人身安全保护令申请书

申请人：×××，性别：×，民族：×，××××年××月××日出生，住××省××市××区××路××号，联系电话：×××××××××，公民身份号码：××××××××××××××××××。

被申请人：×××，性别：×，民族：×，××××年××月××日出生，住××省××市××区××路××号，联系电话：×××××××××，公民身份号码：××××××××××××××××××。

申请人因被申请人×××对申请人实施家庭暴力，特向贵法院申请人身安全保护令。

一、申请事项1. 禁止被申请人×××对申请人实施家庭暴力；2. 禁止被申请人×××骚扰、跟踪申请人；3. 禁止被申请人×××接近申请人及其亲属；4. 要求被申请人×××搬离申请人住所，确保申请人的人身安全。

请求人身安全保护令的申请书[申请书]尊敬的法官：我是XXX（请求人的姓名），来自（请求人的住址）。

本人在此向贵庭申请人身安全保护令，并在此提交申请书及相关证据，诚恳希望法庭能够考虑并予以核准。

一、案情概述我与（被申请人姓名）是（家庭成员/夫妻关系/亲属关系等），在过去的一段时间里，我遭受到了他/她的严重侵害，在家庭、社交圈、工作场所等多个方面都受到了威胁和恐吓。

以下是一些我所经历的不安全行为：1.（描述具体的侵害事实，如言语恐吓、家庭暴力等）2.（进一步描述其他侵害事实）这些行为对我造成了巨大的心理和身体伤害，严重破坏了我的生活质量和社交关系。

为了保护我自己的人身安全，我不得不向贵庭寻求帮助并请求申请人身安全保护令。

二、申请人身安全保护令的理由1.《反家庭暴力法》第X条规定：滥用家庭暴力的行为应当受到法律制裁。

2.经历过的暴力行为已严重危害到了我的人身安全和心理健康，我亟需法律保护。

3.（提供其他适用法律条款或相关法律依据，证明自己有权申请保护令）三、请求法庭采取措施鉴于上述事实，我在此恳请法庭采取以下措施，以确保我个人的人身安全：1.禁止被申请人接近或接触我，包括但不限于在家庭住址、工作场所、社交活动等地方。

2.禁止被申请人对我进行任何形式的联系，包括但不限于电话、邮件、短信等。

3.（根据个人情况提出其他合理合法的保护要求）我深信，采取上述措施将有效保障我的人身安全，并有助于恢复我受到侵害前的正常生活。

我希望法庭能够理解我的困境，并支持我的申请。

四、申请支持证据为了证明我所述事实的真实性，请查阅以下提供的证据：1.（陈述具体证据，如警方报案记录、医院证明、证人证言等）2.（提供其他证据材料，如照片、视频等）以上材料均为我提供的真实证据，证明了我所受到的威胁和侵害。

请法庭审慎查阅，以便作出正确的裁决。

附件：证据清单附言：希望法庭能尽快受理并审理此案，若有需要，本人随时配合调查工作。

特此申请。

（请求人姓名）（日期）。

人身保护令申请书范文
内容来历：
（一）申请发回
（二）陈情部位
尊敬的法官：
我是XXX，住地XXXX，性别XXX，出生日期XXXX。

与我有关，有一位女性XXX 于XXXX年向本庭提出司法诉讼，向我发起起诉，索取价值XXXXXX的财产损失赔偿精神抚慰金及涉及的律师费。

在此案件中，此女性的行为不断威胁我的人身安全，有不断的恐吓行为，曾事先抢夺我的手机，阻挠我联系法律经济、朋友及所有需要联系的人，甚至擅自打开我家门，将我家中的物品损坏。

目前，我深受其威胁，担心有更强烈的威胁，并且害怕被损失财产及精神抚慰金所限制，足以影响我的日常生活。

经我审议，我希望向本庭发出有关我身保护令的申请，申请求保护本人的人身安全，以及要求对此女性的上述行为做出明确的制止，并要求此女性赔偿损失。

特此请求，
敬礼，
（在此处签名）XXX。

申请人身保护令申请书模板尊敬的XX人民法院：我是XX，男/女，出生日期为XXXX年XX月XX日，族裔为XX，职业为XX，住址为XX。

联系方式为XX。

我在此向贵法院申请人身保护令，以保护我和我的亲属的人身安全。

我被申请人XX（写明被申请人的姓名和住址）多次对我实施家庭暴力，包括身体伤害、精神侵害等多种行为，如殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等。

这些暴力行为给我和我的亲属带来了极大的伤害和痛苦。

具体来说，我被申请人在过去的几个月里多次殴打我，导致我身体受伤。

他还限制我的人身自由，不让我出门，不让我与亲属和朋友联系。

他还经常性地对我进行谩骂和恐吓，使我生活在极度的恐惧和压力之中。

为了保护我和我的亲属的人身安全，我请求贵法院依法签发人身保护令。

具体请求如下：1. 禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

我之所以提出以上请求，是基于以下事实和理由：首先，我被申请人的家庭暴力行为已经严重威胁到我的人身安全。

他的暴力行为不仅给我造成了身体上的伤害，更重要的是给我带来了心理上的创伤。

我每天都生活在恐惧之中，担心他再次对我进行暴力行为。

我无法再忍受这样的生活，所以我请求贵法院发出人身保护令，保护我和我的亲属的人身安全。

其次，我被申请人的行为已经严重影响了我的正常生活。

他经常性地到我的单位吵闹，影响了我的工作。

他还到我的住处纠缠，严重到影响到我和我的父母的正常生活。

他的行为已经让我无法正常生活和工作，所以我请求贵法院发出人身保护令，禁止他被申请人跟踪和骚扰我和我的亲属。

最后，我提供了相关的证据来支持我的申请，包括伤情照片、报警证明、证人证言等。

这些证据可以证明我被申请人对我实施家庭暴力的行为，以及他对我进行骚扰和跟踪的行为。

基于以上事实和理由，我请求贵法院依法签发人身保护令，禁止被申请人对我及我的亲属实施任何家庭暴力行为，保护我和我的亲属的人身安全。

人身保护令申请书范文精选5篇以下是为您生成的一篇关于“人身保护令申请书范文精选 5 篇”的作文，希望能满足您的需求：---#人身保护令，这四个字在咱平常老百姓的生活里，可能听起来有点陌生，甚至有点神秘。

但您别说，有时候它还真能成为那些身处困境之人的救命稻草。

今儿个，我就来给您唠唠这人身保护令申请书的事儿。

咱先来说说啥是人身保护令。

简单来讲，就是法律给那些可能受到家庭暴力或者其他威胁的人提供的一种保护措施。

就好比您在黑夜里走路，突然有个大手电筒照亮了前路，让您心里踏实不少。

下面咱来瞅瞅这精选的 5 篇人身保护令申请书范文。

第一篇，申请人是一位叫王女士的。

她在申请书中详细描述了自己所遭受的痛苦。

她说呀，她老公那脾气，就跟炮仗似的，一点就着。

有一回，就因为她下班晚回家了一会儿，没来得及做饭，她老公二话不说，抬手就是一巴掌，打得她眼冒金星。

这还不算完，后来但凡有点不顺心的事儿，她老公不是骂就是打。

王女士在申请书中写道：“我每天都生活在恐惧之中，不知道什么时候又会招来一顿打骂。

”您听听，这得多让人心疼啊！再看第二篇，申请人是个姓李的小姑娘。

她年纪轻轻的，本该享受美好的青春时光，却被男朋友的控制欲折磨得不成样子。

男朋友不让她跟别的男生说话，不让她穿自己喜欢的衣服，甚至还限制她出门的时间。

有一次，小姑娘就因为跟闺蜜出去逛了会儿街，回来晚了，男朋友居然把她关在门外一晚上。

她在申请书中哭诉：“我感觉自己就像个囚犯，没有一点自由。

”第三篇的申请人是一位张大妈。

张大妈的儿子不务正业，整天游手好闲，还伸手跟她要钱。

要是不给，就对她又推又搡。

张大妈身体本来就不好，哪经得起这样的折腾。

她说：“我一把年纪了，还得受这气，真的是没法活了。

”第四篇，是一位刘先生。

他的遭遇也挺惨。

他的邻居是个蛮横无理的人，经常因为一点小事就对他破口大骂，甚至还威胁要砸他家的东西。

刘先生说：“我每天回家都提心吊胆的，生怕又惹着那家伙。

”最后一篇，申请人是赵女士。

人身保护令申请书样书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身爱护令申请书申请人：***，女，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********，暂住申请人父母家。

被申请人：***，男，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********。

无锡市******负责人。

电话：***********。

申请事项：******恳求人民法院依法签发人身爱护令1.禁止被申请人殴打、威逼申请人及申请人的亲属；2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

事实与理由：******申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。

起诉前，被申请人多次殴打申请人。

后，申请人和被申请人开头分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。

且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严峻到影响到申请人及父母的正常生活。

上次开庭后，被申请人依旧五行我素，对于法院的警告不予理睬，连续发短信威逼及恐吓申请人。

(其他理由可以排列*****)申请人故依法向人民法院申请上述人身爱护令。

请依法审查批准！此致*******人民法院申请人：******XX年XX月XX日人身保护令申请书样书第二篇标题：人身保护令申请书摘要：本申请书是根据《中华人民共和国婚姻法》及相关法律法规制定的，用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本。

本文内容简洁明了，包括申请人的基本信息、申请事由、申请人身保护令的理由及请求等。

人身保护令申请书申请人：姓名：性别：出生日期：住所地：联系电话：被申请人：姓名：性别：关系：住所地：联系电话：申请事由：请简要描述需要申请人身保护令的事由。

申请人身保护令的理由及请求：请简要说明申请人认为需要申请人身保护令的理由，并清晰明确地阐述您的请求。

其他补充说明（如有）：请在此填写其他相关的补充说明。

特此申请。

申请人签名：日期：（请在此处手写签名）摘要：本申请书是用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本，基于相关法律法规制定。

人身保护令申请书模板：申请人：XXX，男/女，汉族/少数民族，出生日期：XXXX年XX月XX日，住址：XXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXXXX。

被申请人：XXX，男/女，汉族/少数民族，出生日期：XXXX年XX月XX日，住址：XXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXXXX。

申请请求：根据《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规，我特此向贵法院申请人身保护令，请求贵法院依法采取措施，保障我的人身安全，具体申请请求如下：一、禁止被申请人对我及我的亲属（包括父母、兄弟姐妹、子女等）实施家庭暴力，包括殴打、捆绑、残害、威胁等行为。

二、禁止被申请人接触我及其相关近亲属，包括不得跟踪、监视、接近我及我的亲属。

三、禁止被申请人骚扰、辱骂、恐吓我及我的亲属，以及通过电话、短信、网络等方式对我进行骚扰。

四、责令被申请人立即迁出我居住的住所，确保我能够安全居住。

五、（备注：其他法院可操作的合法申请）。

事实与理由：我被申请人与XXXX年XX月XX日登记结婚，婚后被申请人经常对我实施家庭暴力，导致我身体和精神上受到了严重的伤害。

具体事实如下：1. XXXX年XX月XX日，被申请人因为我不同意其某些要求，对我进行了殴打，致使我身体多处受伤，当时被送往医院救治，经鉴定为轻伤。

2. XXXX年XX月XX日，被申请人再次对我实施暴力，威胁要伤害我和我的亲属，我无奈之下报警，派出所民警出警并进行调查。

3. （备注：如有其他家庭暴力情况，可在此补充说明）。

综上，被申请人的行为严重侵犯了我的人身权利和安全，给我及我的亲属带来了极大的恐惧和伤害。

我依据《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规，特向贵法院申请上述人身保护令，请求贵院依法批准，并采取措施保障我的人身安全。

区人民法院（备注：可以向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请）申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

人身安全保护令申请书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身平安爱护令申请书申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

恳求事项1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威逼申请人；3、禁止被申请人进入和接近申请人住宅。

事实与理由申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（××××）京××民初××号。

申请人与被申请人于×年×月×日在南京市XX区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人常常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

×年×月×日，双方因生活琐事产生争吵，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规章”。

×年×月×日，被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。

人身安全保护申请书第一篇：人身安全保护申请书人身安全保护申请书申请人：女，汉族，1963年.月.日生，住址源汇区大镇村276号，1572932....。

被申请人:，男，汉族，195.年.月.日生，住召陵区英村，1503955....。

申请事项：1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；2、事实与理由：因被。

为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，申请人现依法提出人身安全保护申请。

请依法裁定人身安全保护令。

此致人民法院申请人:二0一三年五月二十日第二篇：人身安全保护令申请书人身安全保护申请书申请人：XX，女，汉族，1967年12月09日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXX，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系电话：XXXXXXXX。

被申请人：XX，男，汉族，1967年01月19日出生，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系方式XXXXX申请事项：1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人。

事实与理由：申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。

起诉前，被申请人多次殴打申请人。

因此，申请人和被申请人开始分居，为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，故依法向人民法院申请人身保护令。

请依法裁定人身安全保护令。

此致 XXX人民法院申请人：申请时间：第三篇：人身安全保护令申请书人身安全保护令申请书申请人：【姓名】，女，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

被申请人：【姓名】，男，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

申请事项：签发人身保护令：1.禁止被申请人实施家庭暴力；2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（说明：相关近亲属，要写明父母等身份关系类型及其姓名）3.责令被申请人迁出申请人住所。

（说明：住所地址要具体）事实与理由：【】（说明：这部分对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比如【】年【】月【】日结婚及当前的关系状态描述）。

孩子人身保护令范文# 人身保护令申请书。

尊敬的[法院名称]：您好！我是[孩子姓名]的[申请人与孩子的关系，如父亲/母亲]，我叫[申请人姓名]。

今天我怀着十分焦急和担忧的心情向您申请一份人身保护令，因为我的孩子现在正面临着可能的人身伤害危险，就像小绵羊随时可能被大灰狼欺负一样，我得赶紧给孩子竖起一道保护的屏障。

一、申请人与孩子的基本情况。

我呢，住在[详细居住地址]，联系电话是[电话号码]。

我的孩子[孩子姓名]，是个[孩子性别]孩/男孩，[孩子出生日期]出生的，现在在[孩子就读学校名称]上学。

我的孩子就像一颗刚刚发芽的小幼苗，特别需要呵护。

二、被申请人的基本情况。

那个让我们感到害怕的人就是[被申请人姓名]，他/她是[被申请人与孩子的关系，如孩子的继父/邻居等]。

他/她住在[被申请人居住地址]。

这个人啊，就像一颗不定时炸弹，总是做出一些让我们胆战心惊的事情。

三、申请保护令的事实与理由。

# （一）暴力威胁行为。

[被申请人姓名]最近老是对我的孩子做出很可怕的事情。

就说前几天吧，就像一场噩梦一样。

孩子放学回家稍微晚了一点，[被申请人姓名]就开始大声吼叫，那声音大得像打雷一样，把孩子吓得浑身发抖，就像小老鼠见了大猫。

他/她还挥舞着拳头，对着孩子喊：“你再这样，看我怎么收拾你！”这哪是正常的教育啊，简直就是赤裸裸的威胁。

我的孩子晚上睡觉都做噩梦，哭着喊着说害怕。

这就好比把孩子放在了一个黑暗的、充满怪兽的森林里，孩子多无助啊。

# （二）过往的伤害行为。

这还不是第一次呢。

之前有一回，孩子不小心把[被申请人姓名]的东西碰掉了，[被申请人姓名]就像疯了一样，抬手就给了孩子一巴掌。

孩子的小脸当时就红了一大片，就像熟透的苹果被人狠狠地砸了一下。

那哭声啊，撕心裂肺的，我听着心都碎了。

从那以后，孩子看到[被申请人姓名]就躲得远远的，就像看到了恶魔一样。

我觉得我的孩子就像一个脆弱的小天使，在这样的环境下，随时都可能受到更大的伤害。