下载文档原格式
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
无保护左主干病变经皮冠状动脉内介入治疗的疗效分析董睿智;贾永平;范春雨;高宇平;王睿;赵太生;程守全;许峥【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2011(009)004【摘要】目的探讨无保护左主干病变经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)的近期、中期疗效.方法经SYNTAX评分选择后,对19例中危、低危无保护左主干病变(ULMCA)患者行介入治疗,观察住院期间严重并发症情况以及12月内主要不良心血管事件(MACE)的发生率.结果所有患者手术即刻成功率100%,术中无严重并发症,术后TIMI血流3级,住院期间无MACE事件发生,随访3个月～18个月,未发现急性心肌梗死,死亡病例,所有患者心绞痛症状均得到不同程度的改善,左室射血分数提高6%～11%,平均9.4%.3例患者在随访期间有心绞痛发作,但经冠脉造影检查支架内血流通畅,无支架内再狭窄.结论经选择的无保护左主干病变PCI治疗是可行的,安全的,可取得较为满意的临床疗效.【总页数】3页(P494-496)【作者】董睿智;贾永平;范春雨;高宇平;王睿;赵太生;程守全;许峥【作者单位】山西医科大学,030001;山西医科大学第一医院,030001;山西医科大学第一医院,030001;山西医科大学第一医院,030001;山西医科大学第一医院,030001;山西医科大学第一医院,030001;山西医科大学,030001;山西医科大学,030001【正文语种】中文【中图分类】R815;R256.2【相关文献】1.急诊经皮冠状动脉介入治疗联合主动脉内球囊反搏的临床疗效分析 [J], 陆纪德;邱建平;王海容;龚佩华;林捷;窦桂珍2.经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术对无保护左主干病变患者的疗效和预后对比分析及Syntax积分的价值 [J], 孟浩宇;张敏;陈彭生;卢鑫;赵正宏;毛雨;杨志健3.仅冠状动脉内应用依替巴肽与仅冠状动脉内应用替罗非班对行直接经皮冠状动脉介入治疗术的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者的安全性比较 [J], 商卓;郑晓群;邓根群;隋春兴;姜阳;惠慧;孙仕泽;赵岩4.冠状动脉内注射尼可地尔对急性冠脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中无复流的临床疗效分析 [J], 王洋; 杨征5.急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗时冠状动脉内注射维拉帕米和腺苷对冠状动脉血流的影响:一项前瞻性、随机、对照试验 [J], Vijayalakshmi K.;Whittaker V.J.;Kunadian B.;M.A. De Belder;郭俊因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
冠脉介入治疗：关注策略选择PRECOMBAT、PRECOMBAT-2研究：DES对无保护左主干病变血运重建安全有效作为继心脏外科与介入治疗狭窄冠脉（SYNTAX）研究后的又一比较药物洗脱支架（DES）与冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗左主干病变的前瞻性、随机对照试验，2011年美国心脏病学会（ACC）年会上发布的CABG与西罗莫司洗脱支架治疗左主干病变比较（PRECOMBAT）研究纳入了600例无保护左主干病变（ULMCA）患者，随机分为西罗莫司洗脱支架（SES）置入组和CABG组。
研究的主要终点为随访1年的主要心脑血管不良事件[MACCE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中及缺血驱动的靶血管血运重建（TVR）]发生率。
1年和2年随访结果显示，与CABG 组相比，SES组的MACCE发生率和次要复合终点（死亡、心肌梗死或卒中）发生率均无显著差异。
在亚组分析中，与SYNTAX研究相似，介入治疗组多支病变者中MACCE发生率较高，单纯左主干病变行介入治疗者获益较多。
2011年美国经导管心血管治疗会议（TCT）上发布的PRECOMBAT-2研究对ULMCA中依维莫司洗脱支架（EES）与SES及CABG的疗效进行了比较。
研究将334例采用EES经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗无保护左主干冠状动脉病变的患者与PRECOMBAT研究SES组和CABG组的治疗效果进行比较。
主要观察终点为2年主要不良心脏或脑血管事件发生率。
结果显示，2年的死亡、心肌梗死及卒中发生率在三组间无显著差异；CABG组TVR发生率低于EES和SES组；主要不良心脏或脑血管事件发生率和其他独立终点的发生在EES组和SES组间无显著差异。
对于ULMCA血运重建，选择何种策略是临床医师经常面对并且必须做出正确决择的问题，关于DES与CABG的争论由来已久。
PRECOMBAT研究提示，两种方案治疗ULMCA的有效性和安全性几乎一致，DES可作为除CABG外的另一安全有效选择。
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
