化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。
概述
流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。
病原学
脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。
流行病学
（1）传染源
带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性，但多不超过发病后10天。
（2）传播途径
经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。
（3）易感性
人群普遍易感，隐性感染率高，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。
（4）流行特征
本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3月至4月为高峰。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。
临床表现
潜伏期为1-10天，一般为2-3天。
（一）普通型 最常见。
1.前驱期 主要表现为上呼吸道感染症状，持续1-2天。
2.败血症期 高热、寒战，体温迅速达40℃左右，伴明显毒血症症状，如头痛，全身不适，精神萎靡等。常有皮肤，眼结膜或软腭粘膜的瘀点，瘀斑。
3.脑膜炎期 主要是神经系统症状，剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状，烦躁不安，可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄，神智障碍及抽搐。通常在2-5天内进入恢复期。
4.恢复期 经治疗后，体温逐步下降，瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转。一般1-3周内痊愈。
（二）暴发型 少数患者起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。
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化 脓 性 脑 膜 炎
麻琳，李大年 （ 末大学齐鲁医境神经田辞，山东济南２５００１２） 中图分类号：Ｒ５１２ ３ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００２—０７６４【２００２】０６～０００８—０３ 急性化脓性脑膜炎（ａｃｕｔｅ ｐｕｒｕｌｅｎｔ ｒｎｅｎｉｎｇｉｔｉｓ） 叉称软脑膜炎（１ｅｐｔｏｍｅｎｉｎｇｌｔｌｓ），是化脓性细菌所致 的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应， 脑及脊髓表面可轻度受累，常与化脓性脑炎或脑脓 肿同时存在。化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感 染，尽管抗生素的研制已经有了很大进步，但至今化 脑的病死率和病残率仍然较高 ｌ病因和发病机制 『七脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球 菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌Ｂ型，这３种细菌引起 的脑膜炎占化脓性脑膜炎的８Ｏ％以上．其次为金黄 色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆 菌、炒门菌、绿脓杆菌等。化脓性脑膜炎常见病原菌 种类与患者的年龄及发病季节有关。脑膜炎双球菌 所致的流行性脑膜炎好发于儿童，但成人亦可发病； 肺炎球菌脑膜炎好发于老年人，也可见于婴幼儿；流 感杆菌脯膜炎好发于６岁以下婴幼儿；大骑杆菌、Ｂ 组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌；金黄色 葡萄球荫或绿脓杆菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺， 帖室 ｌ流和神经外科手术后。据报道６Ｏ年代后医 院内脑膜炎的相对发生率在增加，，使细菌性脑膜炎 流行病学发生了显著的变化 化脓性脑ｉ膜炎最常见的途径是菌血症引起脑膜 炎。一旦发生了菌血症，３种常见致病菌最易日ｆ起 脑膜炎。除血型感染外，细菌可通过下列途径直接 感染脑膜，如先天性神经外胚层缺陷、颅骨切开部 位、巾耳和副鼻窦疾病、颅骨骨折、外伤引起的硬脑 膜撕裂等。脑脓肿偶尔破溃进入蛛网膜下腔或脑 室 从而侵犯脑膜。较少数病例是医源性感染，由神 经外科手术及中枢神经系统侵袭性诊疗操作引起。 细菌进人蛛网膜下腔后，菌壁的抗原物质及某 些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞粘附 并促使中性白细咆进入中枢神经系统而触发炎性过 程 炎性过程产生大量脓性渗出物充满蛛网膜下 腔、脑脚间池、概交叉池和脑室，可导致脑积水。脑 底部的炎症可累及多组脑神经。病原体迅速分裂繁 殖，并释放出细咆壁或膜的成分．导致脑膜炎的迅速 演变并损伤血管内皮细咆，血脑屏障通透性因而增 加产生血管性水肿 大量中性粒细胞进入蛛网膜下 腔释放出的毒性物质可 ｆ起脑细胞毒性水肿。脑水 肿和脓性渗出物使皮层静脉及某些脑膜动脉损害。 腑水肿影响脑血液循环，皮层静脉血流障碍及动、静 脉炎引起的局灶性脑缺血又加重脑水肿，严重时可 形成脑疝而危及生命。 ２病理 各种致病菌引起的急性化脓性脑膜炎的基本病 理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。 镜检可见脑膜有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞 为主．并且许多含有被吞噬的细菌，组织细胞数目增 多，同时有纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出，后期则 以淋巴细胞、浆细胞为主，纤维母细胞明显增多，导 致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。室管噗及脉 络膜亦常有炎性细咆浸润，血管充血，有血栓形成。 脑实质中偶有小脓肿存在 ３临床表现 多呈暴发性或急性起病。成人与儿童急性期常 表现为发热、剧烈头痛、呕吐、全身抽搐、意识障碍或 颈项强直等。病前可有上呼吸道感染史。新生儿与 婴儿常有高热、易激惹、嗜睡、呼吸困难、黄疸等，进 而可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停等。新生儿痫前 可有早产、产伤或产前母亲感染史。体检早期可出 现脑膜刺激征，如颈项发硬、Ｋｅｒｎｉｇ征阳性、 Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征阳性。但婴幼儿颈强直常不明显，常 表现为前囱饱满、角弓反张。肺炎球菌和流感嗜血 杆菌感染可在早期出现局部脑体征，表现为持续性 脑局部损害和难以控制的痫性发作。病程稍晚可有 脑神经障碍，以眼球运动障碍多见．在肺炎球菌脑膜 炎的病人中发生率最高。另外可有意识障碍及眼底 水肿，由于颅内压增高有时可致脑疝形成。在脑膜
化脓性脑膜炎
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疾病名称
化脓性脑膜炎
疾病概述
化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis，以下简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。随诊断治疗水平不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5％—15％之间，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6个月以下婴幼儿本病预后更为严重。90％的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感杆菌化脑较集中在3月—3岁小儿，一年四季均在化脑发生，但肺炎链球菌冬春季多假，而脑膜炎球菌和流感杆菌分别以春、秋季发病多，大多急性起病，部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染史。化脓性脑膜炎是由不同的化脓菌侵袭脑脊髓膜，引起的急性中枢神经系统感染性疾病。临床上具有起病急、高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症等特点。治疗不及时或不彻底，可因休克、DIC危及生命或遗留失语、偏瘫和精神障碍等后遗症。脑膜炎球菌致病最多，为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、革兰氏阳性杆菌、葡萄球菌及厌氧菌等。
病因
许多化脓菌都能引起本病。但2/3以上患儿童由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起。2个月以下婴儿和新生儿、以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。然而，与国外不同，我国很少发生B组β溶血性链球菌颅压感染。
症状
【临床症状】 1、突然高热，畏寒，剧烈头痛，伴喷射性呕吐。 2、中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。 3、各种急性化脓性脑膜炎的特点：（1）流脑：早期可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在2毫米以上。病后3～5天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。（2）肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主。常伴有肺炎或中耳炎。（3）流行性感冒杆菌性脑膜炎：起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。（4）金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。（5）绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致。 4、实验室检查： （1）脑脊液。（2）血培养。（3）血常规。（4）皮肤瘀点涂片。 典型临床表现可简单概括为三个方面： （1）感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍，随病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作，脑膜炎双皇菌感染易有淤斑、淤点和休克。 （2）颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满和张力增高，头围增大等，合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。 （3）脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kering征和Brudzinski征阳性。 年龄小于3个月的婴婴和新社而化脑表现多不典型，主要差异在①体温可高可低，或不发热、甚至体温不升，②颅压增高表现可不明显，幼婴不会 述头痛、可能仅仅有关吐奶、尖叫或颅缝开裂，③惊厥可不典型，如仅间面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作，④脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎：是脑膜炎双球菌，肺炎链球菌，流感杆菌等致病菌引起的中枢神经系统感染性疾病。
诊断要点：
1. 临床表现：急性起病，发热，易激惹，意识改变，头痛，呕吐，前囟饱满（婴儿），惊厥，脑膜刺激征及皮肤瘀点（脑膜炎双球菌感染）。新生儿表现发热或体温不升，拒乳，呕吐，黄疸，发绀及呼吸不规则等。
2. 辅助检查：
⑴脑脊液：外观混浊或脓性，压力增高，细胞数在1000×106/L以上，中性粒细胞为主，蛋白增多在1g/L以上。糖和氯化物降低或正常。涂片检菌常可见致病菌。
⑵血常规：白细胞总数及中性粒细胞明显增高，可有核左移。
⑶血培养：阳性（连续做两次血培养）。
⑷瘀点涂片.
合并症：
1. 颅内压增高征（诊治见其常规）。
2. 硬脑膜下积液：多见于1岁以下的婴儿，遇以下情况应考虑硬脑膜下积液。
⑴化脓性脑膜炎经特效治疗后，脑脊液已好转，但体温持续不退，或体温下降后再度升高者。
⑵临床症状好转后，又发生无法解释的高热，呕吐及惊厥或局灶性神经系统症状。
⑶脑脊液正常，但前囟隆起，头围增大，由颅内压增高症状。
⑷颅骨透照试验如为硬脑膜下积液，则透光度较对侧增强，常大于1cm，如为硬脑膜下积液，则较对侧更不透光。
3. 脑室管膜炎：多见于年龄小，治疗不及时的患儿，又以下情况考虑合并脑室管膜炎。
⑴病情危重，频繁惊厥，呼吸衰竭。
⑵CT及脑超声检查可见有脑室扩大。
⑶脑室液白细胞≧50×10⒍/L，以多核为主，脑室液糖定量<1.6mmol/L(30mg/DI)或蛋白定量﹥40mg/dl
⑷常规治疗疗效欠佳。或化脑复发。
⑸脑室液细菌培养或涂片阳性结果与腰穿液一致时即可确诊。
4。其它：如感染性休克，DIC，复发性脑炎，脑积水，脑性低钠等。
治疗原则：
1. 一般治疗：液体控制在30-50ml/kg/d，张力在1/4-1/5张。昏迷患儿可鼻饲流质饮食，必要时少量多次输血浆或丙种球蛋白。
2. 抗生素：原则：早期.定量.联合.静脉给药是取得良好转归的关键。抗生素分两个治疗期：
