不同方式剖宫产术对比分析

２０１２年８月第３９卷第１５期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｕｇ．２０１２，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１５　

不同方式剖宫产术对比分析　

王松珍　

【摘要】　目的通过对不同方式剖宫产术的对比分析，为初次剖宫产术式的选择提供参考。方法　回顾性分　析２０００年６月至２００９年６月初次不同方式的剖宫产及再次开腹手术患者的临床资料。结果　Ｓｔａｒｋ方式与其他　

方式相比，开腹至胎儿娩出时间、总手术时间及术后住院日等均短，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。腹膜外方式与　

腹膜内方式相比，进腹时间长，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。但从再次开腹手术评估前次剖宫产手术的效果来　

看，Ｓｔａｒｋ方式腹壁及盆腹腔粘连严重，造成二次进腹时间长，导致手术副损伤等并发症比较差异有统计学意义　

（Ｐ＜０．０１）。结论新式剖宫产Ｓｔａｒｋ方式简单、快捷、美观，术后住院时间短，但术后粘连严重，二次开腹困难。　

改良的腹膜外剖宫产除不能减轻腹壁粘连外，其余各方面均为最优。因此，可以根据不同需要，恰当选择。　

【关键词】　剖宫产术；再手术；粘连　

近年来，剖宫产率居高不下。各种剖宫产手术方式对再次　手术的影响已成为妇产科医生关注的问题。１９６６年Ｓｔａｒｋ剖宫　

产术引入我国，很快应用于各家医院的产科领域。对于这种新　

式剖宫产的远期预后，本文对４种剖宫产方式的比较分析，报　

告如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料：２０００年６月至２００９年６月行四种剖宫产者　

３２２６例，其中Ｓｔａｒｋ式剖宫产１０９５例，改良的Ｓｔａｒｋ剖宫产（逐　

层缝合，余同Ｓｔａｒｋ方式）１６０３例，传统的腹膜外剖宫产２０３例，　

改良的腹膜外剖宫产（除腹膜外进路外，余同改良的Ｓｔａｒｋ剖宫　

产）３２５例。以上剖宫产按方式不同分为四组，随机各选取１６０　

例进行对比。同期二次开腹手术５１２例，其中剖宫产３１５例，　

异位妊娠１０８例，其他妇科疾病（子宫肌瘤、卵巢瘤等）８９例。　

除前次有剖宫产史外，再无其他开腹手术史。四组孕妇年龄、　

孕周、新生儿体质量及切口甲级愈合率比较，差异无统计学意　

义（Ｐ＜０．０５）。　１．２方法：对各种方式剖宫产，开腹至胎儿娩出时间（ｔ）、总手　

术时间（Ｔ）、术后病率、切口愈合、术后腹胀、术后住院日等进行　

比较。腹壁皮肤瘢痕者均先剔除原手术瘢痕后再进腹，子宫切　

口均采用子宫下段式。　

１．３　对比各种方式剖宫产后再次开腹所见：盆腹腔粘连、手术　

并发症、术后病率、腹胀、切口愈合等情况。　

１．４观察指标：记录４组患者再次手术中盆腹腔粘连情况，并　

把盆腹腔粘连分为４类　：１类：无粘连；２类：轻度粘连（腹壁与　

腹膜粘连，腹膜与子宫粘连，部分网膜与子宫粘连，腹膜与部分　

网膜粘连）；３—４类：重度粘连（包括膀胱与子宫粘连或腹膜与子　

宫体广泛粘连，膀胱与子宫严重粘连，且肠管与子宫粘连）。　

１．５统计学方法：计量资料采用ｔ检验，计数资料采用）（　检　

验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　

２结果　

２．１各种方式剖宫产情况：开腹至胎儿娩出时问及总手术时　

间：腹膜外较腹膜内方式时间长，前者与后者比较，差异有统计　

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１２．１５．０３０　作者单位：４７１００２洛阳市湟河区妇幼保健中心妇产科　・６１・　

学意义（Ｐ＜０．０１）。术后病率Ｓｔａｒｋ方式与各组比较，发生率　

高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），而其他各组间相比，差异　

无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。术后腹胀情况，腹膜外方式发生　

率明显低于腹膜内方式，两者比较差异有统计学意义（Ｐ＜　

０．０１）。而腹膜内两种方式比较，差异无统计学意义（Ｐ＞　

０．０５）。术后住院日，新式剖宫产与传统方式相比，时间短，差　

异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。而新式剖宫产之间及传统的剖　

宫产之间相比，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。　

２．２不同方式剖宫产后再次开腹情况：见表２。不缝合壁层腹　

膜的Ｓｔａｒｋ方式比缝合腹膜的其他方式粘连严重，造成二次手　

术困难，手术并发症多，如：肠管、膀胱、输尿管等副损伤。异位　

妊娠发病率高，且术后病率、腹胀、肠粘连、肠梗阻等并发症也　

明显增高，两者比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。　

表１　各种方式剖宫产情况比较　

表２各种不同方式剖宫产后再次开腹术　

中术后情况比较［例（％）］　

注：ｓｔａｒｋ方式与其他方式比较，Ｐ＜０．Ｏｌ　３讨论　

通过对四种剖宫产方式的临床比较和量化分析，Ｓｔａｒｋ方　

式由于省去许多操作步骤，故开腹至胎儿娩出时间及总手术时　

间均短，为抢救胎儿窘迫、脐带脱垂、产前出血、先兆子宫破裂　等急重产科情况赢得了时间，同时也缩短了母体遭受手术打击　

的时间，方便快捷。下腹壁横切口位置低，与皮纹走向一致，愈　

合后瘢痕纤细美观。但其术后盆腹腔粘连较重，

造成二次进腹　・６２・　中国实用医刊２０１２年８月第３９卷第１５期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｕｇ．２０１２，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１５　

困难，手术时间长，且易造成肠管、膀胱等副损伤，术后并发症　

增加。　改良的Ｓｔａｒｋ方式由于加缝了腹膜，既继承了Ｓｔａｒｋ方式的　

快捷、美观，又减少了腹膜后感染的可能性，同时在一定程度上　

也减轻了盆腹腔的粘连，是目前值得推广的手术方式。改良的　

腹膜外方式兼具腹膜外方式和Ｓｔａｒｋ方式两者的优点，且恢复　

快，几乎无盆腹腔粘连，术后并发症也少，是目前最好的剖宫产　

方式。但手术操作相对复杂，开腹至胎儿娩出时间较长，所以　

有急重抢救者不宜选用。膀胱损伤发生率也高于腹膜内方式，　

这主要与术者的熟练程度及患者手术条件有一定关系，因此初　

学者应慎重选择。　

四种方式的剖宫产对机体的影响突出的表现在粘连问题　

上，粘连的形成与纤维蛋白溶解系统失衡、细胞增生，包括炎性　

细胞、间皮细胞、成纤维细胞和细胞间质的合成和沉积以及生　长因子和细胞因子反应失调有关。腹腔内纤维蛋白原由腹膜　

间皮细胞和成纤维细胞分泌，生理状态下纤维蛋白原的释放和　

溶解处于动态平衡　－４　３，Ｓｔａｒｋ方式对腹膜进行撕拉，手术操作　

比较粗暴，造成腹膜炎症。机械损伤加上不缝合，使之对和不　

良，易造成腹膜本身及腹腔内外及腹膜后等感染，由于创面炎　症反应，使纤维细胞产生过度的纤维蛋白原，激活凝血系统使　

纤维蛋白沉积和凝固，从而形成较重的粘连。盆腹腔粘连导致　

长期腹胀痛，大便不畅，消化及泌尿系统均有症状，严重患者发　

生肠梗阻，需要开腹手术，慢性盆腔炎造成异位妊娠、不孕及性　

交痛等。　

随着现代科学技术的发展以及生活水平的提高，人们期待　

更加简单、快捷、美观且并发症少的新剖宫产术出现，这也是我　

们妇产科领域探索的方向之一。　

参考文献　

［１］　陈俊辉．再次新式剖宫产３０例临床分析［Ｊ］．实用医学杂志，　２００２，１８（５）：１０９０—１０９１．　［２］刘海元，郎景和．值得关注的亚科学一腹膜外科学进展［Ｊ］．中华妇　产科杂志，２００４，３９（４）：２７８￣８０．　［３］　曾云英．三种剖宫产术式结果比较［Ｊ］．中国基层医药，２００８，１５　

（３）：５４＿５５．　［４］　陈淑霞．三种剖宫产术式腹腔粘连的比较与分析［Ｊ］．中国实用妇　科与产科杂志，２００６，２２（１１）：８５７—８５８．　（收稿日期：２０１２—０４—２３）　（本文编辑：方华玲）　

早期持续肾脏替代治疗在心脏术后急性肾功能衰竭的应用　

宋先荣　

【摘要】　目的探讨早期持续肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）在体外循环术心脏后并发急性肾功能衰竭患者的救治效　

果。方法通过对４６例体外循环心脏术后并发急性肾功能衰竭患者采用床旁血液净化治疗，观察治疗前和治疗　

后肾功能指标（尿素氮、肌酐），平均动脉压（ＭＡＰ），中心静脉压（ＣＶＰ），氧合指数（ＰａＯ：／ＦｉＯ　）等指标，当尿量　

＞０．５　ｍＥ／（ｋｇ・ｈ），且循环功能平稳后停止ＣＲＲＴ。结果４６例患者存活４３例，其中１例肾功能未恢复需间歇透　

析治疗，其余４３例肾功能均恢复正常，死亡３例，病死率为６．５％。ＣＲＲＴ治疗前后尿素氮、肌酐、ＭＡＰ、ＣＶＰ、氧合　

指数均有明显改善（Ｐ＜０．０５）。结论早期行ＣＲＲＴ对体外循环心脏术后急性肾功能衰竭患者有较好疗效，掌握　

好恰当的时机和方法能明显降低病死率。　【关键词】持续肾脏替代治疗；心脏术后；急性肾功能衰竭；治疗　

急性肾功能衰竭是心脏术后常见而严重的并发症，急性肾　

功能衰竭不仅使心脏手术患者住院日期延长，治疗费用增加，　

而且是术后死亡的独立危险因素。单纯药物治疗预后较差，持　

续肾脏替代治疗现已成为心脏术后并发急性肾功能衰竭的重　

要治疗手段，早期应用能有效降低病死率，避免多脏器功能衰竭　

进一步加重。我院ＩＣＵ采用早期持续肾脏替代治疗心脏术后并　

发急性肾功能衰竭患者４６例，取得满意疗效。现报告如下：　

１资料与方法　

１．１一般资料：２００９年１１月至２０１１年７月期间因心脏术后　

并发急性肾功能衰竭患者４６例，男２８例，女１８例，年龄１１～　

６８岁，平均（５２±６）岁。其中Ｉ型主动脉夹层术３１例，Ⅲ型主　

动脉夹层术后２例，双瓣膜置换３例，冠状动脉搭桥６例，冠状　

动脉搭桥联合二尖瓣置换２例，复杂先天性心脏病行全腔１　

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１２．１５．０３１　作者单位：４５０００３　郑州，河南省胸科医院心外ＩＣＵ　例，法洛四联症矫治术后１例。１０例术前合并肾功能不全，３６　

例患者术前肾功能正常。体外循环时间为（１５１±２１）ｍｉｎ，主动　

脉阻断时间为（８１±１６）ｍｉｎ。急性肾功能衰竭发生于术后当天　

至第４天。所有患者治疗前均使用２种以上血管活性药物，４　

例患者同时行主动脉球囊反搏治疗，当尿量＜０．５　ｍｌ／ｈ，持续　

３　ｈ，利尿剂治疗无效而循环功能无明显改善时，立即行持续肾　

脏替代治疗。　

１．２治疗方法：经皮股静脉或颈内静脉穿刺留置单针双腔导　

管建立血管通路，使用瑞典金宝Ｐｒｉｓｍａｆｌｅｘ血液透析机，采用连　

续性静脉　静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）或连续性静脉一静脉血液滤过　

透析（ＣＶＶＨＤＦ）模式，应用Ｍ１００滤器。预充液为０．９％氯化　

钾３　Ｌ加肝素２５　０００　Ｕ，肝素泡管３０　ｍｉｎ后生理盐水冲洗上　

机。根据患者循环情况决定血流速度，一般维持在１５０—　

２５０　ｍｌ／ｍｉｎ，置换量１．５—３　Ｌ／ｈ，达４５　ｍＷ（ｋｇ・ｈ），体液超滤　

速度根据患者水肿情况和每小时出入量来设定，刚开始透析前　

４　ｈ内先不超滤，待患者循环平稳后再开始超滤，

平均治疗问为