD患者高血压最为准确的方法。通常24h ABPM 能较全面地监测患者24h的血压变化，尤其是能发现夜间血压的改变，而夜间收缩压和脉压的变化是心血管疾病危险的强预测因子。
江西医药２００８年第４３卷第５期 连续性血液透析患者的高血压问题 李洁 曹娅丽ｚ王世相 （１浙江省丽水市中心医院肾内科，丽水，３２３０００；２北京市朝阳医院血液净化中心，北京，１０００００） 关键词血液透析：高血压 中图分类号：Ｒ２５６ 高血压是连续性血液透析（ＨＤ）患者常见并发 症．是影响ＨＤ患者死亡率的独立风险因素哪，因此 了解ＨＤ患者高血压发病率、临床表现及监测方法 及时进行监测以及阐明发生机制和治疗方法，积极 有效控制血压至关重要。 １发病率以及临床表现 连续性血液透析（ＨＤ）患者高血压的发病率约 ８Ｏ％［２］．临床常表现为头晕、头痛、心悸、烦躁、恶心呕 吐、意识障碍、精神错乱等。ＨＤ患者高血压与原发 性高血压患者存在着明显的不同 ＨＤ患者中相当 比例表现为单纯的收缩压（ＳＢＰ）升高，收缩压和舒 张压都升高的只占高血压全部患者的２０％，明显低 于原发性高血压患者，收缩负荷较舒张负荷高ｆ３１。原 发性高血压患者即使在较高的血压水平．血压模式 仍然呈白昼双峰夜间低谷的长柄杓型曲线．而ＨＤ 患者多表现为非杓型血压模式，血压昼夜节律异常 率明显高于原发高血压患者同 由于透析治疗过程中 的容量的改变．在连续监测中发现ＨＤ患者在透析 治疗后的第１个夜间血压呈进行性下降．然而到第 ２ｄ早晨血压又恢复到透析前水平同 ２发病机制 血液透析ｆＨＤ１患者高血压的发病机制尚未完全 阐明．一般认为是多种因素综合作用的结果 ２．１水钠潴留：容量因素是影响ＨＤ患者高血压的重 要因素．约８Ｏ～９Ｏ％ＨＤ患者的高血压与容量因素 有关 使用生物电阻抗频谱法分析ＨＤ患者体液 状况，结果显示ＨＤ患者水分分布和正常人相比存 在着明显不同 表现为细胞外液占体重百分比 （ＥＣｖ％、增加和细胞内液占体重的百分比ｆｉｃｙ％）减 少，而ＨＤ通过脱水和水分向细胞内转移纠正了这 种异常，患者透析前后ＥＣＶ％水平与高血压之间存 在着正相关，表明ＥＣＶ％是重要的高血压决定因素 之一阎 法国Ｔａｓｓｉｎ的研究也支持容量负荷产生高 血压的机制．即长时透析（２４ｈ／周、控制细胞外液量 ｆＦＣＦＶ）后患者血压正常．生存期延长：增加每次透析 时间和透析频率后疗效更为显著 经过充分透析并 保持理想的干体重而无须用降压药就可以使８５～ ９Ｏ％患者的高血压得到控制．其中７５～８０％在透析１ 年时血压可以降至正常 按照Ｇｕｙｔｏｎ的理论，自身 调节障碍是容量扩张引起高血压的机制，即伴有心 输出量ｆＣ０１增加的体液扩张引起外周器官的过度灌 注．为使Ｃ０恢复正常，血管收缩使组织灌注下降， 但引起外周血管阻力升高，血压升高。 ２．２肾素一血管紧张素一醛固酮系统（ＲＡＡＳ）激活： 约１５～２０％的ＨＤ患者在达到“干体重”时，血压仍处 于高水平翻 长期以来，一直认为ＲＡＡＳ过度激活是 终末期肾脏病高血压的第二原因。ＲＡＡＳ系统过度 激活．使血管紧张素、肾上腺素和醛固酮分泌增加， 其中血管紧张素ⅡｆＡＴⅡ１起主要作用。血管平滑肌 上有特异性ＡＴⅡ受体，在ＡＴⅡ作用下，可使血管平 滑肌细胞内钙离子浓度增加．从而引起血管强烈收 缩．周围血管阻力明显增加．水钠潴留．心肌收缩力 增强．心搏出量增加，血压升高 。同时，近年来的研 究表明．脑内ＡＴⅡ在高血压的发生和维持方面发挥 着重要作用 】 ＡＴⅡ与ＡＴⅡ受体Ｉ型（ＡＴｌ１结合后 引发升压效应的可能途径有：（１）中枢性兴奋交感神 经，使其传出冲动增强，在脑内ＡＴⅡ引起升压的同 时．血浆中去甲肾上腺浓度升高；（２）抑制迷走神经 可减弱ＡＴⅡ的中枢加压的作用：（３）Ｎ激下丘脑视上 核释放加压素．引起血管收缩．脑室内注射ＡＴⅡ能 迅速引起加压素释放［１２］ 终末期肾脏病患者存在高 醛固酮血症＿１３】 醛固酮可通过以下几个方面引起血 压异常增高：（１）醛固酮过度分泌使体内水、电解质 平衡失调。水钠潴留，血容量增加，心脏前负荷增大： （２）通过非基因快速作用，使血管平滑肌细胞膜通透 性增高、水钠潴留于细胞内，Ｎａ十一Ｈ＋／交换迅速增加． 细胞内钙及三磷酸肌醇浓度增高，从而使血管对加 压物质反应增强，血管平滑肌张力增高：（３）体外实 验表明醛固酮可增强血管紧张素Ⅱ致培养的人血管 平滑肌肥大并能促使鼠胸腹动脉血管平滑肌细胞增 殖；（４）通过基因作用，使骨胶原基因表达增强，骨胶 原蛋白合成增多．基质金属酶一２活性增加．从而导 致血管重塑 目前越来越多的学者认为，导致人类高 血压动脉管腔狭窄的原因除了与血管平滑肌细胞增 殖造成血管中膜肥厚有关外．血管重塑可能起着更
高血压患者血液透析的治疗及护理
临床资料
本组男30例，女12例；年龄18～42岁，平均50.3岁。原发疾病：慢性肾炎29例，糖尿病肾病7例，高血压肾病5例，痛风性肾病1例。11例透析间期体重增加超过干体重的10%，给予3种以上降压药治疗，其中3例患者透析前收缩压仍高达180～220mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压高达100～120mmHg；5例新进入高血压在维持性血液透析（MHD）的患者，透析时脱水未达到干体重水平，需要2种以上降压药控制血压；8例每周透析次数为2次，透析间期血压高，透析过程出现透析相关性低血压，血压控制欠佳；其余患者未找到诱发或加重高血压的原因。
MHD患者血压升高的原因：①血液透析（HD）间期水盐控制不当；②干体重得不到适时的调整；③肾素依赖型高血压；④精神因素。
治疗及护理
①充分透析和超滤：充分透析可以清除体内的毒素和过多的水分，是维持患者内环境和血压平稳的关键，每2～4周对患者的干体重进行重新评估，观察患者干体重同时注意每次透析时呕吐、食欲、皮下水肿及其他身体一般情况，同时借助血压进行评估。本组5例新进入的MHD患者逐渐增加超滤量，并增加透析次数，使血压逐渐下降。②饮食护理：透析高血压患者应低脂、低胆固醇、低盐饮食，但必须摄取足够的蛋白质，每日以1.0～1.2g/kg体质量为宜，以优质动物蛋白为主，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等。严格限制水钠摄入，对于无尿者，必须严格控制饮水量，2次透析之间体重增加应控制在干体重的7%以内，每日钠的摄入量以2g为宜。MHD患者水钠摄入过多的常见原因除了饮食习惯、肾素水平高、糖尿病等原因导致口渴而饮水过量外，还有部分患者是由于缺乏医学知识，以为进行血液透析后即可按正常饮食和喝水。因此，对MHD患者进行有关高血压的健康教育是非常必要的。③正确合理用药：在医生指导下，正确合理用药，对控制血压有重要意义。血液透析患者大多数为门诊患者，透析后自行回家，服药靠其自动、自觉。对一些降压药，必须使患者知道服药时间、方法，药物作用的持续时间，主要的药理作用，以及可能出现的不良反应，警惕低血压的发生。血液透析的高血压患者如果是容量依赖型，透析当天（透析前）应尽量避免服降压药，以免透析过程出现严重的低血压，可指导患者透析前晚睡前服用中长效降压药1次，比如洛丁新、倍他乐克等，以维持药效。肾素依赖型高血压患者，透析过程由于液体量的减少，可导致肾素分泌增多，血压有可能越来越高，透析当天（透析前）可服洛丁新、科素亚等中长效的抑制RAS的降压药，但避免服用硝苯地平等作用强、起效快的扩血管药物，以免透析时出现低血压。④改变透析模式：对高血压患者可采用高温、低钠透析或采用血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）等方式。HF、HDF治疗更适合透析高血压患者，HD是通过弥散消除小分子物质，HF则通过对流以高效清除中分子物质和水分见长，长期进行HF治疗，可降低血管阻力，并增加低压系统的顺应性。HF不仅对容量依赖型高血压有效，对肾素依赖型高血压也同样有效。HDF则综合HD及HF技术优点以达到既能通过弥散高效清除小分子物质，又能通过对流高效清除中分子物质的双重目的。HD时患者的血压要比HDF及HF时高出许多，故对透析高血压患者，尤其在伴随靶器官损伤时，选择HDF或HF是明智的。⑤心理护理：高血压的发生主要与高级神经中枢功能失调及体液内分泌因素、肾脏等综合因素有关。透析患者的情绪及对生活的态度与血压密切相关，有些患者过于乐观，症状轻及无症状的高血压没有引起其足够的重视，往往透析不及时，用药不规律，饮食无节制，极易加重病情。另一类患者则是情绪紧张型，他们往往因过分担心而变得抑郁、焦虑。对于前一种患者，应该循循诱导，耐心向患者讲解积极治疗的意义，帮助患者正确认识自己的疾病；对于后一种患者，应该多和患者沟通，向患者解释情绪激动与高血压的关系，指导患者训练自我控制的能力，消除消极情绪，促进患者的角色转化
XX医院流程管理手册 文件编号
患者血液透析发热的处理流程 版本/修订 A/0
红星医院流程管理体系文件 1. 目的
规范血液透析患者透析过程中发热的处理。
2. 适用范围
适用于本院血液透析室血液透析过程中发热的患者。
3. 术语和定义
血液透析：指采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。
4. 流程图
患者透析中发热
查血常规是否感染性
是否继续血透
静脉抗生素治疗及封管 回血
下机 送血培养同时导管抽血送血培养
调整机温
对症治疗 对症
处理 否
调整机温继续 送检血培养 否
是 是否插管？ 是
是
否
1h后同时送静脉血及导管抽血送血培养 下机封管 1h后血培养静脉抗生素治疗
XX医院流程管理手册 文件编号
患者血液透析发热的处理流程 版本/修订 A/0
红星医院流程管理体系文件 5. 流程说明
5.1. 患者透析中出现发热，查血常规，如考虑非感染性发热，过敏性、首过综合征等给予对症处理或按相应预案处理；
5.2. 如考虑感染性发热，且患者无中心静脉置管，给送检血培养，调整机温及对症处理后可继续行血透治疗；下机后给予相应检查，找感染灶，并1h后再送血培养，之后静脉抗生素治疗；
5.3. 如考虑感染性发热且有中心静脉置管者，同时分别静脉抽血及导管抽血送检血，要求血量相同；
5.4. 如患者透析时间＜2h，调整机温、对症处理，继续行血液透析；如患者已经治疗时间＞2h，且症状突出、考虑水电解质紊乱已经纠正，给予提前下机，普通肝素封管；
5.5. 中心静脉置管患者，下机后据病情给予相应化验辅查，并于1h后，再次静脉抽血及导管端抽血送检血培养；之后给予静脉经验抗生素治疗及抗生素肝素混合液封管；
