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显微内镜椎间盘切除术(微创手术详细说明)显微内镜椎间盘切除术(micro endoscopic disecectomy ，M ED)是Foley和Smith在1997年介绍治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术技术。
经棘突旁15mn左右皮肤小切口，定位针插到椎板下缘，逐层扩大至16或18mn®道管达椎板下缘表面，通道管内插入带有冷光源的4mn直径内镜镜头，将通道下视野放大在监视器上。
在通道内使用特殊的手术器械，切除部分椎板及黄韧带进入椎管，手术方法同标准显微椎间盘切除术。
它有放大视野和照明效果好、皮肤肌肉等软组织损伤小、减少了住院时间和费用等优点。
不同于介入技术、经皮穿刺椎间盘负压吸引、激光气化髓核等减压方法。
治疗腰椎间盘突出症的目的是充分解除神经根压迫。
大多数腰椎间盘突出症，伴有关节突增生，椎体后缘增生，侧隐窝狭窄，韧带肥厚和钙化。
单纯髓核摘除，很难解除神经根管狭窄和神经根压迫，所以前方、后外侧入路和单纯髓核减压的治疗效果不佳。
由脊柱后方入路经椎板间隙切除突出腰椎间盘的方式与常规腰椎间盘手术方式相同。
与开放性手术相比具有达到病变距离最短、损伤组织最小的优点，术中肌电图研究表明MED手术操作对神经根机械创伤小。
与开窗手术相同能直视下保护神经组织，检查神经根受压的范围，可完成使神经根充分减压的目的。
MED吉合了常规切开手术神经组织减压的可靠性和微创外科技术的长处，被称为脊柱外科中突破性进步，目前已在中国很多医院临床应用。
（一）椎间盘内镜设备1 ．摄像系统 监视器、主机、内镜镜头、光导纤维光缆带有 摄像和照明及清洗内镜系统，可将手术视野放大 64 倍。
2 ．器械 导针、软组织扩大器械、通道管固定器。
3 ．在内镜下使用的手术器械 包括不同角度椎板咬骨钳、髓 核钳、刮匙，神经剥离器、神经根拉钩、剪刀、双极电凝镊、吸引 器、刀。
．高速磨钻。
．自制器械 国内各位专家自制环切钻、舒平器、圆形骨凿 在Foley 和Smith 介绍MED 技术后的两年左右，已经有几种类似MED 技术出现。
·论著·脊柱显微内镜治疗腰椎间盘突出症手术原则中南大学湘雅三医院骨科(长沙410013) 张朝跃 沈民仁 彭耀庆 吴 松 苗惊雷目的:探讨后路脊柱显微内窥镜椎间盘摘除术(M icroendoscopic Disectomy,M ED)治疗腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Hemiation,L DH)手术的原则。
方法:回顾总结348例腰椎间盘突出症行M ED手术的临床资料。
结果:本组336例获得随访,随访时间平均18个月,按照M acnnab标准评定,优269例,良38例,可29例,优良率91.25%。
结论:M ED手术成功的关键是必须遵守M ED手术原则,即:正确的手术适应证、熟练的操作技术、术中突发情况的认知与处理。
关键词 腰椎间盘突出症 手术 内窥镜分类号 R681.5+3EXPLORATION OF OPERATIVE DOC TRINEOF MICR OENDOS C OPIC DIS EC TOMYZhang Chaoyue,Shen Minggren,Peng Yaoqing,et al.Department of Orthopaedics,The Third Xiangy a Hospital of Central South University,Changsha410013[A bstract]Objective:T o explore the operative doctrine of lumbar disc herniation(LDH)with microendoscopicdisectomy(M ED)through posterio r approach.Method:Retrospective analyses the clinical da ta of348cases o f lum-bar disc herniation with M ED.Result:T hree hundred and thirty-six cases were follo wed-up for average18months.According to the M acnnab scale,282cases were evaluated as ex cellent,38cases as goo d,16cases as fair.Conclusion:It is essential for successful o peration to abide by common doctrine of M ED.That is accurate surgicalindication,having skilled opera tive technique of M ED,correct disposal of intraoperative accident.Key words:Lumbar Disc Herniation;O peration;Endoscopy 后路脊柱显微内窥镜椎间盘摘除术(Microen-doscopic Disectomy,M ED)是现代脊柱微创技术发展趋势之一,其优越性[1,2]逐渐被广大学者所认同。
微创内镜下，颈、腰椎椎间盘切除技术介绍目的：对于软性椎间盘突出，经皮内镜下椎间盘切除术是一种有效的微创脊柱手术（minimally invasive spine surgery, MISS）。
这篇综述的目的是描述脊柱内镜手术的当前适应症，手术技术和临床结果。
方法：主要集中对经皮微创颈椎和腰椎椎间盘切除的适应症和临床结果。
此外，描述了经皮内镜和全内镜椎间盘切除术使用的工作通道内镜。
结果：描述颈腰椎椎间盘突出的手术基本原则，手术技术和临床结果。
对于腰椎椎间盘突出（LDH），椎间孔和椎板间入路被综述；颈椎椎间盘突出（CDH），前入路和后入路被综述。
总结：对于软性椎间盘突出而言，脊柱内镜手术是一种有效的微创减少组织创伤技术。
考虑到近来的技术进步，脊柱内镜手术的手术适应症任然在扩大，临床结果变得越来越安全可靠。
关键词：椎间盘切除，内镜，适应症，椎板间，椎间孔介绍腰椎、颈椎或者胸椎椎间盘突出是引起根性疾病的最常见原因，这需要广泛和特殊治疗。
传统的椎间盘突出外科手术治疗方法是开放下椎间盘切除术，包括或不包括融合手术。
然而，相当多的手术创伤相关后遗症与（和）较长的恢复时间是传统脊柱手术的主要问题。
由于这个原因，随着许多国家的老龄化人口急剧增加，生活质量越来越受到重视，微创脊柱手术（MISS）的需求也越来越大。
自Hijikata和Kambin分别引入后外侧经皮腰椎髓核切除术以来，一系列内镜脊柱手术已成为椎间盘突出症治疗的一种重要的微创手术选择。
内镜下脊柱手术的优点是：皮肤切口刺穿，不需要肌肉剥离，避免过度骨去除，尽量小的神经骚扰，局麻下操作，出血少，手术时间短，早期恢复正常生活活动。
随着内镜脊柱手术技术的发展，包括光学设计、手术器械、特定手术入路等，其临床应用变得实用、规范。
本文就内镜下脊柱椎间盘切除术的适应证进行了讨论，并对其预后进行了说明。
此外，我们技术角度阐释内镜脊柱手术取得临床成功。
基本概念和历史脊柱内镜椎间盘切除术的基本概念是提供一个以最小组织损伤直接到达椎间盘，并且在内镜可视化下切除突出椎间盘（图1）。
后路椎间盘镜椎间盘摘除手术及术后随访后路椎间盘镜椎间盘摘除手术及术后随访随着现代社会的快节奏和工作压力的增大，越来越多的人们在日常生活中常常会遇到各种各样的健康问题，其中，腰椎间盘突出症是一种常见病，多是由于重体力劳动和搬运重物导致腰部肌肉组织限制、肥胖、环境压力等原因，容易导致腰部疼痛等的症状。
对于腰椎间盘突出症，很多人通常会选择手术治疗，而后路椎间盘镜椎间盘摘除手术是一种较为常见的治疗方法，在本文中我将从手术的过程、治疗效果和术后随访等方面进行介绍。
一、手术过程后路椎间盘镜椎间盘摘除手术是一种微创手术，手术操作需要在全麻状态下进行。
首先，医生将通过后路切口进入患者的皮肤和软组织，进入脊柱后，使用特殊的钢丝钩将椎间盘暴露出来，然后使用光纤镜来进行病变组织的清理，最后再将椎间盘缺损处进行填塞缝合。
整个手术过程大约需要2-3小时，手术效果可在术后几天逐渐显现，不过恢复期需要较长时间，需要严格按照医嘱进行护理和康复训练。
二、治疗效果根据临床数据显示，后路椎间盘镜椎间盘摘除手术效果显著，术后患者的肌肉功能和神经系统功能均得到明显改善，90%以上的患者症状得到明显缓解，其中的一些患者疾病痊愈。
此外，该手术切口小，创伤小，术后恢复速度较快，术后的住院时间也较短，可以减轻患者的经济负担和家庭压力。
三、术后随访虽然后路椎间盘镜椎间盘摘除手术是一种安全有效的治疗方法，但是术后还是需要进行严密的随访和护理，以减少并发症的发生。
1.康复训练：术后患者需要严格按照医嘱进行康复训练，帮助患者逐渐恢复肌肉力量和活动功能，同时还需要加强腰部肌肉的锻炼，增强腰部支撑力。
2.定期复查：术后患者需要定期回访医院进行进一步的复查，包括CT、MRI等检查，以确定手术效果，排除复发和并发症。
3.生活注意事项：术后患者还需要注意饮食和生活习惯，避免过度疲劳和重负荷的体力劳动，及时就医治疗其他疾病，保持良好的心态和情绪。
综上所述，后路椎间盘镜椎间盘摘除手术是一种安全有效的治疗腰椎间盘突出症的方法，但是仍需患者术后的严格随访和护理，才能达到良好的治疗效果，减轻患者的痛苦和压力，提高生活质量。
显微内镜椎间盘切除术（微创手术详细说明）显微内镜椎间盘切除术(micro endoscopic disecectomy，M ED)是Foley和Smith在1997年介绍治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术技术。
经棘突旁15mm左右皮肤小切口，定位针插到椎板下缘，逐层扩大至16或18mm通道管达椎板下缘表面，通道管内插入带有冷光源的4mm直径内镜镜头，将通道下视野放大在监视器上。
在通道内使用特殊的手术器械，切除部分椎板及黄韧带进入椎管，手术方法同标准显微椎间盘切除术。
它有放大视野和照明效果好、皮肤肌肉等软组织损伤小、减少了住院时间和费用等优点。
不同于介入技术、经皮穿刺椎间盘负压吸引、激光气化髓核等减压方法。
治疗腰椎间盘突出症的目的是充分解除神经根压迫。
大多数腰椎间盘突出症，伴有关节突增生，椎体后缘增生，侧隐窝狭窄，韧带肥厚和钙化。
单纯髓核摘除，很难解除神经根管狭窄和神经根压迫，所以前方、后外侧入路和单纯髓核减压的治疗效果不佳。
由脊柱后方入路经椎板间隙切除突出腰椎间盘的方式与常规腰椎间盘手术方式相同。
与开放性手术相比具有达到病变距离最短、损伤组织最小的优点，术中肌电图研究表明MED手术操作对神经根机械创伤小。
与开窗手术相同能直视下保护神经组织，检查神经根受压的范围，可完成使神经根充分减压的目的。
MED结合了常规切开手术神经组织减压的可靠性和微创外科技术的长处，被称为脊柱外科中突破性进步，目前已在中国很多医院临床应用。
(一)椎间盘内镜设备1．摄像系统监视器、主机、内镜镜头、光导纤维光缆带有摄像和照明及清洗内镜系统，可将手术视野放大64倍。
2．器械导针、软组织扩大器械、通道管固定器。
3．在内镜下使用的手术器械包括不同角度椎板咬骨钳、髓核钳、刮匙，神经剥离器、神经根拉钩、剪刀、双极电凝镊、吸引器、刀。
4．高速磨钻。
5．自制器械国内各位专家自制环切钻、舒平器、圆形骨凿等。
在Foley和Smith介绍MED技术后的两年左右，已经有几种类似MED技术出现。
Sofamor Danek公司推出第二代MED 称METX，较第一代MED的主要改进有：①通道管直径增加到18mm，内镜外径减少到16mm，器械操作空间增加；②黑色的手术器械避免反光。
(二)MED手术的病人选择和指征MED的治疗效果同开放性手术一样取决于病人的选择、手术的技术和术前神经损伤程度。
手术的成功与否，病人的选择要远大于手术技术。
用显微内镜辅助作为椎间盘切除和神经根减压是技术上的进步，必须认识到显微内镜只是工具，内镜的作用只是观察病变的工具，对视野的放大和照明，允许医生经小切口完成手术。
工具本身不能保证手术效果，目前MED的疗效未能超过手术，能否提高MED疗效取决于医生能否正确地选择病人、掌握恰当的手术指征和为减少并发症所做的努力。
MED的手术显露范围有限，不能用显微内镜来寻找病变，不能作为以探查目的手术方法，要求医生术前研究影像资料，确定解剖结构变化、病变的特点和位置。
病人的选择不只是依据症状和体征的临床诊断，同时其表现和病情严重程度必须与相应受累神经根一致的CT或MRI影像学资料，并且不能只靠CT或MRI影像结果决定手术。
对有伴发病、不良社会心理因素、慢性疼痛所致的心理问题等因素者要特别慎重。
同样对反复发作影响工作或生活的患者，想尽快恢复正常工作者应慎重选择MED，并让病人充分了解术后可能出现的风险和神经功能需要相当一段时间恢复。
手术适应证：同腰椎间盘突出症开放性手术指征。
MED系统是为单纯椎间盘切除设计的，MED可以充分减压，但显露病变区工作空间有限，适于治疗单纯椎间盘突出症，对单节段椎间盘突出偏向一侧，无椎管狭窄的游离髓核进入椎管者，容易完成。
手术由易到难程度如下：①游离髓核；②单节段、突向一侧。
③单节段、侧神经根管狭窄。
不应过分强调该手术的微创而扩大手术指征。
MED的病人选择需要较长期的经验。
目前只占所需手术病人的20％～30％，需要不断改进现有器械以扩大手术适应证。
(三)禁忌证以下情况不适合行MED治疗：①同节段有手术史；②椎管内占位病变；③3节段以上椎间盘突出症；④中央型或双侧压迫；⑤有严重骨质增生所致根管骨性狭窄；⑥椎管狭窄和严重粘连；⑦有严重骨质增生所致椎管根管骨性狭窄及严重粘连和多个椎间盘受累，以及需要椎管扩大范围较大者；⑧肥胖病人或腰背肌过于发达者椎间盘内镜手术困难较大。
(四)影响MED手术的局部解剖变异等因素MED使医生面临新情况，显露范围与切开手术不同，因切口小、没有直接触觉，手术操作受椎板间隙周围解剖结构的变化影响很大，这种情况并不少见，如关节突关节发育性或增生内聚、椎板过厚、突出椎间盘靠近椎板和椎板冠状面倾斜等，都能明显影响进入椎管。
完成MED的医生需要对椎板间隙周围的解剖结构及其空间相互关系有充分了解。
与手术关系密切的解剖学因素有：1. 棘突和关节突关节畸形2.椎板畸形3.节段越高越困难经L5S1进入椎管困难最小，S1神经根呈垂直方向走行容易牵拉。
而L4.5椎板间隙更窄、相对于椎间盘水平的椎板更低、椎管内径小神经组织较多、L5神经根走行呈水平方向、移动范围小。
经L3.4间隙显露椎间盘非常困难。
4.背部软组织厚度如肥胖病人，内镜通道口位置不易移动，不宜选择此手术。
(五)麻醉可选用硬膜外麻醉,局部麻醉或全麻。
(六)体位1.俯卧位病人俯卧脊柱手术架上，使腹部悬空不受压迫，屈膝屈髋，腰椎后凸。
2．40°斜位因肥胖腹部过大俯卧腰椎不能后凸，或心肺功能原因不能俯卧。
为减少体位压力，减少腹腔压力，减少硬膜外腔静脉丛的压力。
我们调整侧卧位体位，并部分俯倾和侧凸，简称40°斜位。
优点：①胸廓运动不受限制，腹部完全放松，胸式呼吸和腹式呼吸不受限制；俯倾腹腔压力减少，术中出血减少。
②腰椎充分后凸，切除椎板少；增加椎体后缘椎间隙，容易切取髓核。
③病人较舒适，术中可调节腰椎、下肢位置，医生可坐位或立位手术。
④损伤关节突关节的机会少。
⑤神经根检查游离程度增加，显露根管清楚。
(七)椎间盘的节段定位显微内镜使用小切口时，要求准确选择切口的位置。
医生手术需精确定位。
皮肤消毒后最好在铺无菌巾前定位，亦即切皮前定位。
在预定切除椎间盘椎板下缘表面刺入穿刺针，C形臂X线机定位。
注意与病人术前CT或MRI核对，特别是在有腰椎骶化或骶椎腰化的情况时。
同时注意穿刺针方向与病变椎间隙一致，术中若有不确定的解剖结构，或术中椎管内未找椎问盘突出时需要重新定位。
(八)手术操作技术1．建立手术通道在棘突旁1.5cm处，纵行切开皮肤2cm。
MED的核心技术之一是逐步扩大，不剥离肌肉，导针沿穿刺针方向刺向病变椎间隙上部椎板。
将第一扩大器刺入椎板下缘建立MED手术通道后探查椎板、椎间隙、棘突。
用第二扩大器剥离椎板表面骨膜和黄韧带表面脂肪，然后逐步扩大至1.8cm内径套管，将此套管置于椎板下缘表面，向下加压内径套管，固定臂固定套管，同时将其固定于床边轨道。
将主机显示器连接于包括摄像头、冷光源导线、冲洗管的内镜镜头。
调整内镜头与视野的距离为10mm左右，调整内镜焦距至显示器画面清晰，调整主机白平衡并调整显示器色度、对比度和亮度。
为防止手术通道内软组织进入，需始终对通道向下加压。
调整通道和显微内镜对准手术操作中心，通道和显微内镜一同移动。
通随时旋转内镜至最佳视角和视野以便操作。
少量生理盐水冲洗可以清除积血保证术野清楚。
2．进入椎管双极电凝止血，剥离椎板和黄韧带表面软组织，切除残余软组织。
用椎板咬骨钳扩大椎管。
切除范围包括棘突根部、上椎板内下缘；下关节突内侧部。
由内向外切开椎板和黄韧带，边分离边切开可以避免损伤硬膜囊，当突出间盘与椎板和黄韧带无间隙时，需沿突出椎间盘头侧分离，使用超薄椎板咬骨钳环行切开椎板。
切除部分黄韧带扩大视野，切开椎板后边分离边切除外侧黄韧带，注意分离被突出间盘压扁并与黄韧带粘连的神经根；切除外侧黄韧带，显露硬膜。
3．显露神经根和突出椎间盘确定硬膜外侧缘后，找到神经根发出部位和神经根。
不能用锐性器械寻找神经根。
确认神经根后即可将神经根拉向内侧，以神经根拉钩保护。
找不到神经根的原因：脱出髓核位于神经根腋部、未切除向内侧突起的关节突关节、神经根与黄韧带粘连、神经根发育异常等。
此时易出血，用小棉块塞入神经根外侧，起到止血和显露突出椎间盘的作用，再用神经根拉钩保护。
或在突出椎间盘表面分离硬膜和神经根，找到硬膜外静脉，双极电凝止血。
小切口内过多的出血会导致方向错误，硬膜撕裂，神经根损伤。
小量的出血，3~5ml就能覆盖视野，因此应尽一切办法控制出血。
4．摘除游离髓核和切除椎间盘在寻找神经根和牵拉神经根时，应寻找和随时摘除游离髓核解除神经根压迫方便手术操作。
分离神经根周围粘连，此时常能发现游离髓核，避免将游离髓核推入椎管上方或下方。
分离游离髓核与周围粘连后，游离髓核能自动疝出。
可用椎板钳扩大外侧神经根管，显露突出椎间盘。
双极电凝凝固后纵韧带，防止环切后的后纵韧带出血，切开后纵韧带和纤维环，切除后突的髓核组织及部分纤维环，刮除椎间残余髓核组织并彻底清洗。
在切除椎间盘过程中，限制神经根牵拉的方向，避免牵拉时间过长，过度牵拉神经根，牵拉程度应不超过中线。
在切除椎间盘过程中间歇牵拉神经根。
对于没有骨性神经根管狭窄病例，切除外侧黄韧带即可，无需椎板钳扩大神经根管，避免损伤内侧关节突关节囊而影响术后腰椎活动。
5．神经根管扩大目前认为腰椎间盘切除术的首要目的是充分解除神经根压迫，检查上下神经根管，根据狭窄程度扩大神经根管，由头端向尾端分离硬膜外侧，使用神经保护器及棉片将神经组织拉向内侧，然后切除残余黄韧带和增生关节突，切除肥厚或钙化的后纵韧带和纤维环。
切除部分椎板下缘及椎体后上缘骨唇，向前方及外侧扩大神经根管，使神经根充分游离。
6．止血和预防粘连、关闭创口个别术中渗血较多，可在椎板缺如处置引流管一枚，由椎旁皮肤引出。
彻底清洗后，向神经根周围和椎间隙注入透明质酸凝胶，拔出通道管。
缝合腰背筋膜及皮下，可吸收线皮内缝合。
7．如术中有减压不彻底，神经根粘连分离困难，出血不止，硬膜损伤需要修补等情况，需立即改为切开手术。
(九)并发症的防范和处理MED与开放性手术一样也有可能损伤硬膜而脑脊液漏，发生神经根损伤、术后神经根炎、椎管内积血、神经周围瘢痕粘连、椎间盘炎的可能。
神经根管扩大彻底减压和尽可能减少对椎管内组织的干扰是该手术成功的关键。
个别人术后早期下床活动量过大，或直腿抬高训练过频，出现下肢放射痛，此时减少活动量或暂卧床几天，可缓解症状。
少数病人术后1周左右出现轻度腰痛及轻度神经根放射痛，为手术创伤所致的正常反应，观察病情变化，经1～2周症状消失。
1．椎间盘炎、椎管内感染与开放性手术一样，强调无菌操作原则，将感染发生率控制在0.7％以内。
