怎样写欠钱不还起诉状
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合同欠款起诉书5篇篇1原告:[XXXXX]性别:[XXXXX]年龄:[XXXXX]岁民族:[XXXXX]族身份证号:[身份证号码]住址:[XXXXX市/区XXXXX路XXXXX小区XXXXX栋XXXXX单元XXXXX号]联系方式:[手机号码]、电子邮箱:[电子邮箱地址]被告:[XXXXX公司]法定代表人:[XXXXX]注册地址:[XXXXX市/区XXXXX路XXXXX号]联系方式:[XXXXX公司电话]根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,原告因被告欠款一案,特此向法院提出起诉。
现将有关情况详细阐述如下:一、起诉事实及理由原告与被告于XXXX年XX月XX日签订了《XXXX合同》,约定原告向被告提供XXXX服务/商品,合同总价款为人民币XX元(大写:XX元整)。
原告已按照合同约定履行了全部义务,但被告未能按照合同约定的时间和方式支付款项,至今尚欠人民币XX元(大写:XX元整)。
经过多次催告,被告仍未履行其付款义务。
原告为维护自身合法权益,特提起诉讼。
二、证据清单1. 《XXXX合同》:证明原告与被告之间的合同关系及双方的权利义务约定;2. 履行证据:证明原告已经按照合同约定履行了全部义务;3. 欠款证据:证明被告至今尚欠原告的款项及金额;4. 催告证据:证明原告已经多次催告被告履行付款义务,但被告仍未履行。
三、诉讼请求1. 请求法院判决被告支付合同欠款人民币XX元(大写:XX元整);2. 请求法院判决被告承担本案的诉讼费用;3. 如有其他损失,请求法院判决被告承担相应的赔偿责任。
四、事实和理由的阐述在XXXX年XX月XX日,原告与被告签订了《XXXX合同》,原告按照合同约定提供了XXXX服务/商品,并得到了被告的确认。
但被告在合同期间及合同结束后均未按照约定支付款项。
经过多次沟通,被告一直未履行其付款义务,严重违反了合同约定。
原告为了维护自身权益,不得不提起诉讼。
在整个过程中,原告一直秉持诚信原则,积极履行合同义务,而被告的行为严重损害了原告的合法权益。
欠款起诉书欠款起诉书篇一原告:、女、年月日、汉族、小学文化、个体、住址:.被告:、男、年月日、汉族、中专、工作单位:、职业:、住址:.请求事项:1、判决被告偿还欠款元;2、判决被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由:20xx年xx月xx日,原债务人xxx将欠原告的人民币九万元债务转移给被告,被告同意承受,并当场向原告出具欠条一份。
原告也表示同意。
然而,被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还债务,其行为严重损害了原告的合法权益。
此致人民法院原告:年月日债务纠纷起诉书篇二原告:,性别,年龄,年月日出生,住址。
被告:,性别,年龄,住址。
诉讼请求1、请求人民法院依法判令被告偿还原告欠款人民币元;2、本案诉讼费由被告承担。
事实和理由被告于年月日以为由,向原告借款元,月利率为‰,约定借款期限自年月日至年月日止。
借款到期后,经原告多次催讨,被告未归还借款本息。
故根据《中华人民共和国合同法》第条的'规定,特向贵院提起诉讼,请求支持原告的诉讼请求,维护原告的合法权。
此致人民法院具状人:起诉日期:年月日债务纠纷起诉书篇三原告,男,年月日生,族,住所地东莞市区路号室。
电话:被告,女,年月日生,族,住所地东莞市区路号室。
电话:请求事项1、请求法院判令被告支付原告欠款人民币元(大写:);2、请求法院判令被告支付原告以上欠款的`利息;3、诉讼费用全部由被告承担。
事实与理由:原告与被告系(朋友/同事/)关系。
截至年月日止,被告累计向原告借款金额为人民币元。
现还款期限已届满,被告拒不还款。
原告认为,原被告之间的借款合同关系合法有效,双方都应当诚实信用地履行合同义务,但现被告无正当理由拒不归还欠款,依法应当承担违约责任。
据此,为维护原告的合法权益,依照《中华人民共和国合同法》与《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定诉至贵院,请依法支持原告的诉请。
此致市第人民法院起诉人:年月日欠款起诉书篇四一、欠款起诉书怎么写欠款起诉书应该包含以下内容:(1)当事人的基本情况,公民应当写明姓名、性别、年龄、民族、工作单位及职务、住址和联系方式,法人写明法人全称、住所地、法人代表人姓名职务、委托代理人姓名、单位职务、地址,律师则写明所在律师事务所即可;(2)有具体明确的诉讼请求;(3)有起诉所依据的事实与理由;(4)证据和证据来源;(5)当事人签名盖章和签署的日期。
欠钱不还起诉书模板(篇一)此文档协议是通用版本,可以直接使用,符号*表示空白。
名称:*******地址:******电话:******法定代表人:********姓名:********职务:******托付代理人:********姓名:*******性别:******年龄:******民族:******职务:******工作单位:*******住址:********电话:******被告:********名称:*******地址:******电话:******法定代表人:********姓名:********职务:******诉讼恳求:********事实和理由:********此致*****人民法院原告人:******(盖章)*****年**月**日欠钱不还起诉书模板(篇二)[律师事务所名称][律师事务所地址]联系电话:[联系电话]电子邮箱:[电子邮箱]日期:[日期]合同标题:欠钱不还起诉书摘要本合同摘要旨在确认借款方未按照合同规定的期限和金额偿还借款的事实,并通知对方返还欠款或采取法律行动。
正文根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规,经借贷双方自愿、平等、协商一致,就借款事宜达成如下协议:一、借款人信息:借款人姓名/名称:[借款人姓名/名称]身份证号码/统一社会信用代码:[身份证号码/统一社会信用代码]住所地/公司注册地址:[住所地/公司注册地址]电话号码/联系方式:[电话号码/联系方式]二、出借人信息:出借人姓名/名称:[出借人姓名/名称]身份证号码/统一社会信用代码:[身份证号码/统一社会信用代码]住所地/公司注册地址:[住所地/公司注册地址]电话号码/联系方式:[电话号码/联系方式]三、借款金额:借款金额(大写):[借款金额大写]借款金额(小写):[借款金额小写]四、借款期限:借款期限:[借款期限]还款方式:[还款方式]五、借款利息:借款利息:[借款利息]计算方法:[计算方法]六、违约责任:借款人未按照本合同约定的时间和金额偿还借款的,应承担如下违约责任:(1)欠款方应按照本合同约定的借款金额和利息进行偿还,并支付逾期罚息;(2)如逾期超过[天/月],出借人有权依法向借款人提起民事诉讼,要求借款人偿还欠款及相关费用。
合同欠款起诉书5篇篇1原告:[XXXXX]性别:[XXXXX]出生日期:XXXX年XX月XX日民族:XX族身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址:[XXXXXXXXXX]联系方式:XXXXXXXXXXX电子邮箱:[**************]被告:[XXXXX]公司法定代表人:[XXXXX]地址:[XXXXXXXXXX公司所在地]联系方式:XXXXXXXXXXX公司注册号码:XXXXXXXXXXXXXX公司营业执照号码:XXXXXXXXXXXXXX等。
具体信息以实际情况为准。
原告就被告欠款事宜,根据相关法律法规,特此向贵法院提起诉讼,请求依法判决。
现将有关情况说明如下:一、事实和理由:原告与被告于XXXX年XX月XX日签订了一份合同,约定原告向被告提供XXXX服务/商品,合同总价款为人民币XXXX元整。
原告按照合同约定履行了义务,但被告未能按照合同约定的时间和金额支付款项。
至今,被告仍拖欠原告款项共计人民币XXXX元整。
原告曾多次与被告沟通协商,但被告始终未予支付。
因此,原告不得不向法院提起诉讼。
二、证据和证明:1. 合同原件一份,证明原告与被告之间的合同关系及双方的权利义务;2. 履行合同的凭证,如发票、收据等,证明原告已经按照合同约定履行了义务;3. 对账记录或欠款凭证,证明被告拖欠原告款项的事实;4. 其他相关证据,如通讯记录、邮件等,证明原告曾多次与被告沟通协商。
三、诉讼请求:基于上述事实和证据,原告提出以下诉讼请求:1. 请求法院判决被告支付拖欠原告的款项共计人民币XXXX元整;2. 请求法院判决被告承担本案的诉讼费用及其他相关费用;3. 如有可能,请求法院判决被告支付逾期付款违约金(按照合同约定的标准计算)。
四、其他说明:本案所涉及的合同内容均为真实合法,且原告已经履行了合同义务。
被告的行为已经构成违约,严重影响了原告的合法权益。
原告不得不向法院提起诉讼,请求贵法院依法判决原告的诉讼请求,并判令被告承担相应的法律责任。
欠款不还起诉书范文14篇1. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
根据我与被告之间的借款协议,被告应当在约定的时间内归还借款,然而至今未能履行。
我请求法院能够依法判决被告归还欠款,并承担相应的违约责任。
2. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
根据我与被告之间的书面借款协议,被告应当在约定的时间内归还借款,然而至今未能履行。
我请求法院能够依法判决被告归还欠款,并承担相应的违约责任。
3. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
根据我与被告之间的口头借款协议,被告应当在约定的时间内归还借款,然而至今未能履行。
我请求法院能够依法判决被告归还欠款,并承担相应的违约责任。
4. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
根据我与被告之间的借条,被告应当在约定的时间内归还借款,然而至今未责任。
5. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
根据我与被告之间的借据,被告应当在约定的时间内归还借款,然而至今未能履行。
我请求法院能够依法判决被告归还欠款,并承担相应的违约责任。
6. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
根据我与被告之间的借款合同,被告应当在约定的时间内归还借款,然而至今未能履行。
我请求法院能够依法判决被告归还欠款,并承担相应的违约责任。
7. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
根据我与被告之间的借款协议,被告应当在约定的时间内归还借款,然而至今未能履行。
我请求法院能够依法判决被告归还欠款,并承担相应的违约责任。
8. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
根据我与被告之间的书面借款协议,被告应当在约定的时间内归还借款,然应的违约责任。
9. 尊敬的法院:我是原告,我在此向贵院提起诉讼,原因是被告欠款不还。
追讨欠款起诉书范文5篇第1篇示例:关于追讨欠款的起诉书原告:(个人或单位名称)根据《中华人民共和国合同法》和相关法律规定,原告向法院起诉被告,请求判决被告支付欠款及利息,并承担追讨费用等诉讼费用。
原告的理由和事实为:一、原告和被告之间存在一笔欠款关系。
自(具体时间)起,原告向被告提供了(借款、货物、服务等)并要求被告支付相应款项。
然而至今被告仍未清偿该欠款。
二、原告已多次书面和口头要求被告清偿欠款,但被告置之不理。
三、根据相关合同约定或口头承诺,被告应当支付欠款及利息。
但至今被告仍未按约定履行义务。
四、原告为讨回欠款,已承担了律师费、调查费、交通费等追讨费用,特申请法院判令被告承担追讨费用及诉讼费用。
五、原告在起诉本案前已将相关证据及索赔文件提交法院备查。
基于上述事实,原告提出以下诉讼请求:1、判令被告立即支付欠款(具体数额)及自(欠款开始日期)起至实际清偿之日止的利息;2、判令被告承担追讨费用及诉讼费用;3、如被告不自行履行判决,请求法院依法予以强制执行。
本起诉书及相关证据已一式两份,每份附相关证明文件。
特此起诉!年月日【附:相关证据清单】1、(列出相关证据名称及编号)2、……(若干)3、……以上就是一份关于追讨欠款的起诉书范文,希望对有需求的人有所帮助。
在起诉时,请注意仔细查证相关事实,并尽量提供相关证据以支持自己的诉讼请求。
也建议当事人在起诉前尽量寻求调解或和解,以避免不必要的诉讼费用和时间浪费。
祝您追讨欠款顺利!第2篇示例:关于追讨欠款的起诉书原告:(原告姓名),性别(原告性别),年龄(原告年龄),职业(原告职业),住址(原告住址)被告:(被告姓名),性别(被告性别),年龄(被告年龄),职业(被告职业),住址(被告住址)案号:(法院案号)原告向贵院提起以下诉讼请求:因欠款,特向贵院提交起诉书。
一、原告与被告关系原告与被告(被告姓名)系(具体关系,如借款人、借款公司等),在(具体时间)发生借款行为。
借款不还起诉状民事起诉状原告:被告:诉讼请求1、请依法判令被告某某给付欠款本金壹佰万元整(¥1000 ____元)。
2、给付逾期利息(按银行同期贷款利率标准计算)。
3、本案诉讼费用有被告承担。
事实与理由被告人某某于年月日,给我出具了1000 ____万元欠条一枚,并约定还款日期为年月日。
到期后我多次向被告索要,被告均以各种理由推托不还,特诉至人民法院,请求依法判令被告偿欠款本金1000 ____元,并给付逾期利息(按银行同期贷款利率标准计算),本案诉讼费由被告承担。
此致某某某人民法院附:原告身份证复印件一份欠条复印件一枚起诉人:年月日借款不还起诉状(二)民事____书原告:____,X,____年____月____日出生,X族,重庆市人,住重庆市____区____路____号____室。
法定代理人(系原告生母):____,女,19____年____月____日出生,X族,重庆市人,住址同上。
被告(系原告生父):____,男,____年____月____日出生,X族,重庆市人,住重庆市____区____路____号____室。
诉讼请求:1、依法判令被告从原告起诉之日起每月支付原告抚养费____元。
2、依法判令被告承担本案诉讼费。
事实和理由:原告系被告亲生儿子,____年____月____日,被告与原告之母因夫妻感情不和经重庆市____区人民法院调解离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费____元。
该抚养费在当时仅够维持一般生活。
但随着近年物价的逐渐增高,原告因上学以及生活开支的需要,每月____元的抚养费已经不够,而原告之母的收入有限,独立承担原告的抚养费非常困难。
被告虽有较高的经济收入(需要证据),但基于与原告之母的关系恶化,拒不增加抚养费用。
为维护原告之合法权益,特诉之人民法院,请求支持原告诉讼请求! 此致重庆市____区人民法院具状人:____ 代理人:________年 ____月 ____日借款不还起诉状(三)民事起诉状原告: 杭州瑞美泰克通讯电子技术有限公司法定代表人:王一真住所地:浙江省杭州市上城区中河中路____号207室被告:浙江电力高技术开发有限公司法定代表人:李锦红住所地:浙江省海宁市文宗路硖石供电诉讼请求:1. 请依法判决被告履行合同,付清所欠货款;2. 请依法判决被告按合同履行约定支付催款费用、欠款利息及违约金;3. 本案全部诉讼费用由被告承担事实和理由:二00四年____月至____月,浙江电力高技术开发有限公司(以下简称:电力高)多次从我公司采购产品,其所购总额为213,____元,____月____号曾电汇还款20,____元,现所欠余额为193,____元(大写:壹拾九万叁仟零伍拾元整)至今尚未付清。
个人欠款起诉状范文个人欠款起诉状推荐度:个人欠款起诉状推荐度:个人欠款起诉状推荐度:相关推荐个人欠款起诉状范文个人欠款起诉状范文1原告:__________(姓名),______(性别),_____年_____月_____日生,______族,文化程度:__________,工作单位:__________,职位:__________,住址:__________被告:__________(姓名),______(性别),_____年_____月_____日生,______族,文化程度:__________,工作单位:__________,职位:__________,住址:__________请求事项:1、判决被告偿还欠款__________元及利息__________元。
2、判决被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由:_____年_____月_____日,债务人__________从原告处借走人民币__________万元,并当场向原告写下欠条一份。
然而,到还款日期后,被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还债务,其行为严重损害了原告的合法权益。
现诉请法院判决被告__________偿还原告__________人民币_________万元,并支付利息,以维护原告合法权益。
此致__________人民法院原告:_______________年_____月_____日个人欠款起诉状范文2原告:姓名:__________,性别:_____,年龄:____,出生_____年_____月,住址:__________被告:姓名:__________,性别:_____,年龄:____,出生_____年_____月,住址:__________诉讼请求1、请求人民法院依法判令被告偿还原告欠款人民币__________元;2、本案诉讼费由被告承担。
事实和理由_____年_____月_____日,债务人__________从原告处借走人民币__________万元,并当场向原告写下欠条一份。
追讨欠款起诉书范文6篇第1篇示例:尊敬的法院:我是XXX公司的法定代表人,我在此代表公司向贵法院递交起诉书,请求对被告进行追讨欠款的诉讼程序。
以下是关于我公司与被告之间欠款纠纷的相关情况及诉讼请求:一、案件基本情况被告为XXX公司的客户,双方于XXXX年签订了一份采购合同,约定了采购产品数量、价格、付款方式等相关事宜。
根据合同约定,被告应在货物交付后15天内支付货款总额XXXX元,但至今已经过去了四个月,被告仍未履行付款义务。
二、追讨欠款的原因自合同签订以来,我公司按时履行了货物交付的义务,但被告却因各种理由拖延付款。
经多次催促和协商,被告仍未解决欠款问题,已明显存在不履行合同义务的情形。
为维护我公司的权益,我公司不得不向贵法院提交起诉书,请求法院出具追讨欠款的判决。
三、诉讼请求根据相关法律规定,我公司请求贵法院做出以下裁定:1.责令被告立即履行合同义务,支付欠款XXXX元;2.被告支付迟延履行金,按照欠款金额计算,按法定利率计算;3.责令被告承担我公司的诉讼费用。
四、证据及陈述我公司将提供相关的合同、发货单、付款催告函等证据证明被告的履行义务和拖欠行为。
我公司重申,被告违反了合同约定,造成了我公司经济损失和信誉损害,希望贵法院依法支持我公司的诉讼请求。
我公司请求贵法院依法审理此案,并根据法律规定作出公正的裁决,维护我公司的合法权益。
我公司愿意配合法院的调查和审理工作,保证提供充分的证据和相关材料。
希望贵法院能够依法判决,追讨欠款,维护正常的商业秩序和合同履行精神。
特此申请。
XXX公司法定代表人签字日期:XXXX年XX月XX日以上就是关于追讨欠款起诉书范文的内容,希望对您有所帮助。
第2篇示例:关于追讨欠款的起诉书是一种法律文书,用于向法院申请对欠款方进行起诉,要求其履行债务义务。
起诉书需要详细描述欠款方的违约行为,并提供相关证据以支持起诉。
下面是一份关于追讨欠款的起诉书范文:人民法院:起诉人(甲方):被告(乙方):诉讼请求:根据《中华人民共和国民法典》相关规定,起诉人向被告提起诉讼,请求法院依法判决被告履行以下债务义务:一、被告应向起诉人支付欠款金额人民币(大写)_____________元(¥_________)。
追讨欠款起诉书范本(第一篇)此文档协议是通用版本,可以直接使用,符号*表示空白。
原告:****(姓名),****(性别),******年***月***日,汉族,文化程度******,工作单位******,职位******,住址:******************被告:****(姓名),****(性别),******(姓名),******年***月***日,汉族,文化程度******,工作单位******,职位******,住址:********恳求事项:1、判决被告偿还欠款****元及利息****元。
2、判决被告担当本案全部诉讼费用。
事实和理由:**********年**月**日,债务人****从原告处借走人民币***万元,并当场向原告写下欠条一份。
然而,到还款日期后,被告以各种理由和借口迟迟不愿偿还债务,其行为严峻损害了原告的合法权益。
现诉请法院判决被告****偿还原告****人民币*万元,并支付利息,以维护原告合法权益。
此致******人民法院原告:********年***月***日追讨欠款起诉书范本(第二篇)合同摘要合同标题:追讨欠款起诉书范本合同内容简介:本合同为一份追讨欠款起诉书范本,旨在向债务方提出起诉并要求欠款的归还。
该合同的排版将尽可能简洁明了,以满足律师的需求。
【合同正文】追讨欠款起诉书原告(律师事务所/个人姓名):被告(债务方名称/个人姓名):案号:(由法院指定)摘要:原告提起此诉,要求被告归还欠款,并根据相关法规和协议,通过法院的判决来执行此要求。
原告已履行相应的合同义务,并提供相关证据支持其起诉权。
事实背景:(在这部分,简要阐述导致欠款产生的事实和背景,并提供相关证据,包括但不限于合同/协议、发票、支付记录、信函等)法律依据:原告要求追讨欠款的法律依据主要包括但不限于以下法规和协议:1.相关合同/协议(具体列出合同/协议名称和条款)2.相关法律法规(列出适用的法律规定和解释)请求:基于以上事实背景和法律依据,原告要求法院做出以下判决:1.判决被告立即归还原告欠款(具体金额)。
怎样写欠钱不还起诉状
欠本金30000元,半个月期限,支付利息2000元,可是欠条当时写的是欠32000元,未提利息俩字。
起诉书中如何描述欠款事实?是写当时借了32000元呐?还是写30000本金,利息2000元?
最佳答案
1、起诉状中建议写借款32000元。
2、法院审理过程中会查明事实。
届时对方抗辩说只是借款30000元,你可以承认。
对于那2000元,虽然没有明写是利息,法院也会问对方为什么会有2000元,这2000元其实相当于你们双方已经默认约定利息是2000元。
法院会酌情让对方赔偿给你利息部分,只要这2000元的利息部分不超过法定利率的四倍。
欠钱不还写起诉书怎么写【2】
民事起诉状
原告:民族:
住所:
联系电话:
被告:民族:
住所:
联系电话:
诉讼请求:
判令被告向原告支付欠款XXXXX元及利息XXXX元
判令被告承担全部诉讼费用
事实与理由:
XXXX年XXX月XX日,被告向原告借款XXXX元,约定还款日期为XXXX,利息XXXX。
截至XXX年XX月XX日,被告仅向原告支付了欠款XXXX元,尚欠XXXX元,期间原告多次向被告催要,被告均拒绝支付。
被告逾期付款的行为,已构成严重违约,对原告造成了严重的影响。
现原告根据法律之规定,特向贵院提起诉讼,请求法院依法支持原告的诉讼请求。
此致
XXXX法院
具状人:XXXX
XXXX年XX月XX日
欠钱不还起诉状怎么写【3】
如果遇到欠钱不还的事实存在,债权人要保留好具有法律效力的欠款欠条等具体证据。
在多次催讨还是无效的情况下,就要在诉讼时效内,写好起诉书,主要内容应该包括:列清原告和被告准确和详细信息;把被告欠钱不还的主要事实写清楚;把诉讼的请求事项合理合法地提出,比如要求法院判决被告尽快归还欠款并负责本案的诉讼费等。
最后把真实的证据如欠条等附上,及时向有管辖权的法院递交,等待法院的受理和开庭、判决。
欠钱不还起诉书怎么写【4】
起诉状
原告某某(写明你的姓名、性别、出生年月日、工作单位或职业、住所地、电话及身份证号码等自然情况)。
被告某某(写法同上,不了解的可不写,但姓名、性别、年龄和住址等一定要写明)
诉讼请求:
1、判令被告立即支付所欠原告货款人民币XX元整;
2、由被告负担本次诉讼费用。
事实及理由:(写清法律关系存在的具体事实,发生纠纷的时间、地点、原因和具体经过。
相关证据及来源,被告行为的性质、后果及应承担的民事责任等等)如:
XX年X月X日,被告某某在原告某某处购(货物名称、数量及金额),被告虽承诺随后付款但一直未付,后经原告多次催要,被告才于XX 年X月XX日向原告出具欠条一张,然而时到今日被告仍以种种理由拖延,不予支付。
综上,被告至今仍不向原告支付所欠货款,侵犯了原告的合法权益,为此特根据相关法律规定,向人民法院提出诉讼,恳请判决支持原告的诉讼请求。
此呈:
某某市某某区人民法院
附:被告向原告出具的欠条一张。
起诉人:某某(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日。