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老年人生活自理能力评估表完整老年人生活自理能力评估表申请人姓名：_____________ 评估日期：_____________ 评估类别：_____________申请人类别：_____________ 评估结论：_____________（编号：_____________）首次评估复检评估持续评估城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人正常自理半自理不能自理申请人基本情况一、个人资料姓_____________ 名_____________ 性别_____________ 民族_____________ 身份证号_____________婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚年龄_____________ 出生年月_____________文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上原工作单位_____________户籍所在地：街道(镇)居(村)委会路号室_____________居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________联系（或监护人）：姓名称谓_____________ 工作单位_____________ 月综合收入（元）_____________联系居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________ 月综合收入（元）_____________子女情况：二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料：您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：既往病史：______________________________________________________ ________过敏的食物或药物：______________________________________________________ 委托用药：______________________________________________________ _______评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项判断评分使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤正常独立完成正常分轻度依赖需要将食物送至床边完成轻度依赖1分中度依赖需要协助将食物切碎、搅碎后完成中度依赖3分重度依赖需要喂食物完全需要喂食重度依赖5分修饰、洗澡等个人卫生穿脱衣服独立完成能独立地在他人协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖1分中度依赖完全协助中度依赖3分重度依赖完全依赖他人帮助完成重度依赖5分穿衣如厕、小便、如大便等厕及排泄独立完成能表达排便愿，在协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖3分中度依赖完全协助中度依赖6分重度依赖在床上排便完全失禁，重度依赖9分根据评估表参数项目，以下是被评估者的情况：生活自理能力：根据评分参考值，被评估者生活自理能力为重度依赖，即无法独立站立、转移、行走、上下楼梯等，需要借助外力或助行器完成移动和行走。
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。
老年人能力评估表(A1-A6)老年人能力评估表基本信息：姓名。
房间号。
评估时间。
年月日评估原因：第一次评估 / 常规评估 / 状况变化后重新评估/ 其他与老人的信息提供者关系：老人性别：男 / 女出生日期：年月日身份证号。
社保卡号。
联系人姓名。
电话。
本人电话。
民族：汉族 / 少数民族宗教：无 / 有文化程度：文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中/技校/中专 / 大学专科及以上 / 不详 XXX事业单位负责人 / 专业技术人员 / 办事人员和有关人员 / 商业、服务业人员职业：农、林、牧、渔、水利业生产人员 / 生产、运输设备操作人员及有关人员 / 军人 / 不便分类的其他从业人员婚姻状况：未婚 / 已婚 / 丧偶 / 离婚 / 未说明的婚姻状况医疗费用：城镇职工基本医疗保险 / 城镇居民基本医疗保险 / 新型农村合作医疗支付方式 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 其他居住状况：独居 / 与配偶/伴侣居住 / 与子女居住 / 与父母居住 / 与兄弟姐妹居住 / 与其他亲属居住 / 与非亲属关系的人居住 / 养老机构经济来源：退休金/养老金 / 子女补贴 / 亲友资助 / 其他补贴健康状况：痴呆：无 / 轻度 / 中度 / 重度精神疾病：无 / 精神分裂症 / 双相情感障碍 / 偏执性精神障碍 / 分裂情感性障碍 / 癫痫所致精神障碍 / 精神发育迟滞伴发精神障碍 / 其他跌倒历史：无 / 发生过1次 / 发生过2次 / 发生过3次及以上近30天内走失事件：无 / 发生过1次 / 发生过2次 / 发生过3次及以上意外失噎：无 / 发生过1次 / 发生过2次 / 发生过3次及以上日常生活活动：进食：指用餐具将食物由送到口中、咀嚼、吞咽等过程10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管洗澡修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等10分，可自己独立完成5分，在洗澡过程中需他人帮助0分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制：10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制：10分，可控制小便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控老年人能力评估报告日常生活活动：1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降；2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘；3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘；4分，对以往的知识或技能全部磨灭。
.XXX养老院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表评估编号□□□□□□□□评估日期□□□□□□ □□年月日1 接受服务前初评2 接受服务后的老例评估3 情况发生变化后的即时评估评估原因4 因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男 2 女□出寿辰期□□□□ □□ □□年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□社保卡号□□□□□□□□□民族1汉族 2 少许民族 _____□文化程度1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不祥□A2.8宗教信奉0无 1 有 _____□1未婚2已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻情况婚姻情况□1 独居2 与配偶 /伴侣居住3 与子女居住4 与父亲母亲居住5 与A.2.10 居住情况兄弟姐妹居住6 与其他家属居住7 与非家属关系的人居住8 养老机构□.A.2.11 医疗花销支付方式A.2.12 经济本源痴呆精神疾病疾病诊断慢性疾病跌倒走失近 30 天内不测事噎食1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式农村合作医疗4贫困营救 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他 _____□/□/□/□1 退休金 /养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 _____ □/□/□/□0无 1 轻度 2 中度 3 重度□0 无 1 精神分裂症 2 双相感情阻挡 3 偏执性精神阻挡 4 分裂感情性阻挡5 癫痫所致精神阻挡6 精神发育迟滞伴发精神阻挡□0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上□0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上□0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上□件0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以自杀上□其他.A.3 信息供应者及联系人信息A.3.1 信息供应者的姓名A.3.2 信息供应者与1 配偶2 子女3 其他家属4 聘用照顾者5 其他□老人的关系A.3.3 联系人姓名A.3.4 联系人电话老年人能力评估表B.1 平时生活活动评估表B.1.1 进食：□10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）分.指用餐具将食品由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程B.1.2 洗浴B.1.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等B.1.4 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带大便控制小便控制B.1.7 如厕：包括去洗手间、解开衣裤、擦净、5 分，需部分帮助（进食过程中需要必然帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完好依赖别人，或有留置营养管5 分，准备好洗浴水后，可自己独立完成洗浴过程□分0 分，在洗浴过程中需别人帮助5 分，可自己独立完成□分0 分，需别人帮助10分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需别人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）□分0 分，需极大帮助或完好依赖别人10 分，可控制大便□5分，有时失控（每周 <1 次），或需要别人提示分0分，完好失控10 分，可控制小便分5分，有时失控（每日 <1 次，但每周 >1 次），或需要别人提示□0分，完好失控，或留置导尿管10 分，可独立完成分5 分，需部分帮助（需别人搀扶去洗手间、需别人帮忙冲水或整理衣裤等）□0分，需极大帮助或完好依赖别人.整理衣裤、冲水15分，可独立完成10 分，需部分帮助（需别人搀扶或使用拐杖）□分床椅转移 5 分，需极大帮助（较大程度上依赖别人搀扶和帮助）0 分，完好依赖别人15 分，可独立在平川上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过分衰弱、视力等问题，在必然程度上需别人地搀扶或使用拐杖、助行器等协助用具）□分平川行走 5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过分衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖别人搀扶，或坐在轮椅上自行搬动）0 分，完好依赖别人10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶）□分 5 分，需部分帮助（需别人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）上下楼梯0 分，需极大帮助或完好依赖别人B.1．11 平时生活□分上述10个项目得分之和活动总分0能力圆满：总分100 分B.1 平时生活活1轻度受损：总分65-95分□级动分级2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤ 40 分B.2精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1) 画钟测试：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10 点 45 分”测试认知功能(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚刚我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、 ________、________ （不用按序次）.0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针地址正确），且能回忆出2-3 个词评分1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针地址不正确），或只回忆出0-1 个词□分2分，已确诊为认知阻挡，如老年痴呆0分，无身体攻击行为（如打 /踢 /推 /咬 /抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）□分攻击行为 1 分，每个月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0分，无□分 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动抑郁症状2分，有自杀念想或自杀行为B.2.4 精神状态□分上述3个项目得分之和总分0能力圆满：总分为0 分B.2 精神状态1轻度受损：总分为 1 分□级分级2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分.B.3感知觉与沟通评估表0分，神志清醒，对周围环境警备1分，嗜睡，表现为睡眠状态过分延长。
老年人能力评估标准表老年人能力评估标准表（试行）说明：本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》《工能、精神状态、具性日常生活活动能力量表（IADLs）》《简易智力检查表（MMSE）》《临床失智评估量表（CDR）》《Bale指数评定量表》、分级《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级。
附表1 老年人日常生活活动能力评分表评估项目分值不需要帮助具体评价指标及分值1.卧位状态左右翻身 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移 1-4分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行 1-4分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.移动能力 1-4分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人推动或搀扶3分个体需要他人协助操作4分完全依赖他人，或更严重的情况5.如厕能力 1-4分个体能独立完成如厕1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人搀扶或协助3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况6.穿衣能力 1-4分个体能独立完成穿衣1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况7.洗澡能力 1-4分个体能独立完成洗澡1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况8.进食能力 1-4分个体能独立完成进食1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况根据老年人日常生活活动能力评分表的评估项目和具体评价指标，对老年人的能力进行评估，分为不需要帮助、轻度受损、中度受损、重度受损四个等级。
老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。
1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。
- 需要帮助选择和穿着衣物。
- 需要完全依赖他人帮助穿衣。
2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。
- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。
- 需要完全依赖他人喂食。
3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。
4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。
- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。
- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。
5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。
6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。
- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。
- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。
7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。
- 需要帮助或有限制地完成购物活动。
- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。
综合评估
请回答以下问题：。
报告编号：HZCX-17 □□□□□□老年人能力评估报告
姓名：____________________
评估地点：____________________
评估时间：____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别：3、复检评估□
评估次数：__________________
市诚信老年人能力评估中心
报告编号：HZCX-17 □□□□□□老年人能力评估报告
批准：审核评估员：
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
目录A
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息表
A.2 被评估者的基本信息表
A.3信息提供者及联系人信息
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
目录B
老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□B2 精神状态评估表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□B3 感知觉与沟通评估表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□B4社会参与
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效。
3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日若无异议向本评估机构提出，则视为同意本报告书。
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。
6、严禁重复使用。
评估单位：市诚信老年人评估中心电话：。
