心房颤动的导管消融治疗指南解读

心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。

成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。

射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。

此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。

射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。

传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。

最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。

多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。

此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。

一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。

阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。

传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。

传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。

我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。

因此人们提出了HPSD消融。

高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。

初识房颤导管射频消融术心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。

前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。

节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。

在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。

一、什么是房颤导管射频消融术导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。

其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。

房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。

它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。

二、诞生与发展房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。

大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。

经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。

三、原理研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。

肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。

名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。

射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。

打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。

沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。

2023年美国心房颤动指南解读——心房颤动导管消融
李康;丁燕生
【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》
【年(卷),期】2024(32)3
【摘要】2023年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国胸科医师学会(ACCP)和美国心律学会(HRS)心房颤动(房颤)诊断与治疗指南,提出对房颤患者尽早干预和持续治疗,强调早期节律控制的重要性。

近年的研究证实无论持续性房颤还是阵发性房颤,导管消融的疗效均优于抗心律失常药物,且尽早实施节律控制策略是提高房颤导管消融成功率的重要因素。

对于经选择的房颤患者,新指南将导管消融提升为节律控制的一线治疗策略。

从长远来看,相对年轻的房颤患者从导管消融中获益更多。

在消融策略方面,对于所有接受导管消融的房颤患者,肺静脉隔离是首要目标,其他消融终点目前证据不足。

【总页数】4页(P164-167)
【作者】李康;丁燕生
【作者单位】北京大学第一医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.2017美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律失常学会/亚太心律学会/拉美心脏起搏与电生理协会专家共识声明:心房颤动导管和外科消融更新要点解读
2.心房颤
动导管消融联合肾交感神经消融——心房颤动合并高血压治疗的新策
略?3.<em>2017</em>年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE心房颤动导管消融和外科消融专家共识解读4.阵发性心房颤动导管射频消融术后心房颤动复发原因分析5.心房颤动家族史与年轻心房颤动患者导管消融术后复发的关系
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指南解读｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识解读摘要心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常，经导管消融已成为房颤治疗的有效方法之一。

经冷冻球囊消融房颤技术是近几年房颤治疗的创新技术，在临床推广普及过程中，操作、治疗参数及并发症的预防方面积累了很多经验。

中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会组织专家共同倡导并组织撰写了'经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识'，旨在规范与推广该消融技术的临床应用。

本文从我国实际情况出发，结合国内外房颤处理指南、共识和最近相关文献，对其重要内容进行解读和评述。

心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常，经导管消融已成为房颤治疗的有效方法之一，而肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）已被公认为房颤导管消融治疗的基石。

然而，由于较低的持久性PVI而致复发率增高，很多研发致力于安全和更持久的PVI，包括发展一次性消融达到PVI技术。

经冷冻球囊导管消融（cryoballoon ablation，CBA）做为一次性PVI技术的代表，自2005年在欧洲上市以来，迅速推广至其他国家，已成为PVI的标准方法之一。

我国自2013年开始应用CBA治疗房颤，且在2016年由一代冷冻球囊更新至二代产品（Arctic Front Advance，美国美敦力公司），迄今已逾2万余例。

尽管多个研究均表明经CBA治疗房颤具有很好的安全性及有效性，且学习曲线短、严重并发症少，但仍需较多的技术和流程规范、培训、推广和质量控制等，以进一步提高CBA治疗房颤的安全性和疗效。

为此，中华医学会心电生理和起搏分会联合中国医师协会心律学专业委员会组织专家制定并于2020年4月在《中华心律失常学杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》同时发表'经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识'（共识）[1-2]，共识撰写共分为10个部分，包括背景、原理和特点、适应证与禁忌证、术前准备、围术期抗凝治疗、手术操作建议、冷冻效果的评价指标、并发症的预防、术后随访和复发患者的处理、培训建议，内容涵盖冷冻球囊导管消融房颤的整个过程。

房颤导管消融治疗―――应裹足不前或是大阔步前进首都医科大学附属北京安贞医院 2006-7-7 14:41:10 点击：次发表评论文字大小：大中小文章号：W013071房颤对人类危害大心房颤动（简称房颤）是最常见的快速心律失常，一人一生发生房颤的风险在25%左右， 60岁后每增加10岁房颤的发病率增加1倍，我国发病率为０．７７%，房颤患者数接近１０００万。

房颤对人类的危害有以下几个方面，首先是影响患者的生活质量，有研究表明房颤患者健康状况、生理功能、社会功能和心理健康状况均比冠心病患者差；第2是房颤可导致心力衰竭；第3方面危害是栓塞致残，房颤心房内形成的血栓脱落后可导致不同部位动脉栓塞，Framingham 研究显示房颤导致的栓塞20%发生在外周血管，80%发生在脑血管，即脑梗塞，属于卒中的一种，非瓣膜病房颤年卒中率与患者年龄密切相关，50-69岁为1.5%、 80-89岁为23.5%，平均为5%。

非瓣膜病房颤卒中的发生率是普通人群的2～7倍，瓣膜病卒中的风险更高，是普通人群的17倍，脑梗塞患者1/4是因房颤所致，房颤患者卒中致残率和致死率均明显高于无房颤患者，除此之外房颤无症状性脑栓塞率较高，这可能与老年痴呆有关；最后，房颤患者可增加死亡率，Fr amingham研究显示房颤患者死亡率明显高于无房颤患者、生存时间中位年数显著小于无房颤患者，这种影响与性别和年龄有关（见表1）。

美国Cleveland心脏中心对1972-2000年间冠脉搭桥术后46984例患者长期随访研究也证实房颤显著降低患者长期生存率，合并房颤患者15年生存率显著低于无房颤患者（23% VS. 46%， P<0.001），因而房颤被比喻为“无形杀手”。

表1 房颤对死亡率的影响（ Framingham研究）死亡（%）生存时间中位数*（年）男女男女55～74岁（ 10年死亡率）有房颤 61.5 57.6 12.6 12.1无房颤 30.0 20.9 18.1 21.375～84岁（5年死亡率）有房颤 74.8 66.1 5.1 2.2无房颤 44.4 27.9 12.3 8.6* 为55~64岁人群长期维持窦性心律－－抗心律失常药物“力不从心”房颤对人类所造成的危害无人怀疑，但是节律控制（努力维持窦性心律的过程）和心率控制两种治疗策略却存在争议，AFFIRM （AF Follow-up Invest igation of Rhythm Management）、RACE（Rate Control Versus Electrical Cardioversion for AF）和 STAF （Strategies for Treatment of AF）研究结果均显示节律控制与心率控制两种策略死亡率无差异，是否可以认为“房颤危害不大”呢？是否可以认为不需要恢复窦性心律呢？答案是否定的。

详解导管射频消融技术Last revision on 21 December 2020详解导管射频消融技术导管射频消融治疗到底算手术吗李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。

治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。

是否每个房颤患者都能做导管射频消融李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。

阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。

对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。

导管射频消融术优势在哪李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。

以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。

对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。

心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。

经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。

在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。

房颤消融术实施方案
房颤是一种常见的心律失常，严重影响患者的生活质量，甚至会导致卒中等严重并发症。

房颤消融术作为一种有效的治疗手段，已经在临床上得到广泛应用。

本文将详细介绍房颤消融术的实施方案，帮助临床医生更好地进行相关手术。

一、患者评估。

在进行房颤消融术之前，首先需要对患者进行全面的评估。

包括患者的年龄、病史、合并疾病、心功能状态等方面的评估。

特别需要注意的是，对于有器质性心脏病的患者，需要谨慎选择手术适应症。

二、术前准备。

在确定患者适合进行房颤消融术后，需要进行术前准备工作。

包括心脏超声检查、心电图、肺功能检查等，以确保患者的身体状况适合手术。

同时，还需要告知患者手术的相关风险和注意事项，取得患者的知情同意。

三、手术操作。

房颤消融术的手术操作需要在心脏电生理实验室进行。

手术前需要进行局部麻醉，然后通过穿刺在患者的腹股沟或颈部插入导管，将导管引入心脏内。

在导管的引导下，医生使用消融射频能量或冷冻技术对心脏进行消融操作，以恢复心脏的正常节律。

四、术后管理。

术后需要对患者进行密切监测，包括心电图监测、心功能状态评估等。

同时，还需要给予患者抗凝治疗和抗心律失常药物，以预防术后并发症的发生。

在患者出现不适或并发症时，需要及时处理并给予相应的支持治疗。

五、随访管理。

房颤消融术后，患者需要进行定期的随访管理。

包括定期复查心电图、心脏超声等，评估手术效果和患者的心功能状态。

同时，还需要对患者进行相关的健康教育，指导其注意饮。

2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展随着越来越多临床循证证据的公布，导管消融术已成为心房颤动的一线治疗方案。

2023年ESC房颤管理指南以及2023年心房颤动诊断和治疗中国指南中对于导管消融内容做出了更加详尽、客观的评价，导管消融术的适应证也得以进一步扩大。

导管消融目前房颤节律控制的重要临床治疗手段通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比抗心律失常药物，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。

以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于抗心律失常药物。

2016ESC房颤指南对于抗心律失常药物治疗无效的持续性或长程持续性房颤患者，导管消融的推荐强度仅为Ha,证据等级仅为C o2023ESC房颤管理指南中提示，导管消融的适应证范围得到了进一步扩大：导管消融是药物治疗失败的持续性房颤无复发危险因素患者和经患者同意的阵发或持续性房颤合EF降低心衰的I类推荐治疗策略，证据等级提升为A或B。

但基于当前CABANA研究及CAST1E-A F研究的结果，房颤导管消融的适应证仍主要在于改善房颤相关症状。

同时，2023ES指南将复发因素作为患者是否应导管消融的重要参考依据，并强调了针对房颤危险因素进行综合管理的重要性。

不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类抗心律失常要治疗前，导管消融可作为一线治疗（Ua,A）;合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类AAD治疗前，导管消融可作一线治疗（∏b,C）。

房颤合并心衰患者行导管消融会有明显临床获益房颤和心衰有共同的危险因素，两者互为因果，因此二者常合并存在。

房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的1~2倍,心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍。

随着各项大型研究的结果公布，针对心衰合并房颤患者治疗策略的临床优化更是得到学术界的广泛重视。

CABANA研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以HFpEF为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。