手术记录单：青光眼手术记录-庐江县人民医院

手术记录
住院号xx 科室五官科病区病房号：4 床位号：6
姓名刘xx 性别女年龄54岁手术日期：2019年10月09日术前诊断：左眼急性闭角型青光眼
拟施手术：抗青光眼滤过手术+虹膜根切术
术后诊断：左眼急性闭角型青光眼
已施手术：抗青光眼滤过手术+虹膜根切术
手术名称：滤帘切除术(小梁切除术),外路
麻醉方式：局麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：15时45分麻醉结束时间：16时25分共计：0时40分手术开始时间：15时45分手术结束时间：16时25分共计：0时40分手术人员：主刀xx 助手:xx
手术过程：
1.患者仰卧手术台上，常规消毒铺无菌巾；
2.局麻妥后开睑器开左眼睑，缝线固定上直肌。

沿10:00-11:00角膜缘剪开球结膜，烧灼止血巩膜面，距离角膜缘3mm做长约
3.5mm，底3mm,倒梯形巩膜瓣，1/2巩膜厚板层分离至角膜缘内1mm，穿刺入前房，剪除约1*2mm小梁组织及对应虹膜根部，恢复虹膜组织。

10-0丝线间断缝合巩膜瓣两角及结膜，见其密闭良好。

3.开睑器开右眼眼睑，缝线固定上直肌。

沿10:00-11:00角膜缘剪开球结膜，烧灼止血巩膜面，距离角膜缘3mm做长约3.mm等边三角形巩膜瓣，1/2巩膜厚板层分离至角膜缘内侧1mm，穿刺入前房，剪除虹膜根部，恢复虹膜组织。

10-0丝线缝合巩膜瓣顶角及结膜，见其密闭良好。

4.结膜下注射地塞米松5mg，结膜囊涂阿托品眼膏，加压包扎双眼，术毕。

手术医师签名：。

XX县人民医院手术记录
住院号XX 科室泌尿外科病房号：床位号：X
姓名XX 性别男年龄57岁手术日期：2019年10月16日
术前诊断：背部良性肿瘤拟施手术：背部良性肿瘤切除术
术后诊断：背部良性肿瘤已施手术：背部良性肿瘤切除术
手术名称：背部良性肿瘤切除术
麻醉方式：局麻麻醉医师：XX
麻醉开始时间：09时50分麻醉结束时间：10时45分共计：00时55分
手术开始时间：09时55分手术结束时间：10时40分共计：00时45分
手术人员：主刀胡泽龙、助手赵家波
手术过程：局麻达成后，患者俯卧位，常规消毒铺巾，穿无菌衣。

取背部一5cm切口，切开皮肤，皮下脂肪，可触及一直径4cm包块，遂剥离包块，完整切除包块。

彻底术区止血，核对器械及敷料无误后逐层缝合至皮肤。

手术顺利，术中出血约20ml，术后安返病房，消炎支持治疗。

住院医师签名：。

手术日期：年月日病 区：姓名：性别：□男□女年龄：岁术前诊断：□其它□其它□无□有□无□有□左□右□否□否□其它分，分，分， kpa 分，分，分， kpa □其它□无□有部位名称厂牌名称厂牌名称厂牌导尿管□无□有导 管□无□有数量个胃 管□无□有引流条□无□有数量个引流管□无□有数量个其 它□无□有□冰冻标本数袋输 液ml 红细胞uml治疗量ml 其 它ml ml 手术名称:mmHg ,□脉搏□心率:次/分开始结束□回房□□□其它□清醒□□其它止 血 带：术前病人皮肤情况：术后病人皮肤情况：□完整病案号：□小腿 □肩部 □臀部 □上臂过敏试验：血 型□“A”型□“B”型□“AB”型无菌包监测□合格□不合格□“O”型□ 未做麻醉方式：□局麻□硬膜外麻□腰麻□颈丛□臂丛□全麻□骶管麻醉□择期□急诊□抢救手术类别：手术体位：□仰卧位□俯卧位□截石位□左侧卧位□右侧卧位□半坐位□左下肢其它负极板位置：□大腿静脉穿刺部位：□左上肢□右上肢□右下肢皮 肤：工作压力:□完整□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢皮肤消毒液：□碘伏□乙醇□碘酒工作时间：工作压力:□无□有工作时间：人民医院伤口冲洗：□生理盐水□抗生素液□甘露醇注射液□林格氏液手 术 护 理 记 录 单□抗肿瘤液规格(型号)规格(型号)□碘伏□过氧化氢□灭菌注射用水植 入 物：规格(型号)送检护士置 管:标 本：□组织□培养液体出量:出血量约尿量约冰冻血浆浓缩血小板自体回收液体入量:术后病人转入：术后ICU 心外ICU 病人出室血压:手术时间：特殊情况记录：术后意识状况：未清醒。

手术记录示范2002-2-3手术记录病人王xx，男，48岁。

手术日期：2002年2月3日术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。

术后诊断：同术前。

手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。

手术者：第一手术者赵xx，高xx、王xx为助手。

麻醉方法：持续硬膜外麻醉。

麻醉者：孙xx。

手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。

取左上腹直肌切口，长约20cm。

逐层切开至腹腔，护皮。

探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。

胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。

脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。

腹腔内见有少量淡黄色腹水。

打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。

向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。

进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。

切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。

仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。

自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。

于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。

冲洗腹腔，检查无活动性出血。

于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。

清点器械，敷料无误后逐层关腹。

手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。

术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。

病人安返病房，标本已送病理检查。

记录者：赵某某。

胸穿、腹穿、腰穿、骨穿有创操作与知情同意胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意内容因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：1 麻醉意外；2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；3 血、气胸；4 出血、感染；5 心血管其它不可预知的意外情况；6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；7 穿刺失败；8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。

洪湖市XX医院手术记录单
病室1 床号7 住院号xxxxxxx
姓名xxx年龄46岁性别男住址xxxxxxxxxxxxxxxx
术前诊断腹膜炎
术后诊断腹膜炎：急性阑尾炎穿孔
手术方式剖腹探查术
术者xxxx 助手xxx xxx 麻醉师xxxx
麻醉椎管内麻醉方法CEA 麻药见麻醉单剂量见麻醉单
切口右侧下腹部经腹直肌切口长度5cm
术中用药见麻醉单
病理发现大网膜下降至回盲部，有少许渗液，阑尾回肠前位，长约8cm，粗约1.2cm，体部充血肿胀明显，根部穿孔
手术经过：
1、患者麻醉满意后，取平仰卧位，常规消毒铺巾；
2、取上述切口，逐层切开，开腹见病理情况如上所述；
3、常规钳夹、切断、结扎阑尾系膜，残留端均双重结扎，结扎阑尾根部，切除阑尾，残留端活力碘消毒后，八字缝合包埋残端满意，清洗腹腔；
4、清点纱块、器械无误，逐层缝合切口；
5、结束手术，病人安返病房。

术后医嘱：予输液、抗炎、止血等对症及支持治疗，注意生命体征的监测。

手术医师：记录者：。

视网膜脱离手术记录
姓名：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄} 住院号：{住院号}
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
手术医师：
手术时间：年月日
麻醉方法：麻醉医师
手术步骤：
1.常规消毒铺巾，开睑器开睑。

2.沿角膜缘剪开球结膜____点至____点，____点至____点，分离暴露巩膜，烧灼、电凝止血。

3.角膜缘后____㎜____点方向做20G灌注切口，____㎜____点方向做20G切吸口，____㎜____点方向做巩膜光导纤维切口。

4.行晶状体切除、超声乳化、超声粉碎，能量____％、时间____。

是否保留前、后囊膜。

5.巩膜缝合固定接触环，放置接触镜，全视网膜镜。

6.切前段玻璃体。

在光导纤维照明下切割后段玻璃体。

7.分离中央部、周边部视网膜前膜。

气液交换:网膜复位好较好一般未。

8.玻璃体腔内注入中水____mL。

网膜复位好较好一般未。

9.眼内激光：能量：光斑反应：1、2、3级。

范围_______脉冲数____
10.封闭裂孔：外冷冻、水下电凝、激光光凝。

11.硅油填充约____mL。

玻璃体腔注气：空气、SF6、C3F8约____mL、浓度____。

12.缝合结膜、巩膜切口____-0（可吸收、尼龙线、丝线）
13.无晶体眼虹膜6点处行周切未周切。

14.结膜下注射药物：地塞米松____㎎，庆大霉素____万μ。

15.术中并发症及处理：
记录者：。

手术护理记录单
姓名性别年龄床号住院号
日期手术开始时间手术结束时间
手术名称记录者
术中护理：
静脉通路位置:左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、头皮、颈部、其他:
保暖方法:变温毯、棉被、毛巾被、毛毯、其他:
手术体位:仰卧、侧卧(左/右)、俯卧、截石位、坐位、颈过伸位、半侧卧位(头钉)
术毕皮肤情况:完好、破损:骶部、足跟、耳廓、颜面、负极板处、其他
术毕带回病区全血：ml,成分血:
术后引流:头、面、颈、胸、腹、会阴、上肢、下肢、胃管、其他:
留置导尿:有/无
植入性产品:
备注:
器械护士:巡回护士:。