恩替卡韦治疗肺结核合并慢性乙型肝炎疗效观察

青岛医药卫生2016年第48卷第6期•临床经验•恩替卡韦治疗肺结核合并慢性乙型肝炎疗效观察郭劼琳，赖晓宇，张灿强(惠州市惠城区慢性病防治站，广东惠州516 0 01)摘要：目的观察恩替卡韦对肺结核合并慢性乙型肝炎患者的临床疗效。

方法选取103例肺结 核合并慢性乙型肝炎患者，随机分为治疗组（51例）和对照组（52例），观察利用恩替卡韦进行抗病 毒治疗对肺结核合并慢性乙型肝炎患者的治疗效果。

结果治疗后，抗病毒治疗组H B V 再激活 率低于对照组而转阴率高于对照组，差异具有统计学意义（P <〇. 05)，两组痰菌转阴率无统计学差 异。

治疗后抗病毒治疗组其A L T 及A S T 均保持在正常水平（<40U /L )，对照组远超过此范围， 同时前者HBV D N A 含量较治疗前降低而后者则升高，差异具有统计学意义（P <0. 05)。

药物学 肝损伤方面，抗病毒治疗组出现DILI 1例，对照组23例（其中肝衰竭1例）。

结论肺结核合并慢 性乙型肝炎患者在常规抗结核治疗同时联合恩替卡韦进行抗病毒治疗对抑制HBV D N A 复制、防 止肝脏功能损害效果较好，同时不会影响抗结核治疗效果，值得临床借鉴。

文献标识码：Bdoi ：10. 3969/i . issn . 1006-5571. 2016. 06. 012关键词：恩替卡韦；肺结核;慢性乙型肝炎；疗效中图分类号：R 575. 1慢性乙型肝炎（H B V )又称乙肝，指血清中 HBV D N A 检测结果为阳性且出现慢性乙肝症状 的患者。

我国是乙肝大国，虽然在1992年推行免费 初生儿乙肝疫苗接种，但目前已有的乙肝患者依旧 占有较大比例[1]。

乙肝患者由于肝功能受到不同程 度的损害，能量代谢及解毒功能低下，患者体质也较 常人弱，易受其他病原体感染。

肺结核作为一种以 空气为媒介的传染病，其发病率也居高不下。

同时 作为一种慢性消耗性疾病，患者的免疫力差，亦容易 合并其他疾病[2]。

故临床上常可见肺结核合并慢性 乙型肝炎患者，由于肺结核的联合用药易导致肝损 害，加重已有病情，而其用药种类及数量多，患者很 难或易忽略同时进行乙肝抗病毒治疗[3]。

目前对于 合并两病的患者未有较成熟的治疗方案，如何在确 保抗结核治疗顺利进行的同时，做好保肝抗病毒工 作依旧是我们面临的问题。

因此，本文对肺结核合 并慢性乙型肝炎患者在常规抗结核过程中使用恩替 卡韦进行抗乙肝病毒治疗，观察其临床效果，结果报 告如下。

1资料与方法作者简介：郭劼琳，主治医师,从事药剂工作1. 1 一般资料选择2013年1月至2015年6月我院收治的、 符合纳人标准的肺结核合并慢性乙型肝炎患者共 103例，其中男87例，女16例，年龄20〜60岁。

根 据人院时间先后将研究对象按照随机数字表法分为 抗病毒治疗组（以下简称治疗组）和对照组。

其中治 疗组51例，男44例，女7例，平均（40. 3±8. 6)岁； 对照组52例，男43例，女9名，平均（41. 1 ±7. 9) 岁。

两组患者性别、年龄等一般资料经统计学处理 差异无统计学意义（P >〇. 05)，具有可比性。

本研 究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意并全 程配合用药。

1.2纳人标准(1)年龄18〜60周岁；（2)确诊为除血行散播型 肺结核外的其他类型肺结核，诊断标准参照中华医 学会结核病分会制定的《肺结核诊断和治疗指南标 准》[4]，为减少抗结核化疗药物差异对结果的影响并 排除已有治疗对肝功能的基础影响，本实验均选用 初治涂阳患者；（3)确诊为慢性乙型肝炎，诊断标准 参照《慢性乙型肝炎预防指南（2010版）》[5]，HBsAg 阳性，HBV DNA >105拷贝/m L ;(4)之前未接受抗病毒治疗及护肝药物；（5)无糖尿病、高血压、肾炎等• 434 •Qingdao Med J，2016, Vol 48 No. 6疾病，并排除合并有其他类型肝病患者；（6)排除治 疗过程出现严重并发症无法继续治疗或自行中途停 药的患者。

1.3治疗方法所有患者均采用2H RZE/4H R方案。

其中R (利福平）〇.45g/次为早餐前顿服，H(异烟肼）0.3g/ 次、Z(吡嗪酰胺）1. 5g/次、E(乙胺丁醇）0. 75g/次均 为每日早餐后顿服。

常规用甘草酸二铵肠溶胶囊0. 15g/次、3次/日护肝治疗。

抗病毒治疗组在抗结 核化疗前1周开始抗病毒治疗，每日口服恩替卡韦 片〇. 5m g，用药前后均空腹2 h。

治疗过程持续监控肝功能，对于出现肝损害持续加重则需停止抗结核治疗。

1.4观察指标(1)监控在抗结核治疗过程中两组出现病毒性肝损伤(D ILI)的情况；（2)监测两组治疗前后肝功能及血清H B V病毒含量；（3)统计两组H B V再激 活情况、H B V D N A转阴情况及痰菌转阴情况。

其 中H B V再激活即排除其他感染导致的、H BV-D N A定量相比治疗前升高大于10倍或其绝对值达 到1X109拷贝/m L。

1.5统计学处理应用SPSS20. 0软件进行处理分析，计数资料用例数（百分比）表示，采用f检验;计量资料用均值士标准差表示，采用z检验，P<〇. 05为差异有统 计学意义。

2结果2.1两组疗效比较两组经过6个月的抗结核化疗后，治疗组痰菌 转阴率略高于对照组，但无统计学差异（P = 0.175);抗病毒治疗组在疗程结朿时，其H B V再激 活率为〇%，显著低于对照组的23. 08%，而HBV 转阴率则显著高于对照组。

见表1。

表 1 两组疗效比较[n(%)]分组例数H B V再激活H B V转阴痰菌转阴治疗组51〇(〇)29(56. 86)46(90.20)对照组5212(23.08)3(5.77)42(80.77)X2值13. 32131.386 1. 839P值0. 0000. 0000. 1752.2两组患者肝功能及H BV D N A定量比较在抗结核治疗结束时比较，抗病毒治疗组患者肝功能指标A L T(谷丙转氨酶）、A S T(谷草转氨酶）维持在正常水平，而对照组均升高，偏离正常范围，两组间比较，差异有统计学意义（P<〇. 05)。

治疗后 抗病毒治疗组血清中HBV D N A水平较治疗前降低，而对照组则上升，两组比较差异极显著。

见表2。

表 2 两组治疗后肝功能及H B V D N A定量比较（x±5)组别ALT (U/L)AST (U/L)HBV DNA [ lg U/m L, M(Q r)]治疗前治疗后“直P值治疗前治疗后“直P值治疗前治疗后“直P值治疗组34. 2士 6. 835. 1 士4. 20. 8040. 42328. 2士5. 131. 2士5. 8 2. 7740. 007 5. 1 士0. 9 3. 3士 1. 09. 5550. 000对照组33. 1 士8. 061. 4士8. 917.0530. 00027. 4士 6. 860. 7士8. 222.5420. 000 5. 2士0. 77. 0士0. 812. 2110. 000“直0. 75119. 1170. 67521.0420. 63120. 756P值0. 4540. 0000. 5020. 0000. 5300. 0002.3两组肝损伤发现情况比较在6个月的抗结核化疗过程中，抗病毒治疗组 出现DILI 1例（1.96%);对照组出现DILI 23例 (44. 23%)，其中肝衰竭1例（1. 92%)。

两组肝损伤 发生率比较，差异具有统计学意义（/=25. 7414，_P <0. 01)。

3讨论化学治疗(化疗）是治疗肺结核的主要手段，经 过漫长的研究及临床实践，世界卫生组织和中国卫生部制定了标准化疗方案以有效杀灭结核杆菌并减 少耐药性出现[6]。

在这些方案中，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等药物都对肝功能有所影响，其主要副作 用之一便是药物性肝损伤，严重者可致肝坏死及肝衰竭[7<。

而对于慢性乙肝患者来说，药物代谢一般 都要经过肝脏，一个重要的保肝原则是尽可能少服药物，特别是避免或慎用可能损害肝功能的药物[1°]。

因此，对于肺结核合并慢性乙型肝炎患者，临床医生必须权衡抗结核与保肝，抗结核的同时治青岛医药卫生2016年第48卷第6期• 435 •疗肝损伤或避免进一步肝损伤是一个重要课题。

对于合并有慢性乙型肝炎的肺结核患者，单纯 服用保肝药并不能起到明显作用，因为不断增殖的 乙肝病毒对肝脏的破坏与抗结核药相累加，远远超 过保肝药的作用。

因此对此类病人，抗病毒治疗是保肝的关键。

近年来，合并乙肝的肺结核患者抗结核治疗后出现H B V再激活问题也日益受到重视。

H B V再激活是两病合并患者治疗过程中出现肝损害甚至肝衰竭的主要危险因素之一，同时也是导致 抗结核治疗中断、延迟或导致治疗失败的主要原因，同时意味着还可能出现肝衰竭[11]。

而未能全程用药易导致肺结核患者出现耐药性。

恩替卡韦是一种核苷类抗病毒口服药，具有很 强的抗H B V作用，以往研究无论是单用还是联合干扰素治疗都能取得较好的抗乙肝病毒效果[12]。

其主要的作用机制是通过抑制H B V的D N A聚合 酶和反转录酶，抑制阻断乙肝病毒D N A的复制起 始、逆转录负链的形成和正链合成等阶段，使其无法 正确延伸和转配，显著抑制HBV D N A在肝脏中复 制增殖，防止对肝功能的进一步破坏，使炎症减轻[13_14]。

同时，恩替卡韦的副作用小、耐药发生率低，作为一线抗乙肝病毒药物在国内外均得到较多推荐，其效果被认为优于拉米夫定[1"16]。

但由于其服用不便、价格较昂贵且血清转换率较低需要长期服用，往往很难被普通患者接受。

因此，其在肺结核 合并慢性乙型肝炎患者的预防性应用也较少得到临 床验证。

本研究显示，给予恩替卡韦相比对照组其肝损 伤发生率明显降低，同时，其H B V再激活率明显低 于对照组。

此外，抗病毒治疗组其H B V明显高于 对照组并构成统计学差异。

而两组痰菌转阴率没有 较大差异，表明抗病毒治疗不会影响抗结核药的治疗效果。

从H BV-D N A定量比较的结果看，经过抗 病毒治疗患者血清中的病毒D N A含量有所降低，而对照组则升高，两组比较，差异极显著。

而从肝功 能最主要的两项指标谷丙转氨酶及谷草转氨酶来看，经过抗病毒治疗的患者其指标基本保持在正常范围内（A L T>40U/L，A S T<41U/L)，而对照组 则超过此标准。

可见，常规抗结核治疗联合恩替卡韦进行抗病毒治疗对抑制H BV D N A复制、防止肝 脏功能损害。

本文证实在肺结核合并乙型肝炎患者使用常规抗结核治疗联合恩替卡韦进行抗病毒治疗能够抑制 H B V再激活，提高乙肝病毒转阴率，使患者的肝功 能维持在良好的状态，对抗结核治疗的顺利进行具有积极作用，值得临床推广。