第三章呼吸系统㈠气管、支气管异物【临床与病理】气管、支气管异物多见于儿童，多发生在左侧支气管。
病理改变有气道机械性阻塞及由阻塞引起的阻塞性肺气肿、肺炎及肺不张【X 线表现】(1)透X成异物难可发现，不透X线异物如金属制品，义齿等在胸片上可显示，正侧位可定位。
(2)阻塞性肺气肿：是早期48 小时以内表现，因活瓣作用，呼气时患侧肺透亮度增加，纵隔向对侧位，吸气时恢复正常。
(3)阻塞性肺炎和肺不张：48小时后，气体吸收，分泌物排不出时，X线表现大片状实变, 肺不张时，肺体积缩小【CT表现】CT检查可发现X线平片不能显示的密度较低异物。
(二)支气管扩张【病因】：多种原因所致的支气管内腔的异常增宽。
多数为获得性，少数为先天性。
【病理形态】：①柱状扩张，②静脉曲张型扩张，③囊性扩张，④混合性扩张X 线表现】⑴ X 线平片：常无明显表现，仅见肺纹理增粗，形成所谓“轨道征”。
囊状支气管扩张可见囊状阴影，合并感染时可见液平。
⑵支气管造影：所见同病理形态【CT表现】⑴检查技术：在常规CT扫描的基础上一定要行HRCT(2-3m层/厚)。
⑵CT征象：①不该看到支气管腔的区域看到扩张支气管；②“印戒征”；③囊状阴影；④ 扩张支气管周围肺纹理增粗；⑤湿性支扩提示感染可能。
㈢肺部炎症1. 大叶性肺炎【病理】(1)充血期：肺泡间质毛细血管充血，少量浆液性渗出；(2)红色肝变期：肺泡内充满粘稠富含红细胞的渗出液；(3)灰色肝变期：肺泡内红细胞减少代之以大量白细胞渗出物；(4)消散期：肺泡内渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。
【X 线表现】(1)充血期：可无阳性发现，或只表现纹理增多，透明度略低(2)实变期：① 均匀高密度影；② 体积无明显缩小；③空气支气管征(3)消散期：①密度逐渐变淡；②不均匀、大小不等、分布不规则的斑片状阴影；③ 少数病人演化为机化性肺炎。
【CT表现(包括HRCT)】①充血期：表现为磨玻璃影，边缘模糊；②实变期：大片呈肺叶或肺段的实变影；③空气支气管造影征。
2. 支气管肺炎(又称小叶性肺炎)多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者，或为手术后并发症。
【病理】多由支气管炎及细支气管炎发展而来，病理变化为小支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润以及肺小叶渗出和实变的混合病变。
【X 线表现】①多在两肺中、下野的内、中带的肺纹理增多、增粗和模糊；②小叶渗出实变，形成1—2cm的小斑片状阴影；③可融合成不规则形态之大片状阴影边缘模糊；④可见局限性肺气肿，提示代偿或阻塞所致。
【CT表现】①两肺中下野支气管血管束增粗；②可见1-2cm结节状、小片状阴影，边缘模糊；③小叶性肺气肿（阻塞或代偿）。
3. 间质性肺炎【病因病理】：可由细菌、病毒和支原体等感染所致。
病变主要累及小支气管壁及肺间质，引起炎性细胞浸润。
【X 线表现】①分布：常同时累及两肺，以肺门区及中下野显着；②纹理：增粗、模糊，可交织成网状常伴有小点状影；③密度：肺门密度增高，轮廓模糊，结构不清；④气肿：婴幼儿者由于细支气管部分阻塞可表现弥漫性肺气肿。
【CT表现】①两侧支气管血管束增粗；②伴有磨玻璃样阴影，提示支气管周围间质内及肺泡内炎性渗出；③严重者可见小叶实质，表现为斑片状阴影；④肺门及纵隔淋巴结可有增大。
㈣肺脓肿病因病理】(1)感染途径：①吸入性；②血源性；③附近器官感染直接蔓延。
均由化脓性细菌所致。
(2)病理：为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。
【X 线表现】①急性化脓性肺炎阶段：大片致密影，边缘模糊，密度均匀；②空洞形成阶段：化脓性肺炎中心组织发生坏死液化后，出现空洞，壁厚，内壁常较光滑或略不规整，绝大多数有液平；③慢性肺脓肿：厚壁空洞，外壁边缘清晰，可有液平；④血源性肺脓肿：两中下肺外带多发性类圆形致密影，多有小空洞形成，金葡菌血源性肺脓肿可见薄壁空洞，有液平；⑤膈下脓肿或肝脓肿：同侧膈肌升高运动受限，隔上肺内大片致密影，空洞形成，有液平，胸膜增厚。
【CT表现】(1)早期(化脓肺炎期)：大片致密阴影，边缘模糊；(2)脓肿形成期：大片阴影可见低密度，可大、可小、可有液平，内壁常光滑或略不整，外壁渗出明显。
(3)少量胸腔积液：脓肿破入胸腔可致局限性脓胸或脓气胸(4)血源性肺脓肿：多发性结节、空洞影，结节边缘渗出明显㈤肺结核【病理】是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。
1.原发性肺结核(I)，又称初染性肺结核，多见于儿童和年青人。
【X线表现】①原发病灶：多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病灶，呈浸润性高密度，边缘模糊。
②原发综合征：包括原发病灶、引流淋巴管及相应的淋巴结炎。
X线表现为肺内云絮状阴影，由此向肺门延伸的条索状阴影以及肺门或纵隔肿块阴影。
③胸内淋巴结结核△纵隔淋巴结结核：表现为纵隔肿块阴影，多单发，以右侧为多见。
△肺门淋巴结结核：表现为肺门肿块，多单发，根据有无炎性渗出又分为肿瘤型和炎症型两型。
【CT表现】①肺门、纵隔及隆突下淋巴结肿大，多在2cm以下，隆突下淋巴结增大X线片不易显示，增强CT呈均匀或环形强化。
②肺内腺泡结节、小叶性或小融合性高密度影，边缘较模糊。
③大片状阴影、中心密度相对较低，少数可有空洞及肺叶或肺段不张④肺内病灶与肺门或纵隔肿大淋巴结之间有条索状阴影相连，形成原发综合征。
2.血行播散型肺结核(n)结核杆菌侵入血液循环后引起血行播散型肺结核，根据结核杆菌进入血液的数量、次数以及机体的反应可分为急性血行播散型肺结核和亚急性及慢性血行播散型肺结核。
⑴急性血行播散型肺结核，又称急性粟粒型肺结核【X线表现】△早期透视下难以发现，胸片上仅见两肺弥漫性肺纹理呈细网状增粗。
△进一步发展可见两肺分布均匀，密度均匀及大小均匀(1.5-2mm) 的粟粒状阴影，正常肺纹理常不能显示。
△少数情况下病变可发生病灶融合成小片或大片阴影，并可形成空洞。
【CT(HRCT表现】△早于胸片作出诊断△HRC■示结节大小基本一致，多数为1-3mm少数结节可达5mm△HRC■示结节密度均匀、边界清楚、分布均匀，与支气管走行无关(2) 亚急性及慢性血行播散型肺结核X线和CT表现：“三不均匀”即大小不均匀、密度不均匀及分布不均匀。
3.继发性肺结核(川型)【X线表现】①多在锁骨上下区或下叶背段；②密度较高而边缘模糊或清楚的致密影；③陈旧性病灶周围新出现的渗出性病灶，表现为小片云絮状阴影；④也可呈肺段或肺叶分布的渗出性病变，即干酪性肺炎，虫蚀样空洞；⑤结核球；⑥多种密度阴影的同时存在及支气管播散。
【CT表现】①出现于上叶尖后段或下叶背段，单发或多发的小叶性实变或腺泡结节状阴影，病变融合可呈肺段或肺叶实变；②干酪样肺炎，较少见，呈大叶性实变，其中可见小空洞。
下野可见经支气管播散的小叶性病灶；③上叶后段、尖后段或下叶背段空洞，内壁光滑；④结核球，多数直径2-4cm, HRC■可发现其中细微结构，可呈环形强化；⑤病灶周围可见卫星灶存在。
☆慢性纤维空洞型肺结核①肺叶体积缩小，胸廓陷塌，密度增高;②可见厚壁空洞，其周围有广泛的纤维索条状阴影及新旧不一的结节状和斑片状病灶;③同侧或对侧肺中下野常可见结节状及斑片状支气管播散灶；④继发表现：中下肺野的血管分支牵拉向上似垂柳状，纵隔向患侧移位，代偿性肺气肿，肺大泡、肺动脉高压，肺源性心脏病以及胸膜增厚、粘连。
CT表现所见同X线表现4.结核性胸膜炎（IV）【X线表现】①可见液量为300ml，表现为肋膈角变钝；②较多量游离积液胸部呈高密度影，其上缘呈外高内低的反抛物线状，纵隔向健侧移位；③包裹性积液。
【CT表现】①CT显示胸腔积液比X线检查敏感,可见液量为100ml;②仰卧位示位于后下胸腔的弧形、凹面向前的密度均匀的阴影，CT值-10-15HU左右;③肺萎陷：胸腔积液较多时临近肺组织被压缩萎陷；④包裹性积液：多发生在下胸部，为扁丘状或半球形，与胸壁之间呈钝角，周围胸膜增厚可见钙化。
㈥肺真菌病曲菌球：随体位改变且无强化，可形成空气半月征。
结节或肿块状实变影，周边可出现晕轮征小叶实变或融合影可伴空洞形成及肺门淋巴结肿大㈦肺部肿瘤肺肿瘤分原发性与转移性两类。
原发性肿瘤又分良性及恶性。
良性肿瘤少见，原发性恶性肿瘤中98%为支气管肺癌(primary bron choge nic carci no ma) ，少数为肺肉瘤、癌肉瘤及低度恶性的腺瘤。
(1)病理类型来自支气管表面上皮的癌①鳞状细胞癌②腺癌(包括肺泡细胞癌)③鳞腺癌④大细胞癌来自神经内分泌细胞的癌：类癌、不典型类癌、小细胞癌(2)生长方式中央型肺癌的生长方式:管内型：癌瘤向管腔内生；管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长管腔内外型：癌瘤向腔内外生长周围型肺癌生长方式：肺段型：肺段以下较小支气管肺癌，形成肺内肿块。
细支气管或肺泡上皮型：癌瘤首先呈堆积性生长，形成肺结节或肿块，晚期可经支气管及淋巴管播散，形成弥漫性炎症样斑片或粟粒状癌灶。
1.中央型肺癌影像学表现⑴X线表现直接征象：④肺门肿块影伴肺不张形成反“ S'征⑤支气管腔内息肉样充盈缺损⑥支气管壁影呈不规则增厚⑦支气管腔呈鼠尾状狭窄⑧支气管腔呈截断现象间接征象:①阻塞性肺气肿②阻塞性肺炎③阻塞性肺不张(2)CT表现比普通X线敏感，上述所有征象均能清楚显示。
(3)MRI表现①多方位显示②主要用于中央型肺癌的诊断、分期及预后：如阻塞性肺炎和肺不张在T2WI及T1WI增强上可见炎症和肺不张的信号比肿块信号高，能准确区别阻塞性肺炎和肺不张中的瘤体，并对其进行TNM分期。
2.周围型肺癌影像表现⑴X线表现①肺内结节或肿块影，3cm以下，无任何影像学和临床转移证据的为所谓的早期肺癌；②密度多均匀，较小者不均匀，与相同大小结核球相比，肿瘤密度较淡；③肿块或结节边缘分叶、毛糙有放射状短细毛刺；④肿块近胸膜面可见胸膜凹陷征；⑤空洞形成：偏心、厚壁空洞形成，内壁可有结节。
(2)CT表现①早期肺癌：＜3cm无临床和影像学转移证据的周围型肺癌；②肿块边缘分叶、毛刺。
较大肿块(＞3cm)边缘可有分叶伴/或无毛刺；③＜3cm肿块内可出现空泡征及细支气管空气造影征，表现为小圆形及管状低密度影；④＞3cm肿块密度均匀,CT增强呈密度均匀的延迟中等增强；⑤倍增时间的概念：肿瘤体积增长一倍的时间称倍增时间。
周围型肺癌的倍增时间一般为3-6个月，少数例外；⑥CT增强的价值和限制；⑦CT三维重建的价值和限制；⑧胸膜凹陷征的价值和限制；⑨癌性空洞的特点；⑩癌性钙化的特点。
(3)MRI表现①MRI对小于3.0cm以下的周围型肺癌的诊断不如HRCT准确；②＞3.0cm肿瘤T1WI呈略低信号，T2WI呈稍高信号，信号多不均匀；③＞3.0肿瘤发生坏死T1WI信号更低，T2WI信号更高；④＞3.0cm肿瘤与肺内血管鉴别，后者有血管流空效应;⑤MRI增强T1WI可鉴别良恶性病变，后者强化明显3.弥漫型肺癌是肺癌的一种特殊的较为少见的一种病理类型，影像上易于误诊，其X线和CT表现归纳起来有：(1)两肺多发或斑片状阴影，结节大小不等，密度相似，以两肺中下部分布明显，HRCT有助于病变形态、分布的显示。
