临床科室资料卷宗目录(含卷内内容,五修)

临床科室资料目录（最新）一、医疗质量安全管理与持续改进㈠、质量与安全管理组织：1、科室质量与安全管理小组组织名单2、科室质量与安全管理工作计划并实施3、科室质量与安全工作制度并落实4、科室质量与安全管理的各项工作记录5、质控小组每个月进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报6、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析（一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。

住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标四、合理使用抗菌药的监测指标五、医院感染控制的监测指标）7、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进8、科室制定专科临床技术操作规程与诊疗常规、修订要保持及时性，同时要做好相关培训工作9、医疗不良事件与隐患缺陷主动报告制度及报告登记、分析、上报材料10、危急重病例的急救流程11危急值报告制度及危急值记录本（登记准确、处理及时、得当）12、科室制定急危重症应急预案及流程13、医患沟通技巧手册14、科室应建立医疗安全管理制度和防范措施15、科室应建立医疗纠纷预防措施和处理预案16、科室应建立防止患者非医源性意外伤害的防范措施、处理程度和上报制度17、科室应建立患者安全目标及实施措施18、有防跌倒、坠床制度及应急处置预案19、科室进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析20、医疗投诉登记表21、医疗安全管理小组活动记录本，（开展教育、培训及检查、分析、整改）22、巨大医疗过失行为报告制度（重点：医疗护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度）㈡、医疗质量管理与持续改进1、医院医疗核心制度（≤医院管理资料汇编≥及本科室定期（每季度不少于一次）对制度的执行情况的督导检查记录并提出整改措施。

临床科室创建资料卷宗目录-新修订临床科室资料卷宗目录一、制度职责法规卷宗目录1.天全县人民医院《制度与职责》2.《卫生法律法规部分汇编》3. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录二、应急管理卷宗目录1、各类应急预案汇编临床科室资料卷宗目录三、临床诊疗管理卷宗目录1、临床诊疗指南2、疾病诊疗规范3、药物临床应用指南4、技术操作规范5、临床诊疗管理培训考核记录临床科室资料卷宗目录四、行政管理卷宗目录1. 科室情况简介2. 科室人员花名册（统一制表）3. 科室年工作计划4. 科室年工作总结5. 院部会议记录本6. 科务会记录本7. 科务公开记录本8. 医生排班本9.其他相关资料临床科室资料卷宗目录五、医疗质量与安全管理卷宗目录1、科室质量与安全管理考核细则、考核目标、考核办法、质量指标2、质量与安全管理考核小组名单、分工及职责3、科室质量与安全考核月计划、月总结4、每月对质量与安全考核分析、评价、整改、落实记录临床科室资料卷宗目录六、病历质量管理卷宗目录1.《医疗机构病历管理规定（2013版）》2. 卫生部《病历书写基本规范（2010版）》3.《四川省住院病历质量评分标准（2012版）》4、医院对病历管理的相关文件5、病案首页填写的相关要求6. 科室运行病历质量监控措施7. 科室病历质量监控小组名单、职责8. 运行病历质量监控分析、评价、整改、落实记录9. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录七、技术水平科研卷宗目录1. 科室专业技术水平一览表（统一制表） 3. 科研成果登记表及证书复印件（统一制表）4. 专业技术水平简介5. 发表论文期刊登记及复印件（统一制表）6. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录八、授权管理卷宗目录1、抗菌药物分级权限管理2、麻醉药品、精神药品处方权管理3、医疗技术准入管理临床科室资料卷宗目录九、临床路径管理卷宗目录1、医院对临床路径管理的相关文件2、院科两级临床路径管理组织3、已开展临床路径表单（文本）4、完成临床路径数据统计5、每月对开展临床路径管理效果分析评价（平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症、合并症、住院费用、病人满意度）临床科室资料卷宗目录十、抗菌药物临床应用管理卷宗目录1、医院对抗菌药物管理相关文件1、抗菌药物管理制度2、抗菌药物控制指标3、围手术期抗菌药物管理4、科室每月考核(统一制表）、评价、分析、整改、落实、奖惩记录临床科室资料卷宗目录十一、临床用血管理卷宗目录1、临床用血管理制度2、临床用血安全培训记录3、临床用血安全考核(统一制表）、评价、分析、整改、落实奖惩记录临床科室资料卷宗目录十一、患者安全目标管理卷宗目录1、医患沟通管理2、临床危急值管理考核、分析、评价、整改、落实记录3、医疗安全（不良）事件管理（分析、评价、原始记录存档）4、患者参与医疗安全管理临床科室资料卷宗目录十二、手术安全管理卷宗目录1、手术分级管理文件、制度、流程2、手术审批管理文件、制度、流程3、手术风险评估管理文件、制度、流程4、手术标识管理文件、制度、流程、5、术前讨论制度，讨论原始记录6、非计划再次手术管理相关文件、制度、流程7、手术并发症管理文件、制度、流程8、手术安全管理考核、评价、分析、整改、落实记录临床科室资料卷宗目录十三、继教管理卷宗目录1. 每年科室“三基三严”培训计划、措施及考试考核记录2. 每年科室业务学习安排表（列表）3. 业务学习记录本4. 医护人员外出进修、培训、学术活动登记5、培训达标率、合格率6. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录十四、教学管理卷宗目录1. 实习教学大纲2. 带教老师花名册3. 实习生轮转表4. 教学工作记录本5. 进修实习生考试、考核、成绩表6. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录十五、创建活动资料1.卫生部《二级综合医院评审标准（2012版））实施细则》2. 任务分解书3. 创建工作记录本4. 科室创建计划（安排）5. 科室创建小组名单6. 自查资料7. 其他创建资料临床科室资料卷宗目录十六、单病种质量管理卷宗目录1、医院对单病种质量管理的相关文件2、单病种质量管理制度3、单病种管理监测要求4、单病种质量监测的原始记录5、完成单病种数据统计6、每月对开展单病种质量控制效果分析评价（平均住院日、住院费用、病人满意度）临床科室资料卷宗目录十七、住院时间超过30天管理卷宗目录1、住院时间超过30天病人管理文件2、原始上报表3、科室讨论、原因分析、改进措施临床科室资料卷宗目录十八、处方医嘱质控管理卷宗目录1、医院对处方医嘱管理文件2、处方医嘱管理制度3、处方医嘱考核标准4、处方医嘱考核、分析、整改、落实记录。

临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

等级评审临床科室(kēshì)应准备的卷宗（20）文件(wénjiàn)盒1：依法执业1、医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2、医疗法规(fǎguī)医院管理制度汇编---- 医务科下发3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致(yīzhì)） {医护人员毕业证书、执业证书、职称(zhíchēng)证书复印文件夹}----各科室4、科室月排表存档：科室2014年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} ----各科室文件盒2：医疗质量持续改进管理1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编） ----医务科下发2、专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室3、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于(guānyú)加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（3）质控记录本：含科室(kēshì)病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2016、2017年每月（季度(jìdù)）质量检查反馈给科室(kēshì)的检查结果（5）科室(kēshì)质控本文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的）{医务科准备}2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室3、科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4、科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室文件盒4：医疗安全管理1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}3、差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}4、职业安全制度及记录文件盒5：医院感染管理1、医院感染管理规范2、院感科关于医院感染管理(guǎnlǐ)资料3、科室医务人员职业(zhíyè)暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗(yīliáo)技术准入管理1、科室一类(yīlèi)技术目录；2、医院新技术(jìshù)、新项目管理资料3、科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4、科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

临床科室资料卷宗目录归档内容指导细则一、一般资料类（1-7卷）：所有科室立卷相同。

（一）、【政策、法规、文件卷】：凡各科室收到的纸质文件、规定、资料均应归在此卷，网上文件只在卷目录中注明见网上、文件名及年月日，并按顺序编排。

（各职能部门核准分别下发了哪些文件）。

1、各种应该或发到过科室的法律法规、规定。

2、发到科室的上级部门及医院党政文件。

3、与医院等级达标相关的文件、方案、资料等。

4、以上相关材料的培训或学习记录，执行情况检查、考评、奖励记录（半年一次）（总说明：①、至少3年资料，以下同；②、凡未提到准备资料频度如周、月、年者，原则上为每年度一次，以下同；③、日常类资料的含义是每月一次或按质控要求准备，以下同；④、资料形式：可用一览表、单页材料、单份材料、资料本、结构图、流程图、手册等。

）（二）、【制度、职责卷】1、医院各种制度、科室制定制度，尤其是与本科室相关的；（各职能部门核准下发了哪些制度、职责。

）2、各级各类人员职责，尤其是与本科室相关的；3、相关委员会或领导小组职责；4、分类按卷内目录编序，科室自定制度尽量例全；5、上述内容学习、知晓度及考试考核或评比、奖励记录。

（三）、【思想、医德、文化卷】1、有关医院文化资料：医院精神、使命、理念、院训、院徽；医院开展的各种文体活动、联谊会、知识竞赛、文体比赛等文化事记。

2、科室文化资料：如科室大事记、科室发展史（建院之初有无本科室，该科由XX科而来，年月，开始状况，人员增长，结构改变，专业发展、楼层变更等等）、科室文体活动、职工生日一览表及人性化关怀活动等。

3、廉洁行医：行风建设活动记录，反商业贿赂专项治理行动反映，党纪、行政处分、相关奖励等资料。

定期医德考评记录、医德查房反映、好人好事、思想交流等。

4、《科室政治学习记录本》、《医德医风考评登记本》、《好人好事登记本》（自2009年起见《科主任工作手册》）（四）、【科室组织结构卷、房屋结构卷】（历年动态）1、科室人员构成表、人员结构图及动态变化：如科室人员变动、轮转、职务职称变化等要有更新表格、图。

《临床科室资料准备目录》科室综合卷（一）1.科室简介2.科主任及护士长简介3.科室组织机构图4.科室床位编制5.科室专业组设置图6.科室人员学历结构图7.科室职称结构图8.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、毕业学校和时间、学历、职称、资格证编号、执业证编号、上岗证等）9.科室工作计划、总结（2009、2010、2011年），注：不能有“创收指标”的内容）10.科室3-5年业务发展规划11.科室三甲技术项目一览表（2009年、2010年、2011年）12.科室新技术、新项目一览表（2009年、2010年、2011年）13.科室科研、论文、著作一览表（2009年、2010年、2011年）14.科室设备清单（一览表）15.科务会记录本（传达各级会议精神、布置工作等）科室综合卷（二）1.医院的制度、常规、流程、职责、预案（由医院下发）2.科室的制度、常规、流程、职责、预案（科室制定）3.原始资料：医生执业资格、注册证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册编号顺序）科室综合卷（三）文件夹一：设备卷1.医院设备管理委员会文件2.科室设备管理人员名单3.科室设备台账4.科室制定万元以下所有设备的使用操作规程5.科室仪器使用记录本（每月汇总统计上交设备部）6.科室仪器维修记录本7.临床科室提供万元以上设备的使用操作规程（由设备部制作设备管理卡片和统一规范的操作规程卡片）文件夹二：绩效分配卷1.医院绩效分配方案（医院统一下发）2.科室绩效二次分配方案（经管小组人员名单、质量考核标准）3.科室分配情况记录（2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配记录）1.医院医疗质量管理委员会文件（医疗、护理、院感、设备、病案、输血、药事、伦理、放射、生物安全、传染病管理）2.科室质量管理组织结构图3.科室质量管理小组成员名单及分工4.医院质量管理职责、制度5.医院质量管理标准6.科室相关医疗质量指标完成情况7.科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年）8.科室质量管理奖惩记录9.医院质量查房反馈及整改记录10.医院质控简报11.科室质量管理小组运行记录本科室质量管理原始检查记录：1.病历质控记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷2.输血病历抽查记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷3.处方抽查记录（附科室自查记录及质控部处方点评反馈单）专卷4.围手术期管理记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷5.合理用药管理记录（医院抗菌药物管理规定、科室药品/医疗比例反馈单、科室合理使用抗菌药物检查、分析、整改）专卷6.科室单病种质控（质控标准及统计情况）专卷7.“四合理”原始检查记录（每月准备2—3份病历及收费清单备查，要求在合理收费、合理检查、合理用药、合理治疗方面无暇疵，病历记录与收费清单相符）8.科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）技术水平文件夹一：1、卫生部《医疗技术临床应用管理办法》2、医院新技术准入管理规定3、新技术、新项目准入批准文件（卫生部、四川省、本院）4、科室新技术准入、立项、论证、审批资料（包括医院伦理委员会审批资料）5、本科室被批准开展新技术运行资料（2009.2010.2011年）文件夹二：1.四川省三级甲等医院临床科室技术标准（按本专业准备）2.科室技术项目的达标情况一览表（基本完成——技术项目病例≤30例，未完成——技术项目病例≤5例，对照标准检查缺哪些技术项目？未完成的原因）3.按技术项目准备好相关病历资料（疾病名称、住院号）文件夹三：1.医院手术分级管理制度2.医院手术与技术操作分级管理规定3.医院手术分类目录4.科室医师手术与技术操作分级授权名单三基培训1.医院三基三严培训考核制度2.医院业务培训计划3.科室三基三严培训考核计划4.科室业务学习计划5.医院各种培训和讲座记录6.科室业务学习记录（每月至少一次）7.科室三基理论考试成绩登记8.科室历年（2009-2011年）三基三严考核情况（如有理论考试请附试卷）医疗安全管理卷1.医疗法律法规2.医院“十大安全目标”3.医疗安全管理警示制度4.医院不良事件报告制度5.紧急情况及重大医疗事件报告制度6.医院不良事件防范措施7.医院医疗安全管理规定8.重点部门安全生产管理规定（药剂、供应室、检验、放免、高压氧仓、病房、探视、陪护等）9.医院防范、处理医疗事故应急预案10.医院公共卫生事件应急处理预案11.医院安全教育培训记录（科室和个人记录）12.科室不良事件上报记录13.不良事件自查报告及整改记录14.科室医师值班排班记录15.科室护士排班表16.医用氧舱、放射物质、压力容器操作人员上岗证复印件，使用记录、安全检查记录和维护记录。

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---等级办2)医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发3)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印文件夹}----各科室4)科室月排表存档：科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} ----各科室文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 ----医务科下发2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（可通过网上下载相关资料）（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的“抗菌药物临床合理应用”手册（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2010年及2011年质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规{医务科准备}2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}4)职业安全制度及记录文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)云南省交通中心医院新技术、新项目管理资料3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

三级医院临床各科室准备资料目录第一篇：三级医院临床各科室准备资料目录临床各科室准备资料目录5 一.科室管理——1 1.卫生法律法规。

2.临床诊疗指南3.临床技术操作规范4.工作制度（见《医院管理资料汇编》）一.科室管理——2（一）科室简介（二）院、科两级目标责任书及考核结果。

（三）科室管理资料： 1.科室年度工作计划、总结。

2.科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。

3.医务人员档案（资格证、执业证复印件）。

4.科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、设备等情况记录。

5.科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活动登记表。

6.科主任、护士长管理记录本。

7.查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。

8.科室获得的荣誉和奖励。

9.科室排班本{ 提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。

（四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。

二．医疗质量管理与持续改进（一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。

1.医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。

2.三级医院评审标准。

3.2010 年医疗质量万里行实施方案。

4.麻醉药品、精神药品目录。

5.医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。

6.医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件”、医院下发的“ 抗菌药物临床合理应用” 手册。

（二）科室质量管理: 1.科室质量管理组织、人员组成、职责、分工 2.工作计划、目标、实施方案与工作总结3.本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。

（三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。