髋关节类风湿关节炎的x线诊断与鉴别诊断
申旭东,邓源洪,宋敏
湖北恩施市中心医院放射科 44500
【摘要】目的：探讨髋关节类风湿性关节炎的x诊断与鉴别诊断，提高对本病的x线诊断水平。方法：收集了我院6例被临床确诊为髋关节类风湿关节炎病人的x线片进行回顾性分析总结。结果：髋关节在类风湿关节炎中很少受侵，多与类风湿脊柱炎合并发生，且为双侧受累，x线照片显示髋关节持重面对称性狭窄，股骨头向内侧移位，股骨头、股骨颈出现骨质侵蚀即囊性变等特征。
关键词：髋关节 类风湿关节炎 x线诊断 鉴别
Rheumatoid arthritis of the hip x-ray diagnosis and differential diagnosis
Shen Xudong,Deng Yuanhong Song Min
Department Of Radiology, Central Hospital of Enshi 44500
[abstract] Objective: Rheumatoid arthritis of the hip x-diagnosis and differential
diagnosis, increase the x-ray diagnosis of the disease level. Methods: 6 patients in our
hospital were clinically diagnosed patients with rheumatoid arthritis of hip x-ray films were
retrospectively analyzed and summarized. Results: The hip joint in rheumatoid arthritis little
involvement, and more combined with the occurrence of rheumatoid spondylitis, and bilateral
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类风湿关节炎的诊断和治疗
作者：王志宏
来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第05期
【摘要】 类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。RA女性多发，可发生于任何年龄，以30-50岁年龄为发病的高峰。表现为小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎，可导致关节畸形和关节功能障碍。早期明确诊断RA可以尽早干预治疗，便于缓解病情进展，改善患者生活质量，其中药物治疗最为重要。
【关键词】 类风湿关节炎（RA）；类风湿因子（RF）；改变病情抗风湿药（DMARDs）
1 病因及发病机制
RA的病因研究迄今仍然没有明确的结论。
1.1 环境因素 一些感染因素致病原，例如细菌等可以通过某些途径诱发活化免疫细胞活化，产生自身抗体，导致自身免疫。
1.2 遗传因素 流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。
1.3 免疫紊乱 免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制。
2 诊 断
2.1 临床表现
2.1.1 症状和体征 RA的主要表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节一近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最多见。
2.1.2 实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血，血沉增快、C反应蛋白和血清IgG、IgM、IgA升高，患者血清中多数可出现类风湿因子RF、抗CCP抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子等多种自身抗体。这些异常有助于对于RA的诊断和预后评估。
2.1.3 影像学检查 ①X线检查；②核磁共振（MRI）MRI在显示关节病变方面优于X线；③超声检查。
2.2 目前RA的诊断仍沿用美国风湿病学会（ACR）l987年分类标准 ①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤类风湿结节；⑥血清RF阳性；⑦X线片改变。七项中四项者可诊断为RA，第一至第四项病程至少持续6周[1]。 龙源期刊网
类风湿关节炎的实验室诊断
类风湿关节炎(RA)是一种以累及周围关节为主的常见的自身免疫性疾病，可造成关节软骨和骨的破坏，是我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一，如早期发现早期治疗可有效控制RA的病情发展。RA的诊断依靠病史、临床表现、实验室和影像学检查等。下面就对RA的实验室检查进行介绍。
1、 常规检查
血象可有轻至中度正细胞正色素性贫血，在本病早期、活动期或重症患者多有外周血小板明显升高，而晚期或Felty综合征者则表现为血小板减少。嗜酸细胞增多是类风湿关节炎伴严重全身性并发症的象征。病变后期偶可发生血栓性血小板减少性紫癜。免疫球蛋白、免疫复合物和补体对本病的诊断缺乏特异性。在疾病早期，尤其伴发血管炎时IgM明显升高；晚期，病程长、年龄大且病情较重者IgG升高明显。70%可出现各种类型免疫复合物。急性期和活动期及无严重关节外表现的患者，血清总补体水平升高，补体C3升高尤为明显，缓解期则降至正常。有明显关节外表现，尤其是有血管炎的病人补体可降低。
2、 类风湿因子（RF）
类风湿因子（RF）是一种抗人或动物IgG分子F c片段抗原决定簇的抗体，是以变性IgG为靶抗原的自身抗体。RF在RA患者中的阳性检出率很高，可达70%-80%，是RA患者血清中常见的自身抗体。高滴度RF阳性支持对早期RA的诊断，在RA患者，RF的滴度与患者的临床表现呈正相关，即随症状加重而效价升高。但RF不是仅在R A 患者中出现，在SLE、进行性全身性硬化症等自身免疫性疾病患者和部分老年人中RF的阳性率可达28．9％～50％。某些慢性感染性疾病，如亚急性细性心膜炎，结核，麻风，黑热病及结节病RF也可呈阳性。尽管在多种疾病中可有RF阳性，但滴度均较低（＜40IU／ml），随着RF滴度增加，RF对RA的诊断特异性增高。
RF对RA患者并不具有严格特异性，RF阳性不能作为诊断RA的惟一标准。而RF阴性不能排除类风湿性关节炎诊断，因有部分类风湿性关节炎患者可一直呈血清RF阴性，这类患者关节膜炎轻微，很少发展为关节外的类风湿疾病。
中国社区医师 ２００２年第１８卷第１７期（总第２１５期）
类风湿关节炎的诊断 刘 锋 周广字
类风湿关节炎（ＲＡ）是一种主要累及各运动关节的慢性 系统性炎症性疾病。原因不明，缺乏特异性的诊断试验。目 前诊断主要依靠临床表现，实验室检查及ｘ线片三方面综合 判断。诊断标准：为统一诊断标准及提高诊断准确性，现在一 般均按美国风湿病学会１９８７所重新修改的分类标准进行诊 断（见表１）。 表１ ＲＡ的分类标准 １晨僵 ２．３个或３个以上关节肿胀（软组织） ． ３手关节肿胀（近端指间关节ＰＩＰ，掌指关节ＭＣＰ或腕关节） ４．对称性肿胀（软组织） ． ５皮下结节 ６．血清类风湿因子阳性 ７骨关节Ｘ线片示手或腕关节侵蚀性缺损和／或关节周围骨质疏 松 注：以上１～４项必需为医师所见，持续６周或以上，具备上列７ 项标准中的四项，即可诊断ＲＡ。虽然上例７项包括了ＲＡ的最主要 的临床特征．但仍有相当一些病人被漏诊和误诊，临床实际工作中有 时并不一定完全参照这一标准。该标准１～４项强调腕、掌指、近端指 间关节症状要持续６周以上，主要是以除外一些其他因素．如感染，其 他免疫疾病所伴随的关节症状。以此标准诊断ＲＡ国外报告其敏感 性为９０％，国内则较低，主要原因与人种间差异有关。 ＲＡ的发病方式个体差异较大，就大部分患者而言，主要 表现为渐进出现并持续数周至数月的关节痛和／或关节僵硬， 下列一个或多个小关节是症状的首发关节：手、腕、肩、膝和／ 或跖趾关节。不适、疲劳及偶见的低热可与骨骼肌肉症状相 伴存在。疾病继续进展时，受累关节可出现明显的肿胀、压 痛，皮肤发红或发蓝。典型的关节受累方式为对称性多关节 病变，累及近端指问关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、 膝关节、踝关节及跖趾关节。累及远端指问关节的罕见。关 节僵硬，特别是持续１小时以上的晨僵及此后的活动不能，常 是ＲＡ的突出主诉。这一症状具有很强的特异性，故在临床 研究及实践中，晨僵持续时间常被用作判断炎症活动的一个 定量指标。若疾病仍继续进展，患者将感到病变部位更痛，更 僵，关节功能亦受影响。日常生活的简单活动严重受限，无法 继续进行工作。睡眠习惯也会被扰乱。患者可能会因此出现 抑郁及体重下降。 ２０％的患者可以一至数天内的“急性”起病方式发病。偶 尔可见到某患者晚上就寝时还无任何症状，第二天醒来时即 有急性全身性的ＲＡ发作。这类急性发病的关节、关节周围 软组织及肌肉痛需与急性肌炎、病毒感染综合征相鉴别，如果 病变局限，尚应与败血症关节炎或晶体诱发的关节炎相鉴别。 个别患者可呈急性单关节炎反复发作，症状严重，极易与痛风 混淆。但这种发作仅持续２４～４８小时。这种患者，特别是血 清阳性者，最终可进展为典型的慢性对称性多关节炎性的 ＲＡｏ ＲＡ关节表现特点：ＲＡ可侵及任何活动关节，最常受累 的是手、腕、膝、足关节，其次为肘、肩、胸锁、髋、踝关节，较少 累及颞及下颌关节。ＲＡ脊柱受限常仅限于上颈椎，此与脊柱 关节病不同。最常见的早期症状是手近端指间关节梭形或纺 锤形肿胀，腕关节肿痛常提示疾病活动。 除关节症状之外，一般在血清类风湿因子阴性的ＲＡ患 者中还可有许多关节外表现，全身症状如不适，疲劳，无力；低 热及轻度淋巴结肿大均较常见，２０％～２５％的ＲＡ患者可出 现皮下结节，还有的患者可有手掌红斑。其他脏器受累的还 有心包病变、心肌或心瓣膜类风湿结节、冠状动脉血管炎。类 风湿胸膜炎、肺内结节、伴发肺炎的弥漫性肺纤维化、腕管综 合征、多发性单神经炎等。眼部最常见的并发症为干燥综合 征，可出现眼干、角膜炎、并可同时伴发口干和／或腮腺肿大。 另外，ＲＡ还有一些少见的临床类型，如老年人群多见的 所谓缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征 （ＲＳ３ＰＥ）、佛尔他综合征、回纹型风湿症、成人Ｓｔｉｌｌ病等。 实验室诊断：一般可出现慢性贫血，白细胞计数正常，血 沉、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）增快，３０％～４０％患者可检出低滴度的 抗核抗体。滑膜液检查白细胞计数在５ ０００～２０ ０００／ｍｍ 之 间，５０％～７０％为多形核白细胞，葡萄糖浓度正常，补体水平 降低。约８０％左右患者可用血凝法检出类风湿因子（ＲＦ）．临 床常规检查的ＲＦ为ＩｇＭ型ＲＦ，虽然５％～１５％健康人，尤其 是老年人ＲＦ可为阳性，但滴度较低，应注意的是ＲＡ患者中 除可见ＩｇＭ型ＲＦ，还可有ＩｇＡ型ＲＦ，ＩｇＧ型ＲＦ及ＩｇＥ型 ＲＦ，ＩｇＡ型ＲＦ常出现于病情较重的ＲＡ患者中，所以说常规 检查的ＩｇＭ型ＲＦ阴性，并非真正阴性，其中原因之一即可能 为其他类型的ＲＦ，因此，对于ＲＦ的检测应尽可能做ＲＦ分类 检查。除ＲＦ外，现在又进行的其他ＲＡ自身抗体谱，如ＡＰＦ、 ＡＫＡ、ＲＡ３３抗体、Ｓａ抗体等，对于提高ＲＡ诊断阳性率及早期 或临床症状不典型的ＲＡ有很大帮助。 Ｘ线诊断：ＲＡ的基本ｘ线征象及病理基础（见表２）。 表２ ＲＡ的基本Ｘ线征象及病理学基础 Ｘ线征象（顺序） 病理基础 １关节及周围软组织肿胀（关节间隙增宽）关节积液，滑膜炎周围软组织水肿 ２骨质疏松（骨端为主） 充血（废用药物） ． 滑膜返折部血管翳破坏关节边缘 ３边缘性骨侵蚀 部：先破坏关节缘软骨或直接破坏 无软骨覆盖区 ４关节间隙狭窄 血管翳破坏软骨等 ５关节面侵蚀及关节面下骨“囊肿”形成 血管翳破坏软骨下骨质 ６关节变形、半脱位、脱位 ７纤维性强直、骨性强直 关节囊纤维收缩，韧带松弛，肌肉痉 挛或收缩
