泌尿系统的发生

第一章泌尿系统的发生泌尿系统来源于胚胎早期的间介中胚层。

胚胎第4周初，体节外侧的间介中胚层与体节分离，形成一对条索状的细胞团，其头端称生肾节，尾端称生肾索（nephrogenic cord）。

第5周时，生肾索体积不断增大，从胚体后壁突向体腔，沿脊柱两旁形成左右对称的纵形隆起，称尿生殖嵴（urogenital ridge）。

随后，尿生殖嵴中部出现一条纵沟，分成外侧的中肾嵴（mesonephric ridge）和内侧的生殖腺嵴（gonadal ridge）。

第一节肾和输尿管的发生人类肾的发生经过前肾、中肾和后肾三个阶段。

它们重演了肾脏的种系发生。

成体的肾脏由后肾发育而成。

（一）前肾前肾（pronephros）发生最早。

胚胎第4周初，头端部的生肾索内出现7～10对横行的上皮细胞索，形成前肾小管，其外侧端向尾端延伸并互相连接，形成一条纵行管道，称前肾管。

在人胚，前肾小管并不是管状结构，而是细胞索，它没有泌尿功能。

到第4周末前肾小管全部退化消失，但前肾管除与前肾小管相连的一小段退化外，其余大部分不退化。

（二）中肾中肾（mesonephros）发生于人胚第4周末。

胸腹部的生肾索自头端开始陆续形成许多由单层立方上皮形成的“S”形小管，称中肾小管（mesonephric tubule），每一条横行的小管内侧端膨大，并凹陷成双层杯状的肾小囊。

囊内有从背主动脉分支来的毛细血管球，毛细血管球和肾小囊构成肾小体。

中肾小管的外侧端与前肾管连接，此时前肾管改称中肾管（mesonephric duct），它的末端从外侧通入泄殖腔。

中肾小管自上而下依次形成，每对体节的相应位置可发生2～3对中肾小管，共有80对左右，当尾端的小管形成时，头端的小管已开始退化，因此经常保持约30对，由于中肾的形成，构成了两条从后腹壁纵行隆起的中肾嵴。

中肾在人类可能有短暂的泌尿功能。

至第2月末，男性中肾管和一小部分中肾小管演变为生殖管道；女性中肾管则几乎完全退化。

（三）后肾后肾（metanephros）后肾发生于胚胎第5周初，当中肾仍在发育中，后肾即开始发生，它起源于两个部分：１．输尿管芽中肾管尾部近泄殖腔开口处向背外侧长出一个盲管，称输尿管芽（uretericbud），输尿管芽伸入生后肾原基内，顶端膨大成为肾盂，其主干是输尿管。

肾盂顶端长出2～4条分支管，扩展为肾大盏。

每个肾大盏顶端长出许多分支管，吸收扩展为7～10条肾小盏。

由肾小盏长出许多反复分支的小管称集合小管。

许多条集合小管汇集在一起凸向肾小盏，呈圆锥状，称肾锥体。

２．生后肾原基中肾嵴尾端的中胚层受输尿管芽的诱导，形成许多密集的细胞团，呈帽状包围在输尿管芽的末端周围，形成生后肾原基（metanephrogenic blastema）。

生后肾原基的外周部分演变为肾的被膜，内侧部分形成许多细胞团，称后肾小泡，附着在每一个集合小管的盲端，并逐渐延伸弯曲，形成“S”形的后肾小管，一端与集合小管盲端相接通，另一端膨大凹陷为肾小囊，与背主动脉来的毛细血管共同构成肾小体。

后肾小管继续增长，发育成各段肾小管，与肾小体一起共同组成肾单位。

随着集合小管的不断分支，新的肾单位也不断形成，直到集合小管停止分支为止。

胎儿出生后，不再有新的肾单位形成。

出生后肾体积的增大，是已形成的肾单位的发育长大。

胎儿发育到第3个月时，后肾开始有泌尿功能，但这种功能在出生前并非为生命所必需，因为胎儿的代谢产物主要通过胎盘排出，所以胎儿如果缺乏肾也能继续生长发育，但出生后缺乏肾的患儿难以存活。

因后肾的位置较低，故肾最初位于盆腔，随着胚体逐步由弯变直，腰骶部增长的加快以及输尿管的伸展，肾脏逐渐沿背侧体壁上升至腰部腹腔，形成腹膜后位。

肾门也由原来朝向腹侧转成面向内侧。

第二节膀胱和尿道的发生膀胱和尿道主要由泄殖腔腹侧的尿生殖窦分化而来。

人胚第7周起尿生殖窦在演变过程中可分为三部分。

（一）膀胱部膀胱部为上段膨大部分，发育为膀胱。

最初其顶端与尿囊相连，以后尿囊闭塞，出生前成为一条从脐部连到膀胱顶端的纤维索，称脐中韧带。

（二）尿道部尿道部（又称骨盆部）为中段狭窄部，保持管状，以后发育为男性尿道的前列腺部、膜部或女性尿道。

（三）初阴部初阴部为下段扁平结构，其尾端有尿生殖膜与外界隔开。

以后发育成男性尿道海绵体部的大部分或女性阴道前庭。

最初左右中肾管分别开口于膀胱，随着膀胱的扩大，输尿管起始部以下的一段中肾管扩大并逐渐并入膀胱壁内，以致输尿管和中肾管分别开口于膀胱。

以后因膀胱各部生长速度不同，中肾管继续向下生长，使输尿管开口进一步移向膀胱外上方，而中肾管（在男性以后发育为输精管和射精管）的开口移近膀胱中部逐渐下降到尿道前列腺部。

（冯京生）第二章泌尿系统的结构泌尿系统由肾（左、右各一）、输尿管（左、右各一）、膀胱和尿道四部分组成。

第一节肾一、肾的位置正常成年人的肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官。

因受肝的影响，右肾较左肾约低l～2cm。

左肾在第11胸椎体下缘至第2～3腰椎间盘之间；右肾在第12胸椎体至第3腰椎体之间。

第12肋斜越左肾后面的中部、右肾后面的上部。

左右两肾上端相距较近，下端相距较远。

肾门约平第l腰椎平面，距正中线外侧约5cm。

在腰背部，肾门的体表投影点在竖脊肌外侧缘与第12肋之间的夹角处，称肾区（renal region）。

在某些肾疾病患者，叩击或触压该区，常引起疼痛。

左右肾与周围器官的关系略有不同。

肾的腹侧与腹腔器官相邻，右肾的上2/3与肝的右叶接触，下1/3与结肠右曲接触，内缘接触十二指肠降部；左肾的上1/3与胃接触，中1/3接触胰体和胰尾，下1/3接触空肠，外缘上半部与脾相邻，下半部与结肠左曲相邻。

两肾上缘是甲状腺。

肾的背侧与肌腱膜、腰方肌、腰大肌和横膈相邻。

二、肾的形态肾（kidney）是实质性器官，形似蚕豆，表面光滑，质柔软，呈红褐色。

左肾较细长，右肾较宽短，平均长10～12 cm, 宽5～6 cm, 厚3～4 cm，成人每个肾重约120～150 g。

肾可分为上、下两端，前、后两面和内、外两缘。

肾的上、下端钝圆。

前面较凸，朝向腹外侧，后面较扁平，紧贴腹后壁。

外侧缘隆凸；内侧缘中部凹陷称肾门（renal hilum），是肾盂、肾的血管、淋巴管和神经出入的部位。

出入肾门为结缔组织所包裹的结构称肾蒂（renal pedicle）。

肾蒂内主要结构的排列关系：自前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂；自上向下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂。

由于下腔静脉靠近右肾，右肾蒂较左肾蒂短。

由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦（renal sinus），内含肾血管、淋巴管、神经、肾大盏、肾小盏、肾盂及脂肪组织等。

三、肾的构造（一）肾的被膜肾的表面由内向外有三层被膜，即纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。

纤维囊（fibrous capsule）为紧贴肾实质表面的薄层坚韧致密的结缔组织膜，内含少量弹性纤维。

正常情况下，易与肾实质剥离，但在病理情况下，则与肾实质发生粘连。

肾破裂或部分切除时需缝合此膜，以防止肾实质撕裂。

脂肪囊（fatty renal capsule）为包裹肾的囊状脂肪层，并通过肾门与肾窦内的脂肪组织相连续。

脂肪囊对肾起弹性垫样的保护作用。

临床上肾囊封闭术，可将药液经腹后壁注入脂肪囊内。

肾筋膜（renal fascia）位于脂肪囊的外面，由腹膜外组织移行而来。

肾筋膜分前、后两层包裹肾及肾上腺。

位于肾前、后面的肾筋膜在肾上腺上方和肾外侧缘处均互相融合。

在肾的下方则互相分开，其间有输尿管通过。

在肾的内侧，前层延至腹主动脉和下腔静脉的前面与对侧前层相续，后层与腰大肌及其筋膜相融合。

肾筋膜向深面发出许多结缔组织小束，穿过脂肪囊连于纤维囊，有固定肾的功能。

由于肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂或游走肾。

肾积脓或肾周围炎症，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部。

肾的位置较恒定，肾的正常位置除主要靠肾的被膜外，肾血管、腹膜、腹内压及邻近器官的承托也起一定的作用。

（二）肾实质在肾的冠状切面上，肾实质可分为位于表层的肾皮质（renal cortex）和深层的肾髓质（renal medulla） (图２－３)。

肾皮质厚约l～1.5cm，因富含血管，呈红褐色。

伸入肾锥体之间的皮质称肾柱（renal column）。

肾髓质约占肾实质厚度的2／3，血管较少，色淡。

肾髓质形成15～20个呈圆锥形、底朝皮质、尖向肾窦、颜色较深呈放射状条纹的肾锥体（renal pyramid）。

从锥体底向皮质呈放射状行走的条纹称髓放线（medulla ray），髓放线之间的皮质称皮质迷路。

每个髓放线及两侧各1／2个皮质迷路称肾小叶，一个肾锥体及其周围邻近的皮质构成肾叶。

肾锥体的尖端圆钝，称肾乳头（renal papillae），突入肾小盏（minor renal calices）内。

肾乳头上有许多小孔称乳头孔（papillary foramina），肾生成的尿液就是经乳头孔流入肾小盏内。

肾窦内有7～8个呈漏斗形的肾小盏，其边缘包绕肾乳头。

2～3个肾小盏合成一个肾大盏（major renal calices）。

每肾有2～3个肾大盏，再汇合成一个前后扁平、约呈漏斗状的肾盂（renal pelvis）。

肾盂离开肾门向下弯行，逐渐变细移行为输尿管。

１．肾单位肾单位（nephron）是肾的结构和功能单位，每个肾约有100万个肾单位，由肾小体（renal corpuscle）和肾小管（renal tubule）组成。

肾小体位于皮质迷路和肾柱内，一端与肾小管相连。

肾小管长而弯曲，可分为近端小管曲部（又称近球小管）、近端小管直部、细段、远端小管直部和远端小管曲部（又称远球小管）五段，各段均有一定的分布及走向。

近端小管直部、细段和远端小管直部三者构成“U”形的袢，称髓袢（medullary loop），又称肾单位袢（nephron loop）。

髓袢由皮质向髓质方向下行的一段称降支(近端小管直部和细段)，而由髓质向皮质方向上行的一段称升支（细段和远端小管直部）。

由于肾小体的分布位置不同，致使髓袢的长短也不同。

位于皮质深层的髓旁肾单位的髓袢最长，可伸达髓质内带；位于皮质浅层的浅表肾单位的髓袢最短，不伸入髓质，位于髓放线内，髓放线主要由近端小管直部、远端小管直部和皮质集合管构成。

髓旁肾单位数量较少，约占肾单位总数的15％，对尿液浓缩具有重要的生理意义；浅表肾单位数量多，约占肾单位总数的85％，在尿液形成中起重要作用。

（１）肾小体临床上又称肾小球（renal glomerulus），呈球形，直径约200μm。

每个肾小体有两个极，血管出入端为血管极，另一极与近端小管曲部相连接，称尿极。

肾小体主要由血管球及肾小囊两个部分构成。

１）血管球血管球（glomerulus）是位于肾小囊内的一团蟠曲的毛细血管，来自入球小动脉(afferent arteriol)。