黄疸鉴别诊断

三种黄疸的鉴别诊断

溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸

病 史 有溶血因素可查，有类似发作史 肝炎或肝硬化病史 结石者反复腹痛伴黄疸，肿瘤者常伴消瘦

症状与体征 贫血、血红蛋白尿、脾肿大 肝区胀痛或不适，消化道症状明显，肝脾肿大 黄疸波动或进行性加重，胆囊肿大，皮肤瘙痒

胆红素测定 UCB↑ UCB↑ CB↑ CB↑

CB/TB 《20% 》30% 》60%

尿胆红素 （-） （+） （++）

尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失

ALT、AST 正常 明显增高 可增高

ALP 正常 可增高 明显增高

其他 溶血的实验室表现，如网织红细胞增加 肝功能检查异常 影像学发现胆道梗阻病变

咯血与呕血的鉴别

咯血 呕血

病史 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等

出血前症状 咽部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等

出血方式 咯出 呕出

出血颜色 鲜红 棕黑色或暗红色，有时鲜红色

出血内混有物 泡沫和（或）痰 食物残渣、胃液

黑便 无（如咽下血液可有） 有，可在呕血停止后仍持续数日

酸碱反应 碱性 酸性

心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

肾源性水肿 心源性水肿

开始及蔓延 眼睑、颜面开始，蔓延及全身 低垂部开始，向上延及全身

发展速度 水肿发展迅速 水肿发展较缓慢

水肿性质 质软而移动性大 较坚实，移动性小

伴随症状 高血压、蛋白尿、血尿、管型尿 心脏扩大、颈静脉怒张、肝肿大、肝-颈静脉返流征阳性

超声检查 肾脏大小改变，肾实质弥漫性病变 心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽

三种黄疸的鉴别诊断

溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸

病 史 有溶血因素可查，有类似发作史 肝炎或肝硬化病史 结石者反复腹痛伴黄疸，肿瘤者常伴消瘦

症状与体征 贫血、血红蛋白尿、脾肿大 肝区胀痛或不适，消化道症状明显，肝脾肿大 黄疸波动或进行性加重，胆囊肿大，皮肤瘙痒

胆红素测定 UCB↑ UCB↑ CB↑ CB↑

CB/TB 《20% 》30% 》60%

尿胆红素 （-） （+） （++）

尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失

ALT、AST 正常 明显增高 可增高

ALP 正常 可增高 明显增高

其他 溶血的实验室表现，如网织红细胞增加 肝功能检查异常 影像学发现胆道梗阻病变

黄疸待查首次病程录

1.溶血性黄疸

皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。患者目前检查暂与之不符。

2.肝细胞性黄疸

皮肤黏膜呈浅黄色至深金黄色，皮肤有时瘙痒，血中结合胆红素和非结合胆红素均升高，胆红素定性试验呈直接或双相加速反应，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，血清转氨酶明显增高。患者目前依据不足，需进一步检查明确。

黄疸待查主治医师查房

1.溶血性黄疸

皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。患者目前检查暂与之不符。

2.肝细胞性黄疸

皮肤黏膜呈浅黄色至深金黄色，皮肤有时瘙痒，血中结合胆红素和非结合胆红素均升高，胆红素定性试验呈直接或双相加速反应，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，血清转氨酶明显增高。患者目前依据不足，需进一步检查明确。

3.胆汁淤积性黄疸

该病皮肤巩膜黄染明显，皮肤可呈暗黄色。血清CB、UCB均增高，CB/TB常大于60%，血清ALT、AST升高一般不显著，ALP、γ-GT升高显著。该患者出现黄疸前有用药史，血清ALT、AST升高显著，ALP、γ-GT中度升高，需进一步行腹部MRI、MRCP除外肝内外胆管阻塞引起的黄疸。

黄疸待查主任医生查房

1.溶血性黄疸

皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。患者目前检查暂与之不符。

黄疸的鉴别诊断

胆红素定量检测项目其中包括直接胆红素（DB、DBIL）、间接胆红素（IB、IBIL）胆红素葡萄糖胆红素葡萄糖荃酸单酯（mBC,胆红素酯I）、胆红素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和￡胆红素（B￡）。

正常值:TB<17.1μmol/L,DB<3.4μmol/L,IB1.7~13.7μmol/L。

胆红素定量检测的临床意义有哪些？

1）凡黄疸病人TB均升高，TB越高，黄疸越深，病情越重。

2）溶血性黄疸以IB增高为主。

3）肝细胞性黄疸IB和DB同时增高为主。

4）梗阻性黄疸以直接胆红素DB升高为主。

B￡是一种与白蛋白紧密结合的胆红素，在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，B￡可超过TB的50%，可能与白蛋白半寿期较长，下降较慢有关。如果患者黄疸已消退，而B￡相对增高，则提示为恢复期，如果TB和B￡仍然明显增高，则表示病情严重。一般认为肝炎性黄疸IB>B￡，mBC>dBC，而梗阻性黄疸则dBC>mBC,B￡>IB.

1、判断黄疸的程度。当血清总胆红素（TB）浓度超过34.2μmol/L时，出现巩膜、粘膜和皮肤的黄染，称黄疸；TB浓度超过正常值，但不超过34.2μmol/L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸或亚临床黄疸。

1)TB为34.2~171μmol/L 时为轻度黄疸；

2)TB 为171~342μmol/L 时为中度黄疸；

3）TB >342μmol/L 时为重度黄疸。

2、判断黄疸原因。

溶血性黄疸通常为轻度黄疸，TB<85.5μmol/L；肝细胞性黄疸为轻、中度黄疸，TB为17.1 ~171μmol/L ；梗阻性黄疸通常为中、重度黄疸，TB增高较前两者明显，不完全梗阻为171~342μmol/L ，完全梗阻常>342μmol/L；新生儿生理性黄疸，足月儿TB<205μmol/L，早产儿TB<256.5μmol/L，结合胆红素DB<25.5μmol/L。

3、判断黄疸的类型：