医疗保险中损失补偿原则的适用

保险损失补偿原则是什么 ⼀、什么是损失补偿原则 损失补偿原则的基本含义包含两层：⼀是只有保险事故发⽣造成保险标的毁损致使被保险⼈遭受经济损失时，保险⼈才承担损失补偿的责任;否则，即使在保险期限内发⽣了保险事故，但被保险⼈没有遭受损失，就⽆权要求保险⼈赔偿。

这是损失补偿原则的质的规定。

⼆是被保险⼈可获得的补偿量，仅以其保险标的遭受的实际损失为限，即保险⼈的补偿恰好能使保险标的在经济上恢复到保险事故发⽣之前的状态，⽽不能使被保险⼈获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险⼈通过保险获得额外的利益。

这是损失补偿原则的量的限定。

损失补偿原则主要适⽤于财产保险以及其他补偿性保险合同。

⼆、坚持损失补偿原则的意义 (⼀)坚持损失补偿原则，有利于实现保险的基本职能。

补偿损失是保险的基本职能之⼀，损失补偿原则恰好体现了保险的基本职能，损失补偿原则的质的规定和量的限定都是保险基本职能的具体反映。

也就是说，如果被保险⼈由于保险事故遭受的经济损失不能得到补偿，就违背了保险的宗旨。

损失补偿原则约束保险⼈必须在合同约定条件下承担保险保障的义务，履⾏保险赔偿责任;对被保险⼈⽽⾔，该原则保证了其正当权益的实现。

(⼆)坚持损失补偿原则，有利于防⽌被保险⼈通过保险获取额外利益，减少道德风险。

损失补偿原则的质的规定性在于有损失则赔偿;⽆损失则不赔偿;其量的规定性将使被保险⼈因损失所获得的补偿，不能超过其所受到的实际损失，使被保险⼈只能获得与损失发⽣前相同经济利益⽔平的赔偿。

因此，该原则可以防⽌被保险⼈利⽤保险⽽额外获利，有效抑制了道德风险的发⽣。

三、影响保险补偿的因素 保险⼈在履⾏损失补偿义务过程中，会受到各种因素的制约，这些因素主要有： (⼀)实际损失 以被保险⼈的实际损失为限进⾏保险补偿，这是⼀个基本限制条件，即当被保险⼈的财产遭受损失后，保险赔偿应以被保险⼈所遭受的实际损失为限。

在实际赔付中，由于财产的价值经常发⽣变动，所以，在处理赔案时，应以财产损失当时的实际价值或市价为准，最新保本理财产品，按照被保险⼈的实际损失进⾏赔付。

※ 现行法律规范之缺失
我国《保险法》中的规定导致法官群体与社会公众形成以下认识: •健康险与意外险，无论是定额给付性质的或是费用补偿性质的，因事关人的身体和 寿命，故一律属于人身保险业务。 •财产保险公司经营的短期健康保险业务和意外保险业务只不过是行政许可之下的特 例。 •健康保险与意外伤害保险合同的订立和履行，统统适用保险法有关人身保险的规定。 •保险法所规定的适用于财产保险合同的损失补偿原则，不能适用于费用补偿型的健 康险与意外险。
※ 司法判决的现状
• 法院之判决以允许被保险人重复获偿为多数。在关于被保险人是否可以就其支出 的医疗费用从不同的途径获得赔偿的保险纠纷中，多数法院囿于现行《保险法》 之相关规定，判定被保险人可重复获偿。
• 但亦有少数法院基于保险之法理或该地高院出台的审理意见判定医疗费用保险适 用损失补偿原则，被保险人不可获得额外利益。
2.“二分法”的弊端及“医疗费用保险”归属之争
• 在保险业迅猛发展的当今社会，由于保险产品的极大丰富，这种分类方式不能 清晰明确地界定各类保险业务及其适用规则，尤其是健康保险与意外伤害保险的 兴起，使这种传统的保险分类方式遭到了挑战。
• 传统的人身与财产的分类方式忽略了在人身保险中，如健康保险与意外伤害保 险中关于医疗费用给付的部分，其目的在于补偿被保险人因治疗所产生的费用， 在性质上与损失补偿性的财产保险一样。该种补偿因人的身体损害而产生的费用 的医疗费用保险，究竟是应按照保险标的为人身而归入人身保险，还是按其本质 属性为财产性质而归入财产保险，成为困扰世界各国保险业的难题。
医疗保险中损失补偿原则的适 用
组员：赵佳明 徐家栋 吴文博
• 一、选题理由
医疗费用保险是否适用损失补偿原则，亦即被保险人就医疗费用能否重复获偿、保险人对于医 疗费用保险是否享有代位权的问题，理论界与实务中，也有截然不同的做法。争议主要表现在以下两个方面：

2001年8月22日，冉某在某人寿保险成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”。

2002年7月10日冉某意外受伤，经医院治疗后住院费用共计1925.79元，其中社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。

在向保险公司申请赔付后，保险公司于2002年7月23日向冉某发出《人身险理赔通知》，答复共计给付998.29元，即从医疗费总额中扣除自费部分的78.6元和社会保险已支付的848.90元。

理由是，保险合同的格式条款有特别约定，“若通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司承担剩余医疗费用的保险责任。

”冉某在接受理赔处理后于2004年3月向法院起诉，要求法院判令该保险公司的免责条款无效，并向其赔付未付的保险金848.90元。

2004年5月27日，一审法院作出判决，确定特别约定中“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效，并责令该保险公司向冉某支付保险金848.90元。

该保险公司在提起上诉后又撤诉。

[问题的提出]案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则，商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，一直是保险界和法学界争议的焦点。

保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，法学界和司法实务部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。

在本案判决中，法院主要适用了《保险法》第18条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

”经法庭调查表明，冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同》中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任，但“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中，而是出现在“特别约定”的第二大项第五小项中。

法院认为，这种做法容易让投保人认为除了“责任免除”条款外就没有其他责任免除，而不会费力阅读冗长的特别约定。

而且保险合同本来就条文繁多，将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意，所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。

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商 榷 医 疗 费 用 损 失 是 否 适 用 损 失 补 偿 原 则
口谢 斯 麒
（ 中国人 民财产保 险股份有 限公 司将 乐支公 司， 福建 三明 ３ ３ ０ ） ５ ３ ０
摘
要： 医疗 费用型保险是否具有补偿性质 ， 在处理该类案件 时如何适用法律 ， 一直是法学界和保险界争议的焦点。 否适用损失补 是
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、
承担 赔 偿 责 任 的部 分 也 不 能 免 责 。 商业医疗保险是否具有补 偿性质， 在 处理 该 类 案 件 时 如 何 适用 法律 ， 医 疗 费 对 用 报 销 型 的 保 险 的 不 同认 识 和 是 否 适 用 损 失 补 偿 原 则 ， 接 影 响 到 保 险 合 同 当 事 直 人的利益， 由此 也 引 发 了大 量 的 保 险 合 同 纠 纷 。 保 险 法 中 ， 失补 偿原 则是指 保 险 在 损 事故 发生使 被保 险人遭 受 损失 时 ， 险人 必 保 须在 其承 担 的保 险 金给 付 义 务范 围 内履行 合 同义 务 ， 保 险人所 受 实际损 失进 行填 对被 补 ； 险人履 行给 付义 务 旨在弥 补被 保险 而保 人 因承保 危 险发生 所失 去 的利 益 ， 被保 险人 不 能 因保 险给 付义 务 的 履行 而 获得 额 外 利 益 。适用 损失 补偿 原则 的保 险合 同 ， 和 必然 保 险人 的代 位 求偿 权 联系 在 一起 。从 我 国 《 保险 把 保 险 代 位 权 规 定 在 财 产 保 险 合 同一 节 ， 可 以得 到 印证 。在 保 险活 动 就 中严 格 遵 循 损 失 补 偿 原 则 ， 利 于 真 正 发 有 挥 保 险 的经 济 补 偿 职 能 ， 免 将 保 险演 变 避 成赌博行为 ， 防止 道 德 风 险 的发 生 。 目前 ， 失 补 偿 原 则 在 财 产 保 险 中 已 损 被 广 泛 认 可 ， 对 于 人 身 意 外 伤 害 保 险 和 但 健 康 险 中涉 及 到 的 医 疗 费 用 损 失 是 否 适 用 损 失补 偿 原则 ， 由于现 行 法 律对 此 没 有 定， 以经营而 已。（ 可 （ 保险法》 不承认损失 明 确规 定 ， 方 观 点 不 一 。保 险业 界人 士 补偿 原则在 人身保 险业 务领域 ， 各 尤其是在 认 为应 适 用 损 失 补 偿 原 则 ， 许 多 消 费者 短 期 健 康 保 险 和 意 外 伤 害保 险 领 域 的 适 而 则 认 为 医 疗 费 用 仍 然 应 该 适 用 人 身 保 险 用 ， 为 这 样 能 更 好 地 保 护 被 保 险 人 和 受 因