协和医院老年综合评估表

老年综合评估表模板1、一般情况调查表2、改良巴氏指数评定表（ADL）3、简易智力状况检查表（MMSE）4、简易营养状态评估表（MNA-SF）5、老年抑郁量表（GDS-15）6、跌倒评估（MORES）7、简易五项评分问卷SARC-F8、衰弱调查9、SPPB测试10、疼痛评估（NRS）11、阿森斯睡眠量表（AIS）12、衰弱调查Frail问卷13、Tinetti平衡测试14、Tinetti步态测试15、衰弱量表（CFS-09）16、Zung氏焦虑自评量表（SAS）17、老年综合评估量表一般情况调查表基本资料：姓名：年龄：出生年月：籍贯：电话：家庭住址：医保形式：文化程度：目前工作：在职/退休/离休身高：cm，体重：kg，BMI：kg/m2吸烟史：饮酒史：家庭情况婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离异长期住所：家里/养老院/医院育有子女：男、女；是否独居：是/否如独居：子女居住在：本市/跨市/跨省/国外；子女回家频率：照料者：自己/配偶/子女/保姆/其他宗教信仰：；业余爱好：一年内生活事件：在日常生活中，您的主要情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的经济支持或解决实际问题的帮助来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时的倾诉方式：从不向任何人倾诉/只向关系极为密切的1-2个人倾诉/朋友主动询问会说出来/主动诉说自己的烦恼以获得支持听力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损耳朵：左耳/右耳/双耳使用助听器：无/有，但未试过/有，试过但不习惯/有，且经常带视力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损眼睛：左眼/右眼/双眼眼部疾病：配镜口腔：义齿颗；是否影响进食：是/否尿失禁：过去一年，是否有尿失禁问题：无/有；是否影响生活：无/有；排便问题：无/有；便秘：无/有；共病情况：0-4种，5-14种，14种以上；疾病诊断：多重用药：否/是；是否应用抗精神病药物：否/是具体用药填下表：药品剂量频率途径改良巴氏指数评定表（ADL）科室患者姓名住院号床号项目评分1.大便0分=失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周<1次）10分=能控制2.小便0分=失禁或昏迷或需要由他人导尿5分=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10分=能控制3.修饰0分=需要帮助5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分=依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分=依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、吃面包、抹黄油）10分=完全自理6.转移（床椅）0分=完全依赖他人，不能做5分=能坐，但需要大量（2人）辅助10分=需少量（1人）帮助或指导15分=自理7.活动（步行在病房周围，不包括走远路）0分=不能行走5分=在轮椅辅助下能独立步行10分=需一人辅助下步行或言语指导15分=独立步行用辅助器8.穿衣0分=依赖他人5分=需一半辅助10分=自理（系开细带、纽扣、穿衣）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=依赖他人5分=需一半辅助（体力或言语指导）10分=自理10.洗澡0分=依赖他人5分=自理得分简易智力状况检查表（MMSE）科室患者姓名住院号床号评估项目得分最高分时间地点(定向力)哪一年几月几号星期几上午、中午、下午5省市医院几号楼几楼5即刻记忆皮球国旗树木3计算力注意力100-7=-7-7-7-75回忆能力皮球国旗树木6语言能力理解能力构建力手表1钢笔1四十四只石狮子1用您的右手拿这张纸用两只手将他对折放在您的大腿上3闭上您的眼睛1请您写一个完整的句子11得分注：若为文盲，总分≤17分，表明认知功能障碍；若为小学文化程度，总分≤20分，表明认知功能障碍；若为中学或以上文化程度，总分≤24分，表明认知功能障碍。

老年人身体状况评估表(附打分)老年人身体状况评估表（附打分）
为了更好地了解老年人的身体状况，以便为他们提供更好的健康服务，我们特制定此评估表。

请根据老年人的实际情况，如实填写。

评估说明：
1. 本评估表采用10分制，每个项目满分10分，根据实际情况评分。

2. 评分越高，代表老年人身体状况越好。

3. 评分低于6分，建议及时就医，并根据医生建议进行康复训练或调整治疗方案。

请根据以上评估表，对老年人的身体状况进行评估，并填写相应的得分。

如有疑问，请咨询专业医生。

填写日期：____年____月____日
备注：本评估表仅供参考，具体健康状况以实际情况为准。

如有重大疾病或意外情况，请及时就医。

老年综合评估制度1目的为运用多学科方法评估规范老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并通过评估结果制订个性化的老年人诊疗方案，最大程度地提高老年人的生活质量，特制定本制度。

2范围老年科3定义3.1老年综合评估：老年综合评估适用于60岁以上，已出现生活或活动功能不全（尤其是最近恶化者）、已伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、合并有社会支持问题（独居、缺乏社会支持、疏于照顾）以及多次住院者。

对于合并有严重疾病（如疾病终末期、重症等）、严重痴呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情开展部分评估工作。

4内容4.1老年科医护人员需要对老年患者开展全面、详细的老年综合评估工作，从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者。

4.2具体评估内容：4.2.1一般情况评估：评估内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好等。

4.2.2躯体功能状态评估：躯体功能评估包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。

4.2.3营养状态评估：应用系统评估法对老年患者营养状态进行评估，结合多项营养指标评价患者营养状况。

系统评估法包括营养风险筛查（NRS 2002）、简易营养评价法（MNA）等。

4.2.4精神、心理状态评估：包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估。

4.2.5衰弱评估：采用Fried衰弱综合征标准、衰弱指数、FRAIL量表等评估。

4.2.6肌少症评估：通过肌肉质量测量、肌肉力量测量、肌肉功能测量等进行评估。

4.2.7疼痛评估：老年人疼痛评估需详细询问疼痛病史和进行体格检查；回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影响情绪和睡眠；疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木等。

老年性疼痛的评估包括视觉模拟法（VAS）和数字评定量表（NRS）。

4.2.8共病评估：共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病。

附录 A（规范性附录）老年人能力评估表A.1 评估基本信息（如信息提供者为被评估人本人，则提供者信息免填）见表A.1表A.1 评估基本信息表A.2 日常生活活动能力见表A.2。

表A.2 日常生活活动能力评估表表A.2 日常生活活动能力评估表（续）A.3 精神状态见表A.3.表A.3 精神状态评估表表A.3 精神状态评估表（续）A.4 感知觉与沟通见表A.4。

表A.4 感知觉与沟通评估表表A.4 感知觉与沟通评估表（续）A.5 社会参与见表A.5。

表A.5 社会参与评估表表A.5 社会参与评估表（续）附录 B（规范性附录）老年综合征评估量表B.1 Morse跌倒评估量表见表B.1。

表B.1 Morse跌倒评估量表B.2 吞咽能力评定见表B.2.表B.2 吞咽能力平定量表B.3 视觉模拟疼痛量表VAS见表B.3。

表B.3 视觉模拟疼痛量表VAS结果评价：轻度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分），重度疼痛(7-10分)B.4 面部表情分级评分（FRS）见表B.4。

表B.4 面部表情分级评分（FRS）1 2 3 4 5 6 无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛B.5 阿森斯失眠量表见表B.5。

表B.5 阿森斯失眠量表表B.5 阿森斯失眠量表（续）B.6 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）见表B.6。

表B.6 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）表B.6 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）（续）B.7 谵妄评定（CAM-CR）见表B.7。

表B.7 谵妄评定（CAM-CR）表B.7 谵妄评定（CAM-CR）（续）表B.7 谵妄评定（CAM-CR）（续）B.8 老年抑郁量表见表B.8。

表B.8 老年抑郁量表（GDS）表B.8 老年抑郁量表(GDS)（续）B.9 简易精神状态检查量表见表B.9。

表B.9 简易精神状态检查量表表B.9 简易精神状态检查量表（续）（30）请您按样子画图B.10 帕金森综合症风险的快速筛查表见表B.10。

医疗机构医院对老年人能力评估标准表
说明：
1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。

4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。

附表1 老年人日常生活活动能力评分表。

老年人健康状态评估表(含得分)老年人健康状态评估表（含得分）
为了更好地了解老年人的健康状态，以便为他们提供更好的服务和支持，我们特制定此评估表。

此表包含身体、心理、社交和生活习惯等多个方面的评估内容，请您根据实际情况填写。

评估项目及得分
总分及评价
总分 = 项目1得分 + 项目2得分 + 项目3得分 + 项目4得分 + 项目5得分 + 项目6得分 + 项目7得分 + 项目8得分
评价：
- 总分≤24分：健康状况良好，注意保持
- 总分25-32分：健康状况一般，需要关注和改善
- 总分≥33分：健康状况较差，需要重点关注和干预
请您根据实际情况为每位老年人填写此评估表，并根据总分进行评价，以更好地了解他们的健康状态。

老年群体身体状况检测表(附评分)
背景
老年人的身体状况对于他们的健康和生活质量至关重要。

为了评估老年群体的身体健康状况，我们设计了以下身体状况检测表。

该检测表旨在提供一个简单的评估工具，帮助医生和护理人员了解老年人的整体健康状况和存在的风险因素。

身体状况检测表
评分说明
- 分数越高表示老年人的身体状况越好。

- 每个项目的评分范围为0-5，其中0表示最差，5表示最好。

- 医生或护理人员可以根据老年人的具体情况，对每个项目进行评分，然后求总分以评估其身体状况。

注意事项
- 该检测表仅供参考，不能作为诊断或治疗依据。

- 评分结果仅为身体状况的一个指标，不完整反映老年人的整体健康状况。

- 建议在使用该检测表进行评估之前，医生或护理人员应与老年人进行详细的访谈和身体检查，以获取更准确的信息。

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以上是老年群体身体状况检测表(附评分)的文档内容。

该检测表旨在提供一个简单的评估工具，帮助医生和护理人员了解老年人的身体状况和存在的风险因素。

请根据具体情况使用该检测表，并将评分结果视为参考。

IV焦虑自评量表（SAS）
V匹兹堡睡眠质量指数量表评分表
FIM功能独立性量表
FIM总分
评定结果
Bather1指数
Barthe1指数评定量表(BD)
项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10 5 0
2.洗澡 5 0
3.修饰 5 0
4.穿衣10 5 0
5.控制大便10 5 0
6.控制小便10 5 0
7.如厕10 5 0
8.床椅转移15 10 5 0
9.平地行走15 10 5 0
10.上下楼梯10 5 0
VII洼田饮水试验
评定标准：
患者端坐，喝下30m1温水，观察所需时间和呛咳情况1级能顺利的1次将水咽下
2级分成2次以上咽下，但无呛咳
3级能1次咽下，但有呛咳
4级分成2次以上咽下，但有呛咳
5级频繁呛咳，不能全部咽下
正常：一次饮完，在5秒以内
可疑：次饮完，在5秒以上或分两次饮完
异常：3—5级
VI认知功能评价量表（MMSE）
V匹兹堡睡眠质量指数量表
工具性日常生活活动能力量表（IAD1）
III汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。

(完整版)老年人评估各量表参考分值汇总背景老年人评估是评估老年人身体和认知功能状况的一种方法。

通过使用各种评估量表，医生和护理人员可以更好地了解老年人的健康状况，提供适当的护理和治疗。

目的本文档旨在汇总常用的老年人评估量表的参考分值，以便医生和护理人员在进行评估时作为参考。

各量表参考分值汇总1. Mini-Mental State Examination (MMSE)- 总分：30分- 24分及以上：认知功能正常- 18-23分：轻度认知功能障碍- 0-17分：中度至重度认知功能障碍2. Geriatric Depression Scale (GDS)- 总分：30分- 0-9分：正常- 10-19分：轻度抑郁- 20-30分：中度至重度抑郁3. Barthel指数- 总分：100分- 90-100分：日常生活能力完全独立- 60-90分：日常生活能力部分依赖他人帮助- 0-60分：日常生活能力严重依赖他人帮助4. Lawton-Brody自理能力量表- 总分：30分- 20-30分：自理能力良好，独立完成日常生活活动- 10-19分：自理能力中等，需要某些帮助- 0-9分：自理能力差，需要他人的持续帮助5. Berg平衡量表- 总分：56分- 41-56分：平衡良好- 21-40分：平衡中等，存在一定的风险- 0-20分：平衡差，存在高风险6. Geriatric Pain Measure (GPM)- 总分：57分- 0-19分：无疼痛- 20-30分：轻度疼痛- 31-40分：中度疼痛- 41-57分：严重疼痛7. Mini Nutritional Assessment (MNA)- 总分：30分- 17-30分：营养状况良好- 12-16分：轻度营养不良- 0-11分：中度至重度营养不良注意：以上是常用的老年人评估量表参考分值，具体使用时请参考相关文献或专业指导。

老年人健康状态评估表(含得分)背景随着人口老龄化的加剧，老年人的健康状况成为社会关注的焦点。

为了全面评估老年人的健康状态，我们设计了以下的老年人健康状态评估表。

评估表内容个人信息- 姓名：_______________________- 性别：_______________________- 年龄：_______________________- 联系方式：____________________健康指标以下指标中，请根据老年人的实际情况选择适用的选项，并在右侧的得分栏中记录得分。

1. 日常生活能力- 自理能力：（1分：完全独立，2分：需要少量帮助，3分：需要大量帮助，4分：完全依赖他人）- 行动能力：（1分：完全正常，2分：轻度受限，3分：中度受限，4分：严重受限）2. 营养状况- 饮食均衡：（1分：均衡，2分：不太均衡，3分：不均衡）- 摄入足够的水分：（1分：足够，2分：不太足够，3分：不足够）3. 精神状态- 心情愉快：（1分：愉快，2分：一般，3分：沮丧）- 睡眠质量：（1分：良好，2分：一般，3分：差）4. 运动惯- 每周体育锻炼次数：（1分：每天锻炼或每周5次以上，2分：每周3-4次，3分：每周1-2次，4分：很少或没有锻炼）- 每次体育锻炼时长：（1分：30分钟以上，2分：15-30分钟，3分：少于15分钟）评估结果根据以上各项指标的得分，将得分相加得到总分，总分越低代表老年人的健康状态越好。

请根据总分判断老年人的健康状态：- 总分在10分以下：健康状况良好- 总分在10-15分之间：健康状况一般- 总分在15分以上：健康状况较差注意事项1. 本评估表仅作为评估老年人健康状态的参考，不能代替专业医生的诊断和建议。

2. 在评估老年人健康状态时，请确保老年人的隐私和尊严受到尊重。

3. 评估结果仅供参考，具体的健康管理方案应根据老年人的实际情况和医生的建议来制定。

谢谢！。

谵妄评定量表（CAM-S）项目分值急性发作或症状波动 1 注意力受损 1思维不连贯 1意识水平变化 1 总分：CAM 谵妄量表（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1．不存在2．较轻：三天至一周3．中度：一天至三天4．严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交吗？1．不存在2．轻度：1-2个错误3．中度：3-4个错误严重：5个或5个以上的错误（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1．不存在2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈（4）意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1．不存在：机敏（正常）2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4．严重：昏迷（不能唤醒）（5）定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1．不存在2．轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4.严重：时间、地点及自我定向均差（6）记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）：在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1．不存在2．轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3．中度：有两个词不能回忆或回忆错误4．严重：有三个词不能回忆或回忆错误（7）知觉障碍：患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？1.不存在2.轻度：只存在幻听3.中度：存在幻视，有或没有幻听4.严重：存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。

老年群体身体状况检测表(附评分)老年群体身体状况检测表（附评分）为了更好地关注和评估老年人的身体状况，我们特制定此检测表。

本表通过评估老年人的基本生活能力、生理功能、心理健康等方面，对其身体状况进行综合评价。

评分越高，代表身体状况越好。

一、基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______4. 联系方式：_______5. 居住地址：_______二、生活能力评估1. 饮食：- 自主进食：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 营养状况：良好（）一般（）差（）2. 个人卫生：- 自主清洁：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 卫生状况：良好（）一般（）差（）3. 穿着：- 自主穿脱：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 穿着状况：整齐（）一般（）凌乱（）4. 居住环境：- 自主打理：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 环境状况：整洁（）一般（）脏乱（）三、生理功能评估1. 运动功能：- 自主行走：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 行走状况：稳健（）缓慢（）跌倒（）2. 感官功能：- 视力：良好（）一般（）模糊（）- 听力：良好（）一般（）较差（）3. 排泄功能：- 自主控制：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 排泄状况：正常（）一般（）异常（）四、心理健康评估1. 情绪状态：- 愉悦（）一般（）焦虑（）- 抑郁（）严重（）2. 社交能力：- 与家人沟通：良好（）一般（）较差（）- 与朋友互动：良好（）一般（）较少（）3. 认知功能：- 记忆力：良好（）一般（）较差（）- 注意力：良好（）一般（）较差（）- 判断力：良好（）一般（）较差（）五、综合评分根据以上评估结果，对老年群体的身体状况进行综合评分。

评分标准如下：- 90-100分：身体状况优秀- 80-89分：身体状况良好- 70-79分：身体状况一般- 60-69分：身体状况较差- 60分以下：身体状况极差综合评分：_______分注：本评估表仅供参考，具体健康状况以专业医生诊断为准。

【医学评估模板】老年患者心理状态评估1 匹兹堡睡眠评估量表 项目评分 睡眠质量 近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 很好0 较好1 较差2 很差3 入睡时间 近 1 个月，从上床到入睡通常需要几分钟？ ≤15 0 16-30 1 31-60 2 ≥613 入睡困难（30 分钟内不能入 睡） 无 0 1 次/周 1 2 次/ 周 ≥3 次/周实际睡眠时间 近 1 个月，每夜通常实际睡眠几个小时（不等于卧床时间） >7 小时 0 6-7 小时1 5-6 小时2 <5 小时 3睡眠效率 睡眠时间/床上时间 >85%75-84% 1 65-74% 2 <64% 3 睡眠障碍 夜间易醒或早醒 无1 次/周 12 次/ 周 ≥3 次/ 周 夜间去厕所 无1 次/周 12 次/ 周 ≥3 次/ 周 呼吸不畅 无1 次/周 12 次/ 周 ≥3 次/ 周 咳嗽或鼾声高 无1 次/周 12 次/ 周 ≥3 次/ 周 感觉冷 无1 次/周 12 次/ 周 ≥3 次/ 周 感觉热 无0 1 次/周 1 2 次/ 周≥3 次/ 周 做噩梦 无 1 次/周 1 2 次/周≥3 次/ 周 疼痛不适 无 0 1 次/周 1 2 次/周≥3 次/ 周 其他影响睡眠的事情 无 0 1 次/周 1 2 次/周≥3 次/ 周 使用催眠 药物情况 近 1 个月，用药物催眠的情 况 无 0 1 次/周 1 2 次/周≥3 次/ 周 日间功能障碍 近1 个月，您常感到困倦吗？ 无 0 1 次/周 1 2 次/周≥3 次/ 周 近 1 个月，您做事情的精力 不足吗？ 没有 0 偶尔有 1有时有2 经常有3 评估总分。

老年综合评估表姓名：病案号：老年病人的状态评估表——病人完成部分（由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）：功能状况：注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。

使用器械日常生活能力（IADL使用交通工具（□能独立坐公车或打车1；□在他人帮助下坐公车1；□仅在他人陪伴下打车或从不离开家0）；做饭（□自理-包括自己准备原料1；□需别人准备原料自己能做饭0；□需别人准备、做饭）；服药（□能在正确时间服用正确剂量1；□需别人把药准备好自己服用0；□不能自己服药）；洗衣（□能洗自己所有的衣物1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 □所有衣物必须由别人洗0）打电话（□能接能打1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1 □不能用电话0）；理财（□能独立处理财务包括银行业务1；□能自己购物但在银行需有人帮助1；□不能管钱0）；购物（□能独立购买所有东西1；□能独立买小的东西0；□购物需陪人陪同或不能自己购物）；做家务（□能做各种家务或能做轻的家务1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1，□不能做家务0）日常生活能力（ADL）如厕（□能独立上厕所1；□需人提醒、偶有失禁0；□有大便或小便失禁、每周大于1次）进食（□能自己独立吃饭1；□进餐时经常需要别人帮助0；□不能自己进食）穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合0；□完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合）洗澡（□能独立洗澡1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助0；□不能自己洗澡或不能配合他人帮助）；梳洗（□能独立保持自我整洁和穿着得体1；□需要他人部分帮助以保持整洁0；□完全需要他人帮助或不能配合他人帮助）行走（□能去远处的地方1；□只能在附近小区或地区活动0；□行走需别人帮助或坐轮椅，或者不能行走）有无疼痛情况：□无疼痛；□有疼痛（部位：）听力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）视力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）体力状况：上楼（□不能；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿米）居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□雇用保姆）（□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房；）睡眠状况：□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他：）跌倒历史：□无，□有（跌到原因：；跌倒后○有骨折、○无骨折）老年综合评估表姓名：病案号：老年病人的状态评估表——医生完成部分（由医生询问病人；在相应项目上勾选）病人神志情况：神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估；神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。

综合老人评估该老人评估是一个多维的，多学科的诊断仪器，收集数据的医疗，心理和功能能力和老年患者的局限性。

各种老年从业者使用产生的信息来开发治疗和长期的后续计划，安排初级保健和康复服务，组织和推动错综复杂案件管理流程，确定长期护理的需求和优化放置，使医疗资源得到最佳利用。

该老人评估不同于标准的医疗评估，三普方法：（1）它着重于老年人复杂的问题，（2）它强调功能状态和生活质量，和（3）它经常采用的一个优点供应商的跨学科团队。

而标准的医疗评估工作合理地在大多数其他人群，也容易错过一些最面对老病人普遍存在的问题。

这些挑战，通常被称为“五老年病科我的”，包括智力障碍，不动，不稳定性，尿失禁和医源性疾病。

该老人评估有效地解决老年保健的这些和许多其他领域是至关重要的成功治疗老年人预防疾病和残疾。

进行全面的评估是一个雄心勃勃的事业。

下面是一个列表的地区老年提供商可以选择以评估：•目前的症状和疾病及其功能的影响。

•当前的药物，其适应证和效果。

•过去相关的疾病。

•最近和即将发生的生活变化。

•整体个人和社会功能的客观的衡量。

•当前和未来的生活环境和其适当的功能和预后。

•家庭情况和可用性。

•当前护理人员网络，包括它的不足和潜力。

•认知状况客观的衡量标准。

•灵活性和平衡性的客观评估。

•康复状况和预后，如果生病或残疾。

•当前情绪健康和药物滥用。

•营养状况和需求。

•疾病的危险因素，筛查状态和健康促进活动。

•所需的服务和好评。

初级保健医生或社区卫生工作者通常会发起一个当他或她发现一个潜在的问题的评估。

如同任何有效的医疗评估时，老人评估需要有足够的灵活性，在范围和适应于内容服务于广泛的患者。

一个完整的老人考核，由多个人员在许多遭遇执行，是最适合长者与多个医疗问题和显著功能限制。

理想的情况是，在这种情况下，跨学科的团队-代表医学，精神病学，社会工作，营养，身体和职业治疗，其他人-执行详细的评估，分析信息，图谋的干预策略，启动处理，并且如下式在患者的进展。