《重点专科中期评估准备材料清单20211224》

附件3国家中医药管理局医疗重点专科中期评估评分标准（现场评估部分）一、住院病案（一）中医优势病种病案（45分）评价指标评价方法评分细则分值1、优势病种（建设监测中3个住院最有优势的病种）居收治住院病种前列。

从病案室近1年归档病案中随机抽取30份病案，检查是否含有优势病种病案。

无优势病种病案，每少一个病种扣5分。

102、执行诊疗方案，主病或主证采用中医治疗方法。

按照重点专科建设监测填报的3个本专科中医治疗最有优势的病种，从病案室近1年归档病案中抽取6份优势病种病案及4份非优势病种病案；必要时专家现场电话追踪患者，了解治疗及预后情况。

未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣0.8分；部分执行，酌情扣分（每份病历最多扣0.8分）。

（此项指标仅限于优势病种病案，非优势病种病案此项内容不考察）53、诊断明确，依据充分，病名规范。

诊断不明确、依据不充分，中西医病名不规范，每处扣0.1分（每份病历最多扣0.3分）。

34、首次病程记录四诊资料完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划充分反映中医辨证思维理念。

首次病程记录中四诊资料不完整，酌情扣分；症状、舌脉未按中医辨证要求描述，不足以支撑辨证分型，酌情扣分；辨证分析不准确，酌情扣分。

（每份病历最多扣1分）105、上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动，中医内涵丰富。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每处扣0.5分；无用药要点讲解记录，每处扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每处扣0.5分。

（每份病历最多扣0.5分）56、中医理法方药一致。

中医理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

57、合理使用中医非药物疗法。

使用中医非药物疗法不合理，酌情扣分。

（每份病历最多扣0.4分）48、辨证使用中成药。

使用中成药不辨证，每份病历扣0.3分；辨证不准确或使用不合理，酌情扣分（每份病历最多扣0.3分）。

3（二）疑难病例病案（20分）评价指标评价方法评分细则分值1、疑难病例数。

国家中医药管理局办公室关于开展“十一五”重点专科(专病)项目中期评估工作的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2009.10.27•【文号】国中医药办发[2009]36号•【施行日期】2009.10.27•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家中医药管理局办公室关于开展“十一五”重点专科（专病）项目中期评估工作的通知（国中医药办发〔2009〕36号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，中国中医科学院，北京中医药大学：为全面总结国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目建设两年来的工作，评价工作进度和实施效果，总结经验，了解问题，强化措施，进一步推进重点专科（专病）建设工作，我局决定开展国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目中期评估工作。

现将有关事宜通知如下：一、评估范围国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）建设项目。

二、评估的重点内容（一）参与重点专科协作组工作情况；（二）完成《国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目建设目标与要求》（国中医药发〔2007〕50号）情况。

具体内容见附件1。

三、评估的组织（一）国家中医药管理局统一组织部署；（二）各省（区、市）中医药管理部门和局直属管医院的上级主管单位组织开展评估工作；（三）国家中医药管理局进行抽查。

四、评估工作安排（一）各省（区、市）组织开展中期评估工作1．成立专家组。

专家组不少于5人，其中至少2名为外省专家（中国中医科学院和北京中医药大学应至少有2名为本单位外专家），专家组组长由外省（外单位）专家担任。

专家组成员中50%以上参加过重点专科协作组的工作和相关会议（专家组组长必须参加过重点专科协作组的工作和相关会议）。

2．评估方式以集中评估为主，也可根据情况进行实地考察。

集中评估采取专家组听取各项目建设单位及项目负责人工作汇报并提问、查阅有关资料的方式进行。

3．评估结论分为优、中和差三类，由专家组根据评估情况做出。

医院评审需要准备的资料目录（部分）一、发挥中医药特色优势部分1临床科室访谈医院制定的发挥中医药特色优势及提高临床疗效的鼓励及考核制度（1.3.1）2、科室综合考核目标中的发挥中医药优势的相关指标。

（1.3.2）二、队伍建设部分3、考核非中医类别执业医师3名（试题见专家手册）（2.3.6）三、临床科室建设4、临床科室提供本科室开展的中医特色服务清单（3.2.3）5、临床科室提供本科室人员名单（含护士）标出中医及非中医类别、工作年限毕业学校（3.2.2）6抽查5份本年度归档病历看有无上级医师辩证分析、处方、治则用药讲解（3.24）7、抽查5份危重、疑难讨论病历看有无中医内容（3.25）8、要求科室人员带继续医学教育学分手册及证书原件，按职称访谈3名医师（3.2.6）9、提供本科室3个以上优势病种诊疗方案，要求5个要素齐全并体现本科室实际（3.3.1）10、掌握本科室优势病种方案，访谈3名中医执业医师，含科室负责人。

（3.3.2）11、抽查3份运行或归档病历看是否执行本科室优势病种诊疗方案（3.3.3）12、要求对本科室诊疗方案进行疗效分析、总结、优化，查3年资料（3.3.4）13、抽查5份病历看手术科室是否制定至少1个常见病围手术期中医诊疗方案（3.3.5）14、2个科室实行临床路径，访谈2名中医执业医师（3.4.2）15、抽查2份运行或归档病历看是否执行临床路径（3.4.3）16、对临床路径实施情况分析提出完善建议（3.4.4）17、抽查近1年10份归档病历检查四诊资料、立法方药一致性每份病历至少2次记录（3.5.2）18、抽查20张中药饮片处方、20张中成药处方（3。

5.4）19、抽查10份归档病历看是否辩证使用中成药（3.6.1）20、考核3名中医（按职称）掌握本科室诊疗技术、方剂等情况（3.7）21、配置8类20种中医诊疗设备，设备科提供清单并到3个科室抽查（3.8）22、科室开展中医医疗技术40种以上，由各科室提供清单报医务科（3.9.1）23、针灸科中医非药物治疗技术人次站医院门诊总人次比例大于10%（3.9.2）24、科室设置中医治疗室，治疗室有中医设备开展中医技术，设置门诊中医综合治疗区（3.9.2）25、门诊处方中中药比例大于60%，饮片大于30%，饮片处方大于门诊人次50%（3.10）科室成立临床质量控制小组。

重点专科申报材料1. 介绍重点专科是指在特定领域内具有重要影响力和独特优势的学科。

申请重点专科需要准备一份完整的申报材料，以突出该学科的学术水平和发展前景。

本文将对重点专科申报材料进行全面详细、完整深入的介绍。

2. 申报材料的组成部分重点专科申报材料通常包括以下几个部分：2.1 申请书申请书是重点专科申报材料的核心部分，它要对申请的学科进行全面介绍，并强调学科的重要性和研究价值。

申请书应包含以下内容：•学科背景：介绍该学科的发展历史、研究现状和国内外的相关成果；•研究目标：明确学科发展的目标，并提出具体可行的研究方案；•学术竞争力：介绍本学科在国内外的学术地位和影响力，并突出该学科的独特优势；•研究团队：介绍本学科的研究团队，包括核心成员的学术背景和科研成果；•发展前景：分析该学科的发展前景，提出在未来几年内的学术目标和发展计划。

申请书的撰写应简明扼要、逻辑清晰，突出重点，同时具备一定的创新性和学术深度。

2.2 科研成果科研成果是评价学科水平和研究能力的重要依据。

重点专科申报材料应包含相关科研成果的清单，包括基础理论研究成果、应用研究成果、学术论文和专著等。

对于每一项科研成果，应给出以下信息：•成果名称：包括论文标题、专著名称、项目名称等；•发表/出版机构：包括期刊名称、出版社名称、项目承担单位等；•发表/出版时间：包括年份、卷期、页码等；•成果简介：对成果进行简要介绍，突出研究的创新性和学术价值。

科研成果的数量和质量直接关系到学科的竞争力，申请人应尽可能提供高水平的科研成果。

2.3 研究项目研究项目是展示学科发展的窗口，应重点呈现项目的科研内容、目标、方法和预期效果等。

具体包括以下内容：•项目名称：简明扼要的项目名称；•研究目标：明确项目的科学研究目标和预期结果；•研究内容：具体介绍项目的科学问题、解决方法和技术路线等；•研究计划：详细阐述项目的实施计划和时间表；•预期效果：说明项目预期将取得的科研成果和社会影响。

目实 施 两年 之 际 ，我们 对 项 目开 展 了 中期评 估研 究 工 度 ；（ ）项 月配套与支持 条件 ；（ １项 目管理 与机 制 ； ４ ５ ７ 作 ，目的是考评项 目 目标 实现程度 ，了解重点学科项 目 （ ）项 目财 务执 行情况 ；（ ）项 目受益者范 围及 反映 ； ６ 资助后的变 化 ，掌握项 目实施进度 ，查明项 目实施过 程 （ ）项 目存在的主要 问题及 影响 因素等 ；（ ）典型案例 ８ ９ 分析。 中存在的主要 问题 和障碍 ，为后期的项 目工作提供相 应
采用 定性 与定 量相 结合 的综 合评 估方法 ， ２． ． 建立评价指标 体 系 ５１
根据 《 北京 市卫生重 点学 科项 目管理办法 （ 行 ） 试 项 目执行单 位关注 以前开展 的活动是否符 合管理者 项 ）第 三条指 出的 “ 京市卫 北 要求 目前项 目进程 与成 果是否符 合管理者要求 、项 目 （ 以下简称 《 目管理 办法 后期政 府的 一些政 策性建 议对项 目的影 响 （ 正面影 响或 生 重点学科设立 的宗 旨是 在北京市建设一批具 有 国际先
维普资讯
课题研究
评 价指 标 及各指标 的相关 说 明 、分 值与权 重 （ ） 表 。
２ ５ ２ 确 定 综 台评 估 分 值 权 重 ．．
Ｉ８ Ａ ＮＧＮ ｒ 墨目—■圈 ｔ Ｉ Ｌ ＡＡＥ￣Ｉ ０＇ Ｍ ｆ ？
会 效 益 为 主 的 项 目） 尤 其 是 卫 生 项 目的评 估 Ｊ 作 ， 在 国 二 外 虽 有 开 展 但 为 数 不 多 ， 町供 借 鉴 的 国内领 先的医学 重点学科 …… 和第七 条指 出
项 目运行所覆盖 的居 民关注是 ：通过项 目实施 ，医 的 “ 申请学 科 内容必须达到 国内先进水平 ，并具有接近 疗质量 是否得到提高 、所提供 的服务是 否令人满意 上 国际先进 水平 的潜 力”的要 求…，课题组 认为 无论各 申 报学科在具体 学科和研 究内容上 有多大的差别 ，最终都 述情 况是 否具 有可持 续性 等 。 在 上述三 方面的利益相 关者 中 ，关 键利 益相关者是 要达到 《 目管理 办法 规定的 目标 ，即都要达到 国际 项 北 京市卫生局 和财政局 ，本研 究设 计方案及评 估研 究主 先 进．国 内领先这 一基本 目标 ，据 此 ，课题组 围绕 着反

一、台账资料
1.按《江苏省中医重点专科建设与评价标准》准备台账资料，要便于翻阅。

重要资料原件提前备好。

2.准备好科室日常台账、工作记录、中医药应用登记等。

3.定好培检人员，要求熟悉资料。

二、布置现场
1.准备好科室现场接待。

2.专科专病门诊设置。

多专业一体化门诊设置。

3.中医经典病房设置；中医综合治疗区的设置。

4.熟悉本科室设备的种类、分布。

5.上墙内容的补充与更新，如人员、规章制度、技术、中医药知识等。

三、现场访谈
1、院部：
医院支持建设重点专科的相关政策；发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度；重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制。

2、科主任：
科室的现状、发展规划、计划；本科中医药工作发展计划。

3、医师（组长）
熟悉科室质控；熟悉优势病种、临床路径、围手术期等方案的应用、
疗效评价、优化等；熟悉科室限制性技术、新技术项目开展情况；中医药技术应用情况等。

3、医师（高、中、初各准备一人）：
背优势病种、临床路径、围手术期等方案；中医诊疗技术规范；本科常用方剂、协定方。

4、老中医学术经验继承人：
掌握本专科名老中医学术经验，能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料
四、病历准备
1、在架病历：及时完善，有临床路径的应用。

2、归档病例：
优势病种病历每种准备5份。

临床路径病历每种准备5份。

老中医学术经验应用相关病历。

重要技术应用相关病历。

3、门诊病历
4、中医处方
5、体现多专业一体化相关病历。

国家中医药管理局医政司关于开展国家中医药管理局重点专科中期评估工作的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2014.10.30•【文号】国中医药医政医管便函[2014]88号•【施行日期】2014.10.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家中医药管理局医政司关于开展国家中医药管理局重点专科中期评估工作的通知（国中医药医政医管便函〔2014〕88号）各省、自治区、直辖市中医药管理局、卫生计生委中医处，新疆生产建设兵团卫生局：根据我局工作安排，为了解国家中医药管理局重点专科建设情况，推动重点专科提高建设水平，取得建设实效，我司拟对国家中医药管理局重点专科开展中期评估。

现将有关事项通知如下：一、评估对象（一）国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目、培育项目（含已验收通过的“十一五”国家中医重点专科）。

（二）国家临床重点专科（中医专业）。

以上统称国家中医重点专科。

二、评估时间各省级中医药管理部门应于2015年1月底前完成中期评估工作。

三、评估工作安排（一）医院自评。

各国家中医重点专科所在单位要依照国家中医药管理局“十二五”重点专科建设要求（2013年印发）对重点专科进行自评，认真总结建设成效，查找存在问题，并将自评情况形成书面报告（基本内容见附件1），报送至省级中医药管理部门。

国家临床重点专科（中医专业）自评报告由省级中医药管理部门汇总后统一报送至我司。

（二）监测指标体系数据填报。

医疗重点专科（26个专业）按照监测指标体系（见附件2），登录国家中医重点专科建设监测指标体系信息平台，按照要求如实、客观填报（监测指标体系数据填报具体事宜另行通知）。

我司将组织专家对填报数据进行统计分析和赋分，并将结果反馈各省级中医药管理部门。

护理、临床药学和治未病重点专科不需填报监测指标。

（三）现场评估在各单位完成专科自评的基础上，各省级中医药管理部门按照国家中医药管理局重点专科中期评估评分标准（现场评估部分）（附件3、4、5、6）适时组织专家对本辖区内的国家中医重点专科进行现场评估。

附件2：
“十一五”重点专科（专病）项目建设
中期评估表
专科（专病）：
建设单位：
负责人：
通讯地址：
电话：传真：
电子邮件：
江苏省中医药局
二○○九年十一月
填表说明
一、各重点专科（专病）项目建设单位应依据本单位及项目建设工作开展的实际情况如实填写此表，保证评估材料的真实性；
二、承担科技项目、科技成果、获奖情况以及学术交流等栏目需另附相关材料汇总表和复印件；
三、经费使用情况应另附明细情况说明；
四、此表需一式三份。

一、总结报告
二、专科（专病）医疗综合情况
三、人员队伍建设
四、科研情况统计表
五、经费使用情况
六、审核意见表。

重点专科申报支撑材料目录为能够客观判定评价结果，请各有关医院按照《XX省县级医院临床重点专科评价标准实施细则(2016年修订版)》和申报书中的要求，认真准备支撑材料，确保完整，如有漏缺将视为无，电子版和纸质版随申报书一并上报。

一、申报临床重点专科支撑材料目录：1、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；2、医院对重点科室政策扶持〔经费、设备、人力资源（职称晋升、培训、人员配置）等方面〕计划、措施文件复印件；3、重点科室对口支援帮扶资料（帮扶名单、计划、协议及效果评价）复印件；4、学科人员资质等要求说明：申报重点科室全部人员（医生、护士）的毕业证、学位证、执业资格证（含执业注册地变更等）、职称资格证、专科进修、继续教育培训、科研任务书、科研成果证书、发表论文等复印件；装订顺序：按学科带头人、亚专业负责人、学科骨干、各级医师、护士长、各级护士等复印件排序集中装订。

5、申报重点科室的医生、护士近半年排班表（扫描件或复印件）。

二、申报护理重点专科支撑材料目录：1、《医疗机构执业许可证》副本复印件；2、（1）提供全员护理人员花名册，按科室排序，内容包括：职称、学历、年龄、所在科室情况；（2）提供全院各科（按科室顺序）医生人数、护理人数、床位数；（3）提供护理部成员及各临床科室护士长的毕业证、学位证、执业注册证、职称资格证、专科进修、继续教育培训、科研任务书、科研成果证书、发表论文等复印件；3、护理重点科室对口支援帮扶资料（帮扶名单、协议、具体项目及效果评价<尽量用数字表达，不超过1000字>）；4、医院护理组织管理文件和体系图；5、护理部近三年度工作总结；（用数字表达，不超过1000字）6、医院有关护士同工同酬的文件，以及同工同酬的其他实证材料；7、优质护理服务省级评价文件。

江苏省卫生厅关于开展省中医重点临床专科建设工作中期评估的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2009.12.02•【字号】苏中医政[2009]68号•【施行日期】2009.12.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文江苏省卫生厅关于开展省中医重点临床专科建设工作中期评估的通知（苏中医政〔2009〕68号）各有关市卫生局，厅直中医医疗机构：为进一步做好我省中医重点临床专科建设工作，总结两年以来的经验、查找不足之处，明确下一步的工作方向，经研究，我局决定对“省中医重点临床专科”建设项目进行中期评估，现将有关事宜通知如下：一、评估范围全省范围内的“省中医重点临床专科”建设项目（名单附后）。

二、评估内容及标准（一）评估内容专科建设工作概况、临床能力、中医药特色优势、人员队伍建设以及科技工作基本情况等。

（二）评估标准中期评估工作以《省中医重点临床专科建设标准》（苏中医政〔2007〕44号）为依据，按照“建设周期过半、任务也须过半”的原则进行。

三、评估工作安排（一）省中医药局负责统筹各地、各单位开展“省中医重点临床专科”建设项目的中期评估工作。

（二）各市卫生局负责对本地区内的“省中医重点临床专科”建设项目进行中期评估，形成中期评估意见，并将评估材料汇总装订，报省中医药局备案。

厅直单位的“省中医重点临床专科”建设项目由本单位自评，并将评估材料汇总装订，报省中医药局审核。

（三）评估方式由各地、各单位视具体情况自行确定，原则上以专家组集中评估为主，也可通过实地考核、现场查阅台帐资料等其它方式进行。

（四）专家组成员不得少于5人，被评估专科所在单位的专家人数不得多于2人，专家组组长必须由外单位专家担任。

（五）各市卫生局、厅直单位应于2009年12月31日前完成中期评估各项工作，形成中期评估总结报告，与评估材料一并报送省中医药局医政科教处。

四、其他（一）省中医药局将对本次中期评估进行抽查，请各有关单位高度重视、认真准备，确保评估材料的真实性，严禁弄虚作假，一经发现，取消“省中医重点临床专科”建设单位资格。

附件2：
***市级临床重点专科建设评估评分标准（试行）
一、本标准分五个部分，其中“基础条件”占100分，“医疗技术队伍”占200分，“医疗服务能力与水平”占400分，“医疗质量状况”占200分，“科研与教学”占100分，总计1000 分。

评估达到800分以上的医疗机构可提出市级重点专科申报。

二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。

三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。

四、“基础条件”中对床位数有专项要求的，服从专项要求标准。

五、学科带头人是指具有高级职称、专科临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。

学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级或中级职称人员。

七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。

其中聘用人员是指
在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。

***市级临床重点专科建设评估评分表
2。

9
护理队伍
（10）
人员数量、年龄结构、学历结构
10
人员数量满足要求（3分）；结构合理（3分）；学历结构合理（4分）
10
人才培养
（20）
有专科人员培训计划并保证落实
10
培养方向明确（5分）；规划合理（2分）；落实到位（3分）
进修学习情况
10
全科人员继续教育达标率100%（5分）；每年2人次以上参加进修培训（5分）
对其它医院技术帮建情况
8
年度帮扶医院数量超过3家（4分）；帮扶主要内容反映本院相应技术水平（4分）
技术推广情况
8
纳入卫生行政部门技术推广项目目录数量；举办技术推广培训班情况
四
医疗质量状况
85
17
质量概况（10）
病人满意度调查
10
满意度≥90%得满分，每下降1%扣1分；低于80%不得分
18
病区质量
(45)
25
1.各亚专科能覆盖的病种
2.各亚专科先进技术掌握情况
3.各亚专科能诊疗的疑难病种能力
亚专科具有较高的技术水平和服务能力，得满分；
13
技术特色
（60）
技术特色和先进性
60
根据医院提供的技术，评定其先进性，能开展的先进技术的数量（20分）；评估其中4项技术，单项技术的先进性，在国际先进、国内领先（6分）；单项技术的成熟度（4分）
手术前后诊断符合率
5
≥95%，得满分；不达标，酌情扣分
临床主要诊断、病理诊断符合率
5
≥70%，得满分；不开展，不得分
甲级病案率
10
甲级病案率≥90%得满分，每降1%，扣2分，有丙级病历不得分
择期手术患者术前平均住院日

医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。

医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。

科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。

(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。

提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。

(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。

6、实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。

等级医院评审准备资料目录4.1.14.1.1.1 C1、医院质量管理组织结构√2、医疗质量管理构架图√3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量安全指标日常监测表√4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标√4.1.1.1 B 院长具体分工√4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训（台湾学习）√4.1.1.2C各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录（照片）、科室医疗质量与安全管理各项制度4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结4.1.1.2A 质控图、季度评价及改进意见(科室有记载)4.1.24.1.2.1 C 6个管理委员会及职责√4.1.2.1A 每月简报√4.1.2.2C 各质量委员会每年底工作总结会议记录（12年）√4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频)√4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片√4.1.34.1.3.1C目录医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频1、工作计划、考核方案√2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录√3、重点部门（急诊室、手术室、内镜室）、关键环节（危急重患者管理）、薄弱环节（新员工、低年资住院医师）每季度检查评估情况√4、医疗质量评价工作（季度分析）4.1.3.1B---A目录医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频√1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构√2：见4.1.2.2B 医疗（病案）、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频)√3--A ：简报4：医院质量管理日常指标监控（李晶彦提供）√4.2.14.2.1.1C1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准（持续改进方案）、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√2、医疗质量管理考核体系及管理流程√4.2.1.1B 全部拍照1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议（简报）√2、职能部门（医务科、护理部、院感办）医疗质量考核1）医疗制度考核记录---医务科22个记录本（包含临床路径及单病种质量控制）√2）护理制度考核记录---护理部?个记录本√3）院感管理考核记录本----陈晶√4）输血管理检查记录表----孙伟√3、科室质控小组活动----科室质控活动记录（科室）√4.2.1.2C1-2急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施√4.2.1.2C3--B 上述六项的检查记录√医务科提供：危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√检验科提供：输血管理检查记录本照片√药剂科提供：药物管理检查记录本照片√护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√4.2.1.2A：上述六项工作的季度总结（体现改进效果---简报中）√4.2.24.2.2.1C：全部医院制度最终版、医院核心制度√4.2.2.1B：哈工大医院医院制度管理办法√4.2.2.2 C 医院及科室关于核心制度的培训（提供照片、签到本）√4.2.2.2 B医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每个记录本照片)1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本√3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√5、医师值班、交接班、听班制度√6、会诊制度(含急会诊制度)--- 住院病案检查记录本√7、疑难病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√8、死亡病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√9、手术分级管理制度--手术审批登记本√10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本√11、查对制度---患者安全目标检查记录本（郭涛）√12、分级护理制度—李静√4.2.2.3C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片（医院提供心肺复苏指南培训，科室提供各专业指南培训）√B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√4.2.34.2.3.1 C1、三基培训及考核制度√2、科室三基培训计划√3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√4.2.3.1 B--A医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等（住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本）---丁娜负责拍照4.2.44.2.4.1C1、医疗风险防范管理方案√2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程√3、医疗技术风险预警制度√4.2.4.1B 医疗安全不良事件（隐患、差错）记录本√4.2.4.1A 病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照√4.2.4.2：C患者安全目标培训（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√B患者安全目标检查记录本（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√4.2.4.3郭涛负责C1全员医疗风险防范培训，包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训人员签名、照片等√C2针对性培训：重点科室：外科（骨科沟通风险防范培训）、急诊科：培训资料√重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料√；重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料√C3制定2013年度医疗风险培训计划，包括关于制度、流程、规范、预案等的培训√；4.2.6.1：√；杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划郭院长负责安全管理目标和培训计划C1质量与安全管理目标和培训计划C2医院及科室质量与安全教育培训记录B 各类全员质量与安全教育培训资料4.2.7：杨院长负责√病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供。

中医重点专科建设与评价标准支撑材料1. 建设目标明确：中医重点专科建设应明确建设目标，例如成为国家级、省级或市级中医重点专科，或是在某一领域或疾病治疗方面具有一定的特色和优势。

支撑材料：根据《中医重点专科建设实施办法》的要求，建设目标需要明确，同时附上相关申报文件和建设计划书。

2. 专家团队齐全：中医重点专科建设需要具备一支专业的、高水平的专家团队，包括中医学、西医学、中西医结合等相关领域的专家。

支撑材料：提供专家团队的名单和简介，包括专家的学术背景、经验和专业特长。

3. 科研能力强：中医重点专科建设需要具备一定的科研能力，在中医药领域的科研活动中具有一定的地位和影响力。

支撑材料：提供中医重点专科团队的科研成果清单和相关科研项目的批准文件。

4. 临床实践经验丰富：中医重点专科建设需要具备丰富的临床实践经验，能够为患者提供专业的中医治疗服务。

支撑材料：提供中医重点专科的临床案例和患者满意度调查结果。

5. 教学水平高：中医重点专科应具备一支高水平的教学队伍，能够培养出优秀的中医学生和中医专业人才。

支撑材料：提供中医重点专科的教学计划、教材、教师名单和学生就业情况等相关资料。

6. 环境设施完善：中医重点专科建设需要提供高质量的诊疗环境和设施，确保患者得到良好的服务。

支撑材料：提供中医重点专科的诊疗场所、设备和技术设施的情况介绍。

7. 健康管理与服务能力：中医重点专科建设应提供有效的健康管理和服务，包括患者的健康教育、健康咨询和远程医疗等。

支撑材料：提供中医重点专科的健康管理和服务方案，以及相关的实施情况和成效评价。

8. 学术交流与合作广泛：中医重点专科建设应积极开展学术交流和合作，与其他相关专科、学科和机构进行深入合作，推动中医药的发展。

支撑材料：提供中医重点专科的学术交流和合作项目、成果和合作机构情况。

9. 综合管理能力强：中医重点专科建设需要具备高水平的综合管理能力，包括预算管理、人力资源管理、质量管理等。

重点专科申报支撑材料目录
为能够客观判定评价结果，请各有关医院按照《XX省县级医院临床重点专科评价标准实施细则(2016年修订版)》和申报书中的要求，认真准备支撑材料，确保完整，如有漏缺将视为无，电子版和纸质版随申报书一并上报。

一、申报临床重点专科支撑材料目录：
1、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；
2、医院对重点科室政策扶持〔经费、设备、人力资源（职称晋升、培训、人员配置）等方面〕计划、措施文件复印件；
3、重点科室对口支援帮扶资料（帮扶名单、计划、协议及效果评价）复印件；
4、学科人员资质等要求说明：申报重点科室全部人员（医生、护士）的毕业证、学位证、执业资格证（含执业注册地变更等）、职称资格证、专科进修、继续教育培训、科研任务书、科研成果证书、发表论文等复印件；装订顺序：按学科带头人、亚专业负责人、学科骨干、各级医师、护士长、各级护士等复印件排序集中装订。

5、申报重点科室的医生、护士近半年排班表（扫描件或复印件）。

二、申报护理重点专科支撑材料目录：。

急诊组评估方法
❖ 查看资料：急诊科核心制度、工作指引、护士分 层级培训、APN排班
❖ 沟通：与护士长、专科护士及护士进展 ❖ 床边查看病人，评估病人实际护理效果 ❖ 听交接班 ❖ 查看护理文书
人力资源管理与培训
检查医院
连续性排班
分层级管理
分层培训
培训 核心能力培训
是
明确
有
有
1
是
明确
有
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是
明确
有
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检查医院 1 2 3
护理 文书
书写指引 实时记录
书写内容 措施 效果
专科指导 （业务查房）
有
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有 明确
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4有
有
有 不明确
明确
护理记录
留观患者无留观病例
有纠纷的记录 120/80到0/0无观看记录
在科室硬件建设方面的建议
❖现场巡察抢救室，抢救室面积约50 M2，设置床 位4张，实际收治了8个病人，依据医院治理年对 抢救室床位的要求，每张床面积应大于20 M2， 建议在明年的科室建设方面完善，同时留意区域 划分的合理性。
❖ 医护人员无专用洗手间。 ❖ 建议加大急诊科的投入，全科只有一台旧式呼吸
第四局部 医疗质量治理与持续改进
❖ 急诊治理与持续改进 ❖ 急诊科布局 ❖ 急诊科分层级培训 ❖ 急诊治理与持续改进 ❖ 重点病种急诊效劳流程与标准