医疗质量考核表(较完整)

考核部门：

考核人签名： 1 临床医疗各科室医疗质量通用考核表(200分)

科室: 日期： 得分:

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题

1、依法执业 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 10

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。 １０

３、行为规范 以病员投诉核实为准,态度不好一次扣2分,吵架扣5分并另行处理。 5

４、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣５分,情节严重报院办公会讨论处罚 5

5、知情告知 3日内无医患沟通及记录,每次扣２分，记录简单不全面扣２分,缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣 1５

６、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目,查实扣5分，另报院办公会讨论处罚 5

７、合理用药 重点查抗菌药、营养药、激素,凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分;选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行 5

8、合理检查 查阅当月病历,凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣１分;查当月CT、X光片,阳性率＜70%分别扣１分 1０

９、合理治疗 查阅病历,无适宜治疗计划扣１分;特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分;输血无明确指征扣１分 10

10、查对制度 每发现一次违规者扣5分 ５

1１、单病种管理与临床路径 未达到单病种控制指标,每项扣2分,无病种质量与费用分析报告扣２分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣) 5

12、“三基三严”培训、考核 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣５分 ５

13、医疗质量与持续改进 ＰDＣＡ未做到扣5分(按三乙标准考核） 5

14、各科室各质控报表数据准确，上报医务部 内容不准确一次扣1分;不及时上报每次扣3分；未上报扣5分 ５

15，不良事件与隐患上报 漏报一例扣5分 1０

16、医疗安全与持续改小差错一次扣2分;重大差错扣5分,医疗事故另15 考核部门：

考核人签名： 2 考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题

进 行处理,无持续改进扣5分

17、五个敏感制度执行情况 执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 ５

18、入、出院诊断符合率≥95% 每低于标准1％扣2分 5

19、平均住院日≤12天 每超过一日扣２分 5

２0、危重病人抢救成功率≥80% 每下降１%扣２分 10

2１、治愈好转率≥8５% 每下降1％扣2分 10

２２、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 每下降１%扣2分 10

23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜１0%,无丙级病历 发现一份乙级病历扣１0分；出现丙级病历扣40分。科室病历评定等级误差＞１0%扣10分/份 10

24、处方书写合格率≥95%,麻醉、精神药品处方合格率1０0%(具体标准见《处方检查合格标准》) 每降低2%扣2分 ５

２5、入院３日确诊率≥9５％ 每降低1％扣２分 ５

２6、门诊诊断与出院诊断符合率≥９０% 每降低1%扣２分 ５

28、开展成份输血比例≥90% 每降低1%扣2分 5

考核部门：

考核人签名： 3 住院部临床非手术科室医疗质量考核表（20０分）

科室： 日期: 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题

１、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确 执行有缺陷,扣5分/例次,严重违规或引发医患纠纷者，不得分,另报院办公会讨论处罚 20

2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房; 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人４８小时内,病情稳定病人7天内必须有上级医师查房） 查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。)上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣２分 ２0

３、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论 每少一次扣５分 １0

4、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后,一周内进行 查对统计报表,每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分 １0

５、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整;抢救药品、器材专人保管,定位放置,定量贮存,及时补充 抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣１０分 10

6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊,急会诊１0分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质 未及时会诊扣5分/次。(晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次 10

７、查对制度 病人的各种治疗、检查与查房时 每发现一例未执行扣５分 10

8、病历书写：入院记录(入院24小时内)，首次病程录(入院8小时内),抢救记录(6小时内），病程记录应在规定时间内完成 入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成,扣5分/例次。病程记录未完成,扣3分／例次 20

９、病历归档及时。病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善 不及时归档扣1分/份天 10

10、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2０0０ml履行报批手续) 执行有缺陷，扣2分/例次;未执行扣10分，并按医院规定另行处理 10

11、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格 下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5分／例次 10

1２、医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格 执行医嘱制度有缺陷，扣５分/例次 1０

１3、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%(具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》） 每降低2%扣１分 10

14、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见 每发现一次违规,扣3分 20

15、执行医疗技术规范及操作常规 每发现一例违规者扣5分 １０

１6、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手术、特殊检查(治疗)、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项 交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣２分,缺一次医生签字扣２分 1０

考核部门：

考核人签名： 4

住院部临床手术科室医疗质量考核表（30０分)

科室: 日期： 得分:

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题

1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确 执行有缺陷，扣5分/例次,严重违规或引发医患纠纷者,不得分,另报院办公会讨论处罚 1０

2、三级医师查房制(凡新入病人48小时内要有主治医师查房; 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天,病重病人48小时内,病情稳定病人7天内必须有上级医师查房) 查病程记录，每发现少查房1次扣3分(询问病人了解住院医师巡视病人的情况。)上级医师查房实行审签制,一例审签不合格者扣2分 2０

3、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论 每少一次扣5分 10

4、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论;特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后,一周内进行 查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣１分。无死亡讨论扣1０分 １0

5、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录完整;抢救药品、器材专人保管,定位放置,定量贮存，及时补充 抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分 1０

6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊1０分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质 未及时扣５分/次。(晚上的急会诊,值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次 １0

7、手术(有创操作）分级管理 严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作 凡违反规定，扣5分／例次，严重者扣20分／例次,并另行处理 20

8、术前讨论 内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等 需术前讨论而无术前讨论及记录,扣1０分，内容不完善扣０．5分/例次 10

9、执行重大疑难手术报告审批制度 10

1０、手术记录 手术情况、经过、术中记录内容不完善（如患者姓20 考核部门：

考核人签名： 5 考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题