产前筛查的现状评价及对策

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有效的二级预防措施
主要通过产前筛查和产前诊断技术手段实现。 产前咨询、遗传咨询； 产前筛查； 产前诊断（羊膜腔穿刺、绒毛和脐血取样）； 产前超声筛查诊断； 胎儿镜； 植入前遗传诊断； 母体外周血胎儿细胞检测
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有效的三级预防措施
新生儿遗传性疾病筛查，筛查出来后进 行治疗或康复； 早期发现髋关节脱臼、唇腭裂与先天性 心脏病，早手术，可治疗好。 听力筛查
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爱德华氏综合征
爱德华氏综合征（18-三体综合征） 出生发病率1:6000-8000 预产期存活率 ---16%存活到孕中期 ---5%存活到预产期 总是在出生后一年内死亡，通常只有几天存活期 可以筛查 ---年龄风险 ---hAFP,uE3 and hCG水平在孕中期降低
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已知的出生缺陷预防方法
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中孕联合筛查
中孕联合筛查有二联筛查、三联筛查和四联筛查。 孕中期二联筛查(AFP、free -β hCG/hCG) 三联筛查为AFP、free - β hCG/hCG和uE3的联合 筛查, 4%的假阳性率时检出率约为60%。 孕中期四联筛查法在原有三联的基础上加Inhibin – A，检出率为80% (假阳性率5% ) 。 与使用单项筛查指标相比,中孕联合筛查已使检出 率得到较大提高,但仍存在20%～40%的假阴性率。
产前筛查的现状评价及其对策 朱俊真
河北医科大学临床医学院 河北省人民医院三优中心
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主要讨论的问题
出生缺陷的现状 产前筛查工作进展 产前筛查开展存在问题 策略及建议
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政策支持与取得的成果
我国党和政府非常重视出生缺陷的问题先后颁布: 1995年6月1日颁布《母婴保健法》 2001年颁布《实施办法》 2002年卫生部颁布了《产前诊断技术管理办法》 2004年卫生部成立了“全国产前诊断技术专家组” “医改方案中已把出生缺陷的预防”写入其中。 卫生部于2010年6月发布《胎儿常见染色体异常 与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准》 （标准）。全国的产前诊断工作取得很大成绩。
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标记物
产前筛查常用的标记物
1. AFP（甲胎蛋白） 2. 3. 4. 5. 6. hCG 、β hCG（血清人绒毛膜促性腺激素） uE3（非结合雌三醇） PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A） 抑制素A（Inhibin A） 胎儿颈后透明带（NT）
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早孕期筛查标记物PAPP-A
正常妊娠母体血清PAPP-A，胎盘是产生PAPP-A的 主要器官。孕妇血清PAPP-A浓度随着孕周的增加 而上升，种族、生活习惯、胎儿性别、孕产次妊 娠合并症等均可能影响孕妇血清中PAPP-A的水平。 种族的差异和饮食结构的不同使非裔加勒比妇女 及亚洲妇女的PAPP-A的水平分别比白种人高出48% 和35%。 如果将PAPP-A作为筛查指标，应建立本地区本民 族的正常参考指标。
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产前筛查意义
筛查项目对于提高出生人口素质非常重要； 需要完整的筛查程序（标准） 工作程序---知情同意----筛查资料----标本采集---运输----实验室检测-----结果的告知----高风险孕妇 的处理----追踪随访。
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产前筛查的目的
确定能够最大程度享受产前诊断的妇女 人数 减少不必要的侵入性诊断的数量 如果婴儿出生后需要外科手术或治疗， 则可通过产前筛查进行预先安排
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出生缺陷现状
我国出生缺陷现状
每年约2000万的新生儿中，肉眼可见的先天畸形 儿就有20～30万 每年新增加先天残疾儿总数高达80～120万 约占每年出生人口总数的4%到6%。 全国有残疾人的户数约占总户数的18% 我国出生缺陷残疾数量巨大，不仅仅是一个严重 的公共卫生问题，也是严重的社会问题，影响我 国人口素质，严重影响我国的经济发展。
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早孕联合筛查
早孕联合筛查主要使用游离β hCG、PAPP - A 和超声NT指标。检出率为79% ,假阳性率为5% , 其检出率高于中孕二联和三联法,与孕中期四联 筛查的效率相似。 早孕联合筛查策略的应用在提高筛查敏感性的同 时,及早的进行产前诊断和出生缺陷干预。 对于筛查阳性孕妇,可在孕早期通过绒毛染色体 分析得到确诊,以便及时终止妊娠。
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出生缺陷现状
中国是出生缺陷的高发国家
全世界每年500多万出生缺陷 我国每年100多万出生缺陷 先天性心脏病 22万 神经管缺陷 10万（2002年10.6万） 唇腭裂 5万 唐氏综合征约 3万 出生缺陷发生率逐年上升趋势！
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出生缺陷现状
出生缺陷发生率上升趋势以河北省为例 出生缺陷
卫生厅组织监测住院的围产儿到生后7天，包 括死胎、死产等。 城乡医院60所参加监测1996年～2007年12年。 1996年出生缺陷总发生率为68.66／万 2007年出生缺陷增加到 97.76／万 从以上数据可以看出我省情况同样呈上升趋势。
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开放性神经管缺陷
开放性神经管缺陷包括无脑儿和开放性脊 柱裂。 无脑儿---为致命性的，可导致流产、死 胎或死产； 开放性脊柱裂---可出现瘫痪，二便失禁 等症状。
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出生缺陷负担
出生缺陷造成负担
我国每年用于神经管畸形的医疗费超过2亿元。 先天性心脏病的治疗费高达120亿元。 唐氏综合征医疗、生活和社会救济67个亿元。
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整合筛查优缺点
整合筛查虽然具有较高的检出率,但所有的孕妇均 参加早孕期和中孕期的筛查,将使成本大大提高。 对大多数早孕筛查低风险的孕妇来说,她们并不能 从继续参加中孕筛查中获益;而那些已被确认为早 孕高风险的孕妇需要等到中孕筛查后才能接受产 前诊断,会增加她们人工终止妊娠时的痛苦。 整合筛查策略中孕妇等待报告的时间相对较长(从 孕早期至孕中期筛查结束) ,可能会增加她们的焦 虑情绪。
◆ ◆ ◆
21-三体綜合征 13-三体綜合征 神经管缺陷
◆ ◆
18-三体綜合征 性染色体
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筛查目标疾病--神经管畸形
我国每年出生神经管畸形10万例，美国每 年出生脊柱裂3500例， 美国人口2亿多人口，我国13亿人口，我 国的人口是美国的6倍，但是神经管畸形 病例数却是他们的30倍。 预防出生缺陷刻不容缓。
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阶段序贯筛查临床应用
在临床应用中,一些孕妇并不能完成整个 筛查过程。 在早孕即被告知高风险的孕妇通常希望 尽快进行确诊检查,不愿再等待中孕的筛 查结果; 而拿到早孕低风险的孕妇很可能不愿再 参加中孕筛查。
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酌情序贯筛查策略
酌情序贯筛查策略使用了三个截断值, 风险高于早孕高值的孕妇将在早孕期抽取绒毛进 行产前诊断,不必等待中孕筛查结果; 风险低于早孕低值的孕妇将终止筛查程序,不再 接受孕中孕筛查; 只有部分中间风险的孕妇将继续接受中孕筛查, 最后结合早、中孕的结果计算综合风险值,并用 最终截断值来判断是否需要进行确诊检查。
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中孕期筛查时限
中孕期筛查应在孕15周～20+6周进行。
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唐氏综合症筛查指标
1.孕妇年龄 孕妇年龄是唐氏综合症筛查 所使用的第一个指标 2.血清学筛查指标 3.超声筛查指标
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唐氏综合征筛查方式及检出率
筛查方式 DS. 检出率 早孕期----------------------------------------------------------------------------NT NT, PAPP-A, β-hCG 三联 四联 64–70% 82–87% 69% 81%
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出生缺陷负担
唐氏综合征的无形负担难以估量
国外文献 病人家庭容易出现夫妻感情破裂； 家庭关系恶化； 病人父母表现为长期焦虑，自尊心受挫，更易发生 抑郁症，而且长期压抑可能导致身体机能恶化。 国内文献 唐氏综合征病人、家庭和社会带来极大的压力，主要体 现在：病人家属承受巨大的心理压力和精神痛苦 家属无法正常工作， 家庭陷入经济困境 对未来的生活无限担忧
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序贯筛查
序贯筛查还可分为以下三种：
▲ ▲ ▲
独立序贯筛查 阶段序贯筛查 酌情序贯筛查。
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独立序贯筛查
独立序贯筛查将分别计算每个孕妇早孕期 和中孕期的风险值而得到两份报告,由于该 法缺乏对早、中孕信息的整合,而具有较高 的筛查阳性率和假阳性率。 研究表明虽然独立序贯筛查的检出率可达 98% ,但其筛查阳性率为17%。
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中美比较
中国与美国出生缺陷发生率比较
3000
中国 2739
120
中国
100
2500
100万
2000
80
1500
例
60
1000
万 例
40
500
美国 411
1 2
20
美国 15万
1 2
0
0
每天出生的缺陷儿数
每年出生的缺陷儿数
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产前筛查的目标疾病
“产前诊断技术管理办法” 附件5 有明确规定 2010-6-08发布的《标准》中
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整合筛查
整合筛查实质上采用的是一种以孕妇年龄为基础的 早、中孕联合筛查策略, 检测指标包括： 早孕的NT、PAPP-A 和中孕的AFP、uE3、free-βhCG/hCG 、inhibin-A。 完成早孕筛查后并不将可能的风险告知孕妇,而是 等到中孕筛查结束后,综合早孕、中孕筛查结果计 算出一个风险值,再告知孕妇,决定是否进行产前诊 断。
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阶段序贯筛查
阶段序贯筛查在一定程度上修正了独立序贯 筛查的上述缺点,孕妇接受早孕筛查后即被告 知检测结果,然后再接受中孕期筛查,最后将 早、中孕的检测结果相结合计算出一个综合 的风险值。 但无论是独立序贯筛查还是阶段序贯筛查,所 有孕妇均要完成早、中孕两个阶段的检查,与 整合筛查一样也存在着成本高的问题。
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产前筛查
通过简便、经济和较少创伤的检测方法， 从孕妇群中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病 胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。 产前筛查，为产前诊断技术的组成部分，有利于 提高产前诊断的效率。