嫣然天使基金求助申请表

XX红十字天使计划
“关爱生命”地中海贫血救助基金
资助申请表
申报须知
1.本申请表由XX红十字基金会制作，解释权归XX红十字基金会。

2.救助对象：向XX籍14周岁以下（含14周岁）困难家庭地中海贫血需造血干细胞移植治疗的患儿提供医疗救助。

3.资助标准: 每人一次性资助人民币5万元。

4.所有申报资料由救助患儿其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；申报材料送县（区）级红十字会初审后，报至XX红十字基金会审批，经审核批准后，患儿法定监护人携带患儿和持《资助通知书》到定点医院进行造血干细胞移植治疗，即可获得相应的救助。

5.递交申请不代表已通过审核获得救助资格。

6.XX红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作。

7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，XX红十字基金会将追回其所获得的全部资助款，情节严重者将依法追究法律责任。

8.所有得到资助的患儿及患儿法定监护人均有责任和义务为基金会或捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料。

9.所有得到资助的患儿及患儿法定监护人均有责任和义务配合XX红十字基金会进行公益宣传和采访活动，并同意无偿使用照片、影像等资料。

我确认已经阅读和理解了以上全部条款，并同意所有申报规定。

患儿本人或其法定监护人签字（手印）：年月日
一、患儿医疗情况简述
二、身份证明
三、患儿病情诊断
四、患儿家庭经济情况证明。

限量天使罕见病医疗救助项目申请表SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-编号：“限量天使”罕见病医疗救助项目医疗救助申请表患者：____________________ ___所在城市：____________________ ___所患疾病：_____________________ __相应服务组织：_______________________申请救助金额：_______________________申请时间：_____________________ __审批结果：_____________________ __目录“限量天使”罕见病医疗救助项目说明项目介绍 (3)救助对象 (3)救助原则 (3)申请所需材料 (3)申请审批流程 (3)重要说明 (4)最终解释权 (4)填写说明 (4)“限量天使”罕见病医疗救助申请表知情同意书 (5)申请表首页 (6)患者医疗信息登记表 (7)身份证明 (7)诊断证明 (8)患者家庭贫困证明 (9)家庭故事 (10)审批意见 (11)银行信息 (12)机构简介 (12)一、项目介绍“限量天使”罕见病医疗救助项目是由中国罕见病发展中心（CORD）联合北京天使妈妈慈善基金会共同发起，并联合中国罕见病组织网络成员机构针对罕见病群体开展的救助项目，该项目仅针对罕见病患者进行紧急性、必要性的救助。

患者家庭需向相应的服务组织提出申请。

二、救助对象具有中国国籍并具有紧急手术或药物治疗需求的罕见病患者。

这里所指的罕见病是指影响人口数量较少的疾病。

一般而言，是指疾病患病率在十万分之一以下，或者新生儿发病率在万分之一以下的疾病，或经本项目委员会审议认定的疾病。

三、救助原则1、申请人为确诊的罕见病患者：（目前仅接受以下罕见病类别：苯丙酮尿症、多发性硬化、成骨不全症、肺动脉高压、淋巴管肌瘤、结节性硬化症、血友病、白化症、黏多糖贮积症、克氏综合症、卡尔曼氏综合症、特纳氏综合症、戈谢病、法布雷病、软骨发育不全症、重症肌无力、遗传性表皮松解症、白塞氏症、尼曼匹克症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、脊髓小脑共济失调、亨廷顿舞蹈症、RETT综合症、马凡氏症、庞贝氏症、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、甲基丙二酸尿症、青少年帕金森病、生长激素缺乏症等，罕见病种类以后还会不断增加）；2、申请人家庭经济状况较为困难；3、项目为紧急救助、必要性救助；4、出现下列情形之一者，终止救助：1）违规使用救助金；2）经审查，故意虚报病情、或隐瞒家庭成员及经济收入者；3）由非本人或非法定监护人代报申请的；4）其他不属于本救助基金所支付的情形。

红十字会小天使基金申请表红十字会小天使基金申请表
申请人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
联系电话:
电子邮箱:
家庭住址:
家庭情况:
家庭成员人数:
家庭收入情况:
是否存在特殊经济困难:
申请人状况:
就读学校:
年级:
班级:
学习成绩:
是否获得过奖学金:
是否参与过义工活动:
是否有特殊才艺或技能:
申请理由:
请简要阐述您申请红十字会小天使基金的原因，以及您希望通过该基金获得怎样的支持和帮助。

申请计划:
请说明您计划如何利用红十字会小天使基金所获得的款项，以提升自身学业成绩、参与社会公益活动或发展个人特长等方面。

申请材料清单:
1. 申请人近期照片一张
2. 身份证复印件
3. 学校近期成绩单复印件
4. 奖学金或荣誉证书复印件（如有）
5. 参与义工活动证明材料（如有）
6. 其他证明材料（如特殊才艺或技能的证明）
申请人声明:
本人保证所提供的信息真实有效，并愿意接受相关部门的核查。

若有提供虚假信息或违反相关规定，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名:
日期:
请将填好的申请表及相关材料送交至红十字会办公处或邮寄至指定地址。

我们将尽快审查申请，并与您联系。

感谢您对红十字会小天使基金的关注与支持，希望我们能共同为慈善事业做出贡献。

公管一班100301134 代玉婷100301136 周霞100301138 赵姝玉背景介绍•嫣然天使基金是由李亚鹏、王菲夫妇于2006年11月21倡导发起，在中国红十字基金会的支持和管理下设立的专项公益基金，旨在救助家庭贫困的唇腭裂儿童。

•目前，中国有240万名唇腭裂孩子，不少家庭贫困的唇腭裂儿童没钱治疗，只能以一个残缺的形象面对社会和世人。

•为了帮助这些孩子，李亚鹏、王菲夫妇慷慨捐款100万,“嫣然天使基金”应运而生——以个人名义发起的爱心基金，在中国红十字基金会还是第一个。

•中国红十字基金会将与发起人共同动员社会资源，为嫣然天使基金筹集医疗救助资金，让唇腭裂患儿拥有一张纯真的笑脸。

申请方式•资助对象：嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的患者，患者法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助。

•资助原则：1.量入为出：根据接收捐款情况确定资助名额；2.全额资助：承担全部医疗费用；3.功能恢复：只负担唇腭裂患者唇腭裂的功能恢复缝合手术。

•申请程序：1.申请人需通过中国红十字基金会官方网站下载嫣然天使基金求助申请表，在完全理解《嫣然天使基金申请须知》的前提下，填写表格；2.申请资料报送中国红十字基金会嫣然天使基金项目管理办公室。

慈善奖项•第五届“BAZAAR明星慈善夜”创始人李亚鹏获十大慈善明星奖之最大奖项——“特别爱心奖”（未领）嫣然天使基金标志•“AAC2007艺术中国·年度影响力”颁奖盛典获“年度艺术慈善奖”•慈善（南方）盛典”创始人李亚鹏获“慈善明星奖”（之前他一直拒绝领奖，这是他第一次拿慈善奖，“因为现在做慈善已经不是我个人的行为，而是我们整个团队都在做这件事情，我想拿奖对大家应该是个精神上的鼓励。

”）•“2009北京印·时尚大典”创始人李亚鹏及阿里之行医疗队获“时尚档案慈善事业”大奖。

•“2009年度中华慈善奖颁奖典礼”，嫣然天使基金获“最具影响力慈善项目”奖项。

“小天使基金”资助申请书
患儿姓名：监护人姓名：与患儿关系通信地址：省（市）县乡（镇）村邮编：
户名（患儿）：开户银行：
患儿银行卡或存折账号：
申报日期：年月日
申报须知
1.小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金资助评审办公室（以
下简称评审办公室）印制并负责解释；
2.小天使基金资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童；
3.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实
性和完整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红十字基金会网站上公
示，请申请人注意查询。

7.最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》，小天使基金办
公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。

8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不
予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；
9.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照
片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

患儿监护人签字：
年月日
小天使基金资助申请表
患儿医疗情况简述
附件一身份证明
附件二患儿病情诊断。

“嫣然天使基金”资助申请表
编号： No。

：
患者姓名：性别：出生日期：
通信地址：省市（县）
联系人：电话、手机：
患者体重：邮编：
电子邮件：
申报日期：年月日
申报须知
1.“嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室
印制并负责解释；
2.“嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者；
3.患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料
的真实性和完整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.“嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费
用。

7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不
予资助。

8.获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文
字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

患者或患儿监护人签字：
年月日
申请登记表
患者医疗情况简述
附件一身份证明
附件一身份证明
审核意见。

慈善基金会求助申请表编号：患者正面照片、患处正面照片（腭裂患者需提供口腔内腭裂处照片）患者姓名：性别：出生日期：年月日通信地址：省市（县）联系人：电话、手机：电子邮件：邮编：患者体重：申报日期：年月日1 / 6申请须知1. 慈善基金会资助申请表；2. 慈善基金会资助对象为贫困家庭的患者；3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. 慈善基金会负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 得到慈善基金会资助的患者，慈善基金会承担患者的全部或部分医疗费用。

（资助标准详见《慈善基金会救助申请细则》）。

7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，即撤销资助，已发生的资助费用由患者方全部返还慈善基金会。

8. 获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为**慈善基金会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合慈善基金会的宣传和采访等活动，并承诺慈善基金会可无偿使用其照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

患者或患者监护人签字：年月日2 / 6申请登记表基金会审核人：审核日期：3 / 6患者医疗情况简述患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)1. 现在是否有先天性心脏病、传染病等?2. 该病种是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？3. 目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？4. 患儿目前体重是多少？4 / 6附件一身份证明患者的户口或身份证明（复印件）粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证或户口证明（复印件）粘贴处：5 / 6附件二患者病情诊断患者最近血常规检查报告粘贴处：患者一个月内胸透检查X 光片：定点医院意见（患者不需填写）：审核人：审核日期：6 / 6。

“天使阳光基金”资助申请表申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：手机：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申报日期：年月日申报须知1、本资助申请表由中国红十字基金会资助评审办公室（以下简称评审办公室）制作，解释权归评审办公室；2、该项目救助范围为0-14岁具有中国国籍的家庭贫困，未手术治疗的先天性心脏病儿童；3、患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4、天使阳光基金资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，天使阳光基金办公室将不再接受重复申请；5、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；6、评审办公室负责所有申报资料的审核和审批工作；7、得到评审办公室审批资助的患儿资助款的拨付由评审办公室统一协调负责；8、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任；9、中国红十字基金会只在手术费用上予以资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院和家属双方自行解决。

10、此申请材料如有需要请自行备份，一经递交不予退回。

11、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；12、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合评审办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料；我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。

监护人签字（按手印）：年月日申请资助登记表患儿医疗及家庭情况简述审核意见及填写要求. .。

基金会志愿者申请表基金会志愿者申请表尊敬的基金会招募人员：非常感谢您能够给我这个机会申请成为贵基金会的一名志愿者。

我认为，成为志愿者是一个近乎神圣的事情。

我们通过自己的无私奉献，帮助那些不幸的人，为社会做出自己的贡献。

因此，我认为能够成为基金会志愿者是非常值得我追求的一件事情。

以下是我的个人资料：姓名：XXX联系方式：XXX性别：男年龄：25岁学历：本科职业：XXX爱好：XXX为什么想成为基金会志愿者？我想成为基金会志愿者，主要是出于对社会、对人的关爱。

我一直认为，可以对别人做出一点力所能及的事情，是人类生活的意义之一。

基金会是一个专门为弱势群体服务的公益组织，能够成为基金会志愿者，就相当于拥有了一个平台，可以更好地为社会服务，更好地帮助那些处境困难的人群。

同时，作为一名年轻人，我也有责任和义务为社会发挥自己的作用，作为整个社会的一份子，做出自己的贡献。

您希望成为哪个项目的志愿者？我希望成为基金会“希望工程”项目的志愿者。

在我看来，“希望工程”是一个非常有意义的项目。

因为它主要针对贫困地区、山区、边远地区的儿童，为他们提供更好的学习和生活环境。

我认为，儿童是一个社会中非常脆弱和需要保护的人群。

为他们提供一个更好的学习和生活环境，可以帮助他们更好地成长，更好地面对未来的挑战。

您的工作学习时间如何？可以每周拿出多少时间来做志愿者工作？我目前是一名上班族，每周工作时间大概是40个小时。

但是，我也有比较充裕的业余时间，可以用来做志愿者工作。

我平时的工作时间比较规律，大多数周末时间都是空闲的。

因此，我可以抽出一定的时间，用来参加志愿者工作。

具体时间可以根据特定项目的要求而定。

你是否具备做为志愿者的相关经历？我目前还没有做过志愿者，但我非常乐意学习和尝试，以提高自己的能力和能够更好地服务社会。

以上就是我的一个人资料和申请表。

希望您能给我这样一个机会，让我成为基金会的一名志愿者。

如果我能成为志愿者，我会尽自己最大的努力，为您所负责的项目做出自己的贡献。

红十字会小天使基金申请表
红十字会小天使基金申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
邮箱：
家庭住址：
家庭经济状况：
家庭人口数量：
家庭月收入：
家庭月支出：
是否有其他经济来源：
是否有负债：
申请原因：
请简要描述您申请红十字会小天使基金的原因和目的，包括目前所面临的经济困难和需要资助的项目。

资助项目：
请详细列出您需要资助的项目，包括但不限于教育费用、医疗费用、生活费用等。

请提供具体金额及用途说明，并附上相关证明文件。

其他相关信息：
请列出您认为对您的申请有帮助的其他信息，包括但不限于其他社会救助机构的资助、奖学金、特殊才艺或技能等。

申请人声明：
1. 我承诺所提供的信息是真实准确的，如有虚假信息，一旦发现将取消资助资格。

2. 我同意红十字会对我的申请进行核实，并提供必要的证明文件。

3. 我同意红十字会在必要时与我联系，要求补充信息或进行面谈。

4. 我同意红十字会在申请成功后公布我的资助情况，但会保护我的个人隐私。

申请人签名：
日期：
请将填好的申请表格提交至以下地址：
XXX红十字会
XXX街道XX号
XX市XX区
邮编：XXXXXX
或通过电子邮件发送至：
******************
请务必确保您提供的联系方式准确无误，以便我们与您取得联系。

感谢您对红十字会小天使基金的信任与支持！我们将尽快审核您的申请，并尽力帮助您度过困难时期。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

尊敬的嫣然天使基金管理委员会：您好！我叫[您的姓名]，现居住于[您的住址]，是一位家庭贫困的唇腭裂患者。

在此，我怀着无比激动和感激的心情，向贵基金提出申请，希望能够得到您的帮助，让我有机会摆脱病痛的折磨，重拾生活的信心。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情和家庭情况。

[您的年龄]岁的我，自幼患有唇腭裂，这一疾病不仅给我带来了身体上的痛苦，更使我在心理上承受了巨大的压力。

由于家庭经济条件有限，我未能及时得到有效的治疗，导致病情愈发严重。

在我成长的道路上，我始终渴望能够像正常孩子一样生活，但由于种种原因，这一愿望始终未能实现。

我的家庭是一个普通的农村家庭，父母都是勤劳朴实的农民。

他们含辛茹苦地将我抚养长大，却因我患有唇腭裂而深感愧疚。

为了给我治病，他们倾家荡产，四处求医，但高昂的医疗费用仍然让家庭陷入了困境。

面对生活的压力，他们始终坚定地支持我，鼓励我勇敢面对病痛，不放弃任何希望。

在此，我真诚地感谢我的父母，是他们用无私的爱为我撑起了一片天空。

同时，我也深知，没有他们的支持，我无法完成这次申请。

了解到嫣然天使基金是为了救助贫困家庭的唇腭裂患者而设立的专项公益基金，我深知这是一个千载难逢的机会。

在此，我恳请贵基金能够给予我关爱和帮助，让我有机会得到及时、有效的治疗。

以下是我的申请材料：1. 患者身份证明文件复印件：[您的身份证复印件]2. 患儿法定监护人的关系证明文件：[您的户口本复印件]3. 患者或患儿法定监护人填写的嫣然天使基金资助申请表：[申请表]4. 患者在县级以上医疗机构的初步体检报告：[体检报告]5. 持非农业户口的2岁以下的贫困家庭的唇腭裂患儿，需在城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况证明：[家庭经济状况证明]我深知，我的病情对于一个家庭来说是一个沉重的负担。

然而，我相信，在贵基金的帮助下，我一定能够战胜病魔，迎接美好的未来。

在此，我郑重承诺，如果得到贵基金的资助，我将积极配合治疗，努力恢复健康，并将这份关爱传递给更多的人。

嫣然天使基金(Smile angel Foundation )是由李亚鹏、王菲倡导发起，在中国红十字基金会的支持和管理下设立的专项公益基金，2006年11月21日正式启动。

2014年2月红十字总会委托会计师事务所开始审计李亚鹏的嫣然基金账目。

中文名：嫣然天使基金外文名：Smile angel Foundation成立人：李亚鹏、王菲支持组织：中国红十字基金会类型：专项公益基金资助对象：家庭贫困身患唇腭裂的患者成立背景：中国红十字基金会将与发起人共同倡导、动员社会资源，以弘扬人道、博爱、奉献的红十字精神为宗旨，积极为嫣然天使基金筹集医疗救助资金，让更多唇腭裂患儿得到治疗，拥有一张健康纯真的笑脸。

嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的患者，患儿法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助。

资助申请：资助对象嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的患者，患者法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助。

资助原则⒈量入为出：根据接收捐款情况确定资助名额；⒉全额资助：承担全部医疗费用；⒊功能恢复：只负担唇腭裂患者唇腭裂的功能恢复缝合手术。

申请程序1、申请人需通过中国红十字基金会官方网站下载嫣然天使基金求助申请表，在完全理解《嫣然天使基金申请须知》的前提下，填写表格（包括以下内容）：⑴患者身份证明文件复印件；⑵如属患儿，还需提供患儿法定监护人的关系证明文件；⑶患者或患儿法定监护人填写的嫣然天使基金资助申请表；⑷患者在县级以上医疗机构的初步体检报告；⑸持非农业户口的2岁以下的贫困家庭的唇腭裂患儿，需在城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况证明。

2、申请资料报送中国红十字基金会嫣然天使基金项目管理办公室。

患者体检患者或患者法定监护人在完全理解嫣然天使基金资助告知书的内容后，需到当地县级以上医疗机构进行与唇腭裂手术相关的初步检查，并出具体检报告。

热议事件：嫣然基金被曝侵吞善款高层欢迎考察2014年1月6日，周筱赟爆料李亚鹏涉嫌贪污嫣然基金会7000万元善款，人均唇腭裂手术成本高达9.9万。