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二甲中医医院评审细则一、导言二、评审范围评审范围包括中医医院的各类医疗服务、人员管理、质量管理、设备设施、医疗保障等方面。
三、评审要素评审要素包括以下几个方面：1.医疗服务：-门诊服务：包括挂号、候诊、就诊流程等。
-住院服务：包括入院流程、护理质量、病案管理等。
-检查检验：包括设备齐全性、技术水平等。
-手术服务：包括手术室设备、手术操作规范等。
-门急诊、住院医师服务：包括医师资质、医师技术水平等。
2.人员管理：-医院领导：包括领导团队、科室负责人等。
-医务人员：包括医师、护士、技术人员等。
-行政人员：包括行政部门工作人员等。
3.质量管理：-医疗过程管理：包括手术操作规范、药品使用管理等。
-质量控制：包括医疗事故报告、质量评估等。
-护理管理：包括护理记录、护士培训等。
4.设备设施：-医疗设备：包括各类医疗设备的规模、技术水平等。
-建筑环境：包括医院建筑物的安全性、卫生情况等。
5.医疗保障：-医保服务：包括医保政策宣传、医保报销等。
-费用公示：包括收费项目和标准的公示、费用结算清晰度等。
四、评审程序评审程序包括以下几个环节：1.提交申请：中医医院需要按照评审要求撰写评审申请报告，并提交给评审机构。
2.评审资质审查：评审机构对中医医院的资质进行审查，包括执业许可证、医疗机构执业许可证等。
3.现场评审：评审机构对中医医院进行现场评审，包括对各要素进行实地考察、访谈等。
4.编写评审报告：评审机构根据现场评审结果，编写评审报告，对中医医院的各方面给出评价和建议。
5.反馈意见：评审机构将评审报告发送给中医医院，并要求医院给出反馈意见。
6.定期复评：对于评审通过的中医医院，评审机构将定期复评，对医院的进一步改进情况进行评估。
五、评审结果与建议评审结果与建议通过评审报告方式给出，分为以下几档：1.优秀：中医医院在各要素方面表现优秀，达到国家和行业的标准。
2.良好：中医医院在大部分要素方面表现良好，但仍有可改进之处。
二甲医院评审标准与评价细则二甲医院是我国医疗体系中的重要组成部分，其医疗服务质量直接关系到广大患者的健康和生命安全。
为了保障医院的医疗质量和服务水平，制定了一系列的评审标准与评价细则，以便对医院进行全面、客观、公正的评价，从而不断提高医院的整体水平和服务质量。
一、医疗技术水平。
医院的医疗技术水平是评价医院的重要指标之一。
评审标准包括医生的专业资质、技术水平、医疗设备的先进程度、诊疗技术的创新能力等。
评价细则主要包括对医疗技术的实际操作能力、临床诊疗效果、医疗设备的维护保养情况等方面的考核。
二、医疗服务质量。
医院的医疗服务质量是患者关注的焦点之一。
评审标准主要包括医院的服务态度、服务效率、医疗流程的合理性、医患沟通的顺畅程度等。
评价细则包括对医护人员的服务态度、医院的服务流程、患者满意度等方面的考核。
三、医疗安全管理。
医院的医疗安全管理是医院管理的重要内容之一。
评审标准主要包括医院的安全管理制度、医疗事故的处理流程、医疗风险的控制能力等。
评价细则包括对医院的医疗安全管理制度的完善性、医疗事故的处理效率、医疗风险的控制能力等方面的考核。
四、医疗质量管理。
医院的医疗质量管理是医院管理的核心内容之一。
评审标准主要包括医院的质量管理体系、医疗质量的监测评估、医疗质量的持续改进等。
评价细则包括对医院的质量管理体系的有效性、医疗质量的监测评估结果、医疗质量持续改进的成效等方面的考核。
五、医疗费用管理。
医院的医疗费用管理是医院管理的重要内容之一。
评审标准主要包括医院的收费公开透明、医疗费用的合理性、医疗费用的监管制度等。
评价细则包括对医院的收费公开透明度、医疗费用的合理性、医疗费用监管制度的有效性等方面的考核。
六、医院管理水平。
医院的管理水平是医院整体运行的关键。
评审标准主要包括医院的组织架构、管理人员的素质、管理制度的健全性等。
评价细则包括对医院的组织架构的合理性、管理人员的素质和管理制度的健全性等方面的考核。
二甲医院评审标准与评价细则随着社会医疗保健水平的提高，医疗机构开展评审的重要性也越来越受到重视。
二院医院评审标准和评价细则是为了提高二甲医院的服务水平和服务质量，更有效地应对不断变化的医疗机构发展趋势，更全面地考虑医疗机构评审中的多样性优化，制定出来的一套严格的医疗机构评审标准和评价细则，以确保医疗机构能够按照规范和合理运营。
一、评审标准1、医院师资结构优化按照优先考虑原则，旨在满足社会需求和提高医院技术水平的要求，针对不同类型的医院以及特殊服务领域的需求，确定必要的医疗护理和医疗技术人员。
除此之外，协调和配置医院师资结构，加强培训，确保医院人员技能水平满足运营标准，杜绝非法招收以及未经批准的招收等行为，以保证医院秩序和服务质量的稳定性。
2、质量管理体系建设二甲医院需要依据国家相关规定建立质量管理体系，在不同的医疗服务领域制定标准，包括医疗环境、护理质量和技术质量等，建立健全的质量管理体系，强化质量检查，保证服务质量，以及按照标准来定期评估医院质量状况和发展趋势。
3、风险管理针对医院医疗风险采取相应的控制措施，建立合理完善的医疗风险管理体系，包括人员安全、药品安全、器械安全、设备安全等各个方面的内容。
同时，根据不同诊疗需求，制定一套合理的护理措施，确保有效采取护理措施，减少医疗风险。
二、评价细则1、评价依据根据政府法规和国家认证标准，对二甲医院进行评价，包括服务水平、质量保障、医疗安全、技术水平和护理优化等方面，具体细则如下：（1）服务水平：以满足患者服务需求为准则，评估医院的服务能力，考虑服务质量、服务效率、服务技能的合理性等。
（2）质量保障：评估医疗质量，从设备、药品、医疗管理，护理流程、服务过程，以及及时性和准确性等方面，全面评估医院医疗质量保障。
（3）医疗安全：从设备认证、人员管理、药品管理、手术环境、手术服务等，检查医院的医疗安全情况，确保医疗环境的安全性。
（4）技术水平：全面考察医院的技术水平，包括实施程序的严格性、诊断的准确性、术前准备及术后的护理的规范性，确保存在的问题得到及时解决。
庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月页脚.目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。
由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。
三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。
主题:质量、安全、服务、管理和绩效。
理念:以病人为中心。
等级医院评审方式一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。
二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。
2、关于PDCA(戴明循环法则)PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO实施：确实执行计划。
C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。
若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。
3、医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。
二甲医院评审标准和评价细则为了保证医院的医疗服务质量和管理水平，二甲医院对其进行评审是非常必要的。
评审标准和评价细则的建立可以帮助医院更好地了解自身的优势和不足，及时进行改进和提升。
本文将介绍二甲医院的评审标准和评价细则。
一、医疗服务质量评审标准：1. 专家队伍二甲医院的专家队伍是医院的核心竞争力，评审标准中应包括专家的数量、学术水平、临床经验等方面的要求。
2. 区域影响力评审医院在地方或区域范围内的影响力，包括医疗技术、学术研究、医院管理等方面的贡献。
3. 设备和技术水平评审医院的医疗设备和技术水平，包括先进设备的配置情况、技术人员的水平等。
4. 患者满意度患者是医院的服务对象，其满意度是度量医院服务质量的重要指标之一，评审标准应包括患者满意度调查等内容。
二、医院管理水平评审细则：1. 组织结构医院的组织结构是否科学合理，管理层次是否清晰，职责分工是否明确等。
2. 人员管理医院的员工管理制度是否健全，人员晋升机制是否合理，员工培训和考核机制等。
3. 资源配置医院的资源包括人力资源、物质资源等方面，评审细则应对资源的配置、利用情况进行评估。
4. 质量控制医院的质量控制体系是保证医疗服务质量的重要手段，评审细则应包括质量控制体系的建立和执行情况。
5. 风险管理医院面临各种风险，评审细则应包括医院风险管理机制的建立和应对措施等。
三、总结：二甲医院的评审标准和评价细则应全面、客观地评估医院的医疗服务质量和管理水平，有助于医院不断提升自身实力，提高服务质量，满足患者需求，符合医疗行业的规范和要求。
医院应定期进行自查和评估，及时发现和解决问题，实现可持续发展。
二甲医院评审标准与评价细则一、引言。
二甲医院作为医疗卫生机构的重要组成部分，其服务质量的提升和医疗水平的保障对于社会公众的健康至关重要。
因此，建立科学合理的评审标准与评价细则，对于二甲医院的发展和规范化管理具有重要意义。
本文将就二甲医院评审标准与评价细则进行详细阐述，旨在为医院管理者和相关工作人员提供指导和参考。
二、评审标准。
1. 医疗质量。
医疗质量是二甲医院的核心竞争力，评审时需综合考虑医疗技术水平、医疗设备设施、医疗服务态度等方面。
医疗质量的评价应以患者治愈率、满意度和医疗事故率等指标为主要参考依据。
2. 医院管理。
医院管理是医院运行的基础，评审时应重点关注医院管理体系的完善程度、医院内部流程的规范性、人力资源的合理配置等方面。
医院管理的评价应以医院内部制度、管理流程、人员配备等为主要考察内容。
3. 医疗安全。
医疗安全是医院工作的重中之重，评审时需关注医疗事故的预防和应对措施、医疗设备的安全性、医疗环境的卫生安全等方面。
医疗安全的评价应以医院内部安全管理制度、应急预案、医疗设备检测等为主要考察内容。
4. 医疗服务。
医疗服务是医院对外的窗口，评审时应重点考察医院的服务态度、服务质量、服务创新等方面。
医疗服务的评价应以患者满意度、服务质量监测、投诉处理等为主要考察内容。
三、评价细则。
1. 评审程序。
评审程序应包括评审前准备、评审过程、评审结果反馈等环节。
评审前准备包括确定评审标准、组织评审人员、准备评审资料等；评审过程包括实地考察、座谈交流、资料审核等；评审结果反馈包括评审报告编制、评审意见反馈等。
2. 评审方法。
评审方法应包括定性评价和定量评价相结合。
定性评价可采用专家评审、患者满意度调查、医院内部自评等方式；定量评价可采用数据统计、指标监测、比对分析等方式。
3. 评审周期。
评审周期应根据医院实际情况确定，一般可为半年或一年一次。
评审周期的确定应考虑医院规模、医疗质量、管理水平等因素。
4. 评审结果运用。
项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准5、住院诊4、规范治疗，合理用2.5.11 、应用合理用药监测系统，对医瞩 1 2.5.11 、现场演示，看所审查项目资料。
2.5.11、宙查结果1 疗管理与药，严格执行〈〈抗菌用药合理性、药物剂量、药物副作用、药物处不符合要求扣0.2持续改进药物临床应用指导原过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，抗菌素则》及其它药物治疗指应用进行宙查。
导原则、指南。
分，发现1 例不合理使用抗菌素扣0.2 分。
7、价格管理14、菊事质量管理与持续改进( 40 分) 6 、执行国家菊品、 1.7.15、严格执行国家菊品、局质耗材2高值耗材集中招标采购价格政策。
有集中招标米购的具体措施并落政策和价格政策规定。
实。
无擅自采购应招标外药品、医用耗材的情况发生。
医用耗材采购与收费数量相符。
1、医院药事工作和药2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重点措 1学部门设置及人才配备施，制定相应的规章制度。
均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度2.14.2 、实施基本用药制度，做好基本用药2的要求，建立医院约事的米购、使用工作，实行零差价销售，制定管理组织监督考评办法，催促医师、药师优先合理使用基本药物2.14.3 、医院药事委员会组成人员有正式任1命文件，制度、职责健全。
2.14.4 、药事委员会每年至少开会四次，出1席人数 A 总人数的四分之三。
1.7.15、查阅有关资料，抽查5 个医用耗材收费情况2.14.1'、查资料.4.12.2 、查资料，抽查处方2.14.3 、查文件。
2.14.4 、查药事委员会会议记录。
1.7.15、无招标具体措施扣1 分，落实 /、到位扣1 分，一个医用耗材收费/、符合要求扣1 分。
2.14..1 、无落实措施扣0.5 分，无相应的规章制度扣0.5 分。
4.12.2 、册U 度扣2分，H 评办法扣1 分，未优先使用基本药物扣0.5 分2.14.3 、无菊事委员会组 E 件扣 1分，制度、职责不健全扣1 分2.14.4 、少开1 次会议扣1 分。
都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。
8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。
9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。
10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。
11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。
二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（168分）1.1 医院岗位职责说明书：医院应当制定完善的岗位职责说明书，明确各岗位的职责、权利和义务。
每缺一科扣1分。
1.2 医院感染防控各项工作制度：医院应当建立健全感染防控制度，包括感染防控工作计划、感染病例监测、报告和控制等措施。
管理篇（70章节，超干货）。
1.3 医院感染管理职责及各项工作制度汇编手册：医院应当制定感染管理职责及各项工作制度，并汇编成手册。
包括感染管理组织架构、感染管理人员职责、感染监测和控制等内容。
1.4 医院行政管理相关制度手册：医院应当制定行政管理相关制度手册，包括人力资源管理、财务管理、资产管理、采购管理等方面的制度。
1.5 传染病相关知识系列汇编：医院应当汇编传染病相关知识，包括传染病预防、控制和治疗等方面的内容。
1.6 心电图相关知识汇编手册：医院应当汇编心电图相关知识，包括心电图的诊断、操作和解读等内容。
1.7 医院各种情况下疫情应急演练预案及脚本汇编手册：医院应当制定各种情况下疫情应急演练预案及脚本，并汇编成手册。
1.8 发热门诊上墙制度汇编手册：医院应当将发热门诊的相关制度上墙，并汇编成手册。
1.9 医院感染预防和控制手册：医院应当制定感染预防和控制手册，包括感染预防的基本知识、感染控制措施等内容。
1.10 医院各项培训及考核计划：医院应当制定各项培训及考核计划，包括新员工培训、在职员工继续教育、技能考核等内容。
二、医疗质量及标准（84分）2.1 手术室管理水平：手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部XXXX年《医院手术部(室)管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室(部)质量评估标准》等规定。
2.2 院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
2.3 医疗质量和安全管理：医院应当建立健全医疗质量和安全管理体系，制定相关制度和管理措施，并进行监测和评估。
医院评审须知(包含但不限于）●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。
●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。
“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。
三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。
●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。
●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。
其容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。
●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。
●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。
●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。
●医院评审的中心容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。
●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。
●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。
●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。
●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。
●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。
●常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。
●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。
●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。
●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。
18. 创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。
●2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。
●科主任为本科创评工作的第一责任人。
创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职●称晋升相挂钩。
对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。
●临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。
评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。
未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。
评审条款的等级、性质、含义：现场评价达标标准33项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）：● 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
● 1.4.3.2 编制各类应急预案。
● 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
● 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
● 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
● 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
● 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
● 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
● 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。
● 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。
● 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
● 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报告活动。
● 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
● 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。
● 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
● 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
● 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
● 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。
● 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
● 4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规，有复查制度、科会诊制度。
● 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规与信息反馈的制度。
● 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。
● 4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规。
● 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
● 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
● 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。
● 6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
● 6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
● 6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
● 6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
● 6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。
● 6.8.7.1 消防安全管理。
● 6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
知晓率相关条款●开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。
●有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
全院员工对不良事件报告制度的知晓率 95%。
●根据《病历书写基本规》，对住院病历质量实施监控与评价。
将病历书写基本规作为医师岗前培训的基本容之一，医师知晓率 100%。
●有手术医师资格分级授权管理制度与规性文件。
手术医师知晓率 100%。
●有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
手术医师知晓率 100%。
●实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
麻醉医师知晓率 100%。
●有麻醉过程中的意外与并发症处理规。
麻醉医师对规和流程的知晓率 100%。
●为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。
●定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。
●实验室建立化学危险品的管理制度。
有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。
●有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。
【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。
●有医院感染暴发报告流程与处置预案。
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。
●执行手卫生规，实施依从性监管。
医务人员手卫生知识知晓率 100%。
●多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%●护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。
●各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。
知晓率80,90%以上。
●管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% ●医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%●科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
●有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%●有优质护理服务的目标和涵，相关管理人员知晓率≥80%。
护理人员知晓率100%。
●医院开展法律法规教育，有教育评价。
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90,95%。
●传染病处置流程知晓率≥95%。
●12.相关负责人对创建“平安医院”主要容的知晓率≥90%。
二级综合医院指标参考值●对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规；有传染病患儿隔离护理措施。
有医务人员手卫生规的培训。
洗手正确率达95%。
●有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
护理人员对护理安全（不良）95%。
●ＣＴ检查阳性率≥60%●大型Ｘ光机检查阳性率≥50%●重症医学科床位占医院总床位的≥5%,符合重症评估标准的患者≥40%●急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。
●平均住院日≤10天●院急会诊到位时间≤10 分钟●特需服务规模占全院服务规模≤5，3，1%。
