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2020年医院感染管理制度(最新课件) 医院临检室作业指导书主要内容：医院感染管理制度文件编号：版本/修订号：生效日期：一、医院感染管理制度XXX应在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2.根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关规定，制定全院医院感染控制规划、管理制度，并组织实施。
3.认真履行职责，建立医院感染管理的各项规章制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、消毒药械管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4.对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5.定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
二、医院感染管理科工作制度1.加强业务知识和现代管理知识研究，不断提高自身业务素质和管理水平。
2.负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3.每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4.每月对重点部门进行环境卫生学监测，对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6.每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7.严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8.发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9.有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10.对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11.定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12.每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
医院感染管理手册(最好版本)科室名称：科年感控科编制目录一、科室医院感染治理小组职责及成员名单 (2)二、全院医院感染治理年度工作打算 (3)三、年度科室医院感染治理工作打算 (5)四、本科室年度医院感染治理工作具体制度及措施 (6)五、本科室年度合理使用抗菌药物细则 (7)六、本科室度医院感染治理知识教育及考核打算 (8)七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写） (9)多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写） (11)专门病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写） (12)八、本科室每月开展医院感染治理工作汇总表 (13)九、本科室年度医院感染治理工作总结 (61)一、科室医院感染治理小组职责及成员名单1.临床医院感染治理小组负责本科室医院感染治理的各项工作，依照本科医院感染特点，制订治理制度与措施，并组织实施。
2.监控大夫对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发觉有流行趋势时，及时报告医院感染治理科，并积极协助调查。
按规定及时向医院感染治理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。
3.监控大夫负责监督本科室抗菌药物使用情形。
4.组织本科室预防、操纵医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。
5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。
6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与治理。
负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等工作。
7.监控大夫及监控护士在工作中发觉问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。
8.科主任及护士长做为医院感染治理小组的负责人，负责全面治理工作，定期召开本科室医院感染治理小组成员会议，对科内情形及时进行集中反馈。
9.监控大夫及监控护士要相互配合做好科内医院感染治理工作并认真及时填写《医院感染治理手册》的相关内容。
医院感染管理工作手册年度科室新郑市第二人民医院院感科编印ﻬ《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定,为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
......感谢聆听内容是:临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录(空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤)记录等。
要求各科室做到:......感谢聆听1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必须如实填写,字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
３、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后）,考核结果与奖金挂钩，对于存在问题,要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页.5、本手册按年度编印,每年一册。
每科室一册，每年初更换新册,同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录临床科室医院感染管理小组职责临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任,组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
其主要职责是：１、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点，制定本科感染管理制度,并组织实施.２、监控医师发现本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治医生积极留取标本及时送细菌室进行病原学检查,做药敏试验及必要的检查,以明确诊断，及时治疗。
3、发现感染散发病例时及时督促经治医生填写医院感染登记表,2４小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。
医院感染管理规范（试行)）第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院.其他医疗机构，参照执行.第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分,纳入医院管理工作.第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。
医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究,提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其他相关任务.第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省(含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会,成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家.第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究,提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策和规章制度,拟订实施细则.三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其他相关任务。
第九条计划单列市、地(市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织,履行相应的职责。
第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处(科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成,在院长或业务副院长领导下开展工作。
医院感染管理工作手册年度科室性质目录1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1)2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2)3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5)4、医院感染管理质控督查表 (6)5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8)6、七步洗手法考评标准 (10)7、科室医院感染管理年度工作计划 (11)8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13)9、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录.................... (14)10、职业暴露登记表 (15)11、有关事宜记录单 (16)12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17)13、医院感染病例登记表 (20)14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表（月） (23)15、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………… .2416、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月） (25)17、科室医院感染质控小组会议记录（季） (30)18、医院感染防控知识考试成绩单（季） (31)19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季） (32)20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录（季） (33)21、科室医院感染管理年度总结 (64)22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66)23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)医院感染管理三级组织结构医院感染管理委员会（三级）（院领导院感科各科负责人）医院感染管理办公室（二级）（院感科）医院感染管理质控小组（一级）（科主任护士长质控医生质控护士注：1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名质控护士。
医院感染管理临床一级质控小组人员科室：年度：组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。
第一章院感染管理第一节医院感染控制方案根据《医院感染管理办法》制定本院的医院感染控制方案。
1、建立健全三级感染监控组织，明确各级组织的任务与要求。
一级是医院感染监控组织的领导机构，即业务院长领导下的感染管理委员会，由医院感染管理办、医疗部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、后勤处、医技科室负责人组成。
二级机构是具体负责医院感染预防控制的管理和业务工作的职能部门，即医院感染管理办，由部门主管、专职人员、兼职检验师、兼职临床药师组成。
三级机构即各科室的医院感染监控小组，由科主任、护士长、本科室监控医生、监控护士组成。
2、确定工作目标与标准，以医院感染控制零缺陷为目标。
医院感染率、医院感染漏报率、法定传染病上报率、感染病例使用抗生素前菌检率、百张处方抗生素使用率等执行二级甲等医院感染管理标准，医院消毒卫生标准。
3、预防与控制：制定管理制度、防控措施及重点环节工作流程。
4、加强专业知识与相关技能的培训，制定培训计划，确定各类人员的培训内容。
5、加强监督管理：三级监控组织认真履行工作职责，依据管理制度、防控措施和工作流程严格进行分级管理，并将考核结果纳入医疗质量管理。
医院感染监控组织及其任务见下图。
第二节各级组织与人员工作职责医院感染管理委员会领导小组组长: 屈新忠成员: 岳亚飞高新玲雍晓华吴水泉朱明安苏华梅史曼杏金伶俐马新莲夏淑华杨建侠刘佳杨晓婕胡伟李群王新平白晓琴一、医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，对本院的医院感染管理各项工作制度进行审核确定并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
医院感染管理手册科室:年份:填表说明１、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
３、本手册按年度编制,每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页.５、对医院感染管理质量考核自查（每月一次)存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结,具体内容可另附页备查.7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
８、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次,新上岗人员有考试记录及试卷.9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数;评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因，并重新监测.......感谢聆听10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程７、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录(每季度）１0、院感培训记录(至少每季度）１1、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表１2、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程......感谢聆听科室医院感染管理小组成员名单及职责组 长： 副 组 长: 监控医生： 监控护士： (一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职医院感染管理委员会 决策、组织、协调医院感染管理科计划—监督—监测—培训—指导—检查抗生素的管理 重 点 科 室 医 院 感 染 管 理 制 度 的 建 设 医院感染知识培训消 毒 药 械 （剂） 及 一 次 性 医 疗 用 品 管 理医疗废物管理医 务 人 员 职 业 暴 露 防 护院感病例监测感染控制小组 监督、自查复查、总结、评估持续改进、降低医院感染率监控医师、护士组成，在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。
２、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测,及时采取有效防治措施,降低本科室医院感染发病率。
3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。
4、严格执行医院感染控制制度,发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病,应按《传染病防治法》的规定报告。
５、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物,提高标本送检率。
6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习.７、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范,做好个人防护。
8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理.（二)医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。
2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。
3、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科医院感染病例会诊,向主管医师就预防控制医院感染提出建议。
4、及时反馈和上报有关医院感染信息.一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。
5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。
6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
（三）医院感染管理监控护士职责：ﻫ 1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。
２、在日常护理工作中，发现病人有感染征象,应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率,预防和控制感染。
３、指导本科室人员正确、合理使用消毒剂与消毒药械,指导护士抗菌药物的正确配制。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况,完善各种登记记录。
5、负责本病区医院感染管理知识的宣传,并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。
ﻫ(四）医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作及手卫生技术和规程.2、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到合理、安全、经济适用.3、认真掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例，及时送病原学检测，查找感染源、感染途径,积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于2４小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科，并积极协助调查,发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
......感谢聆听４、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染.6、严格执行医院医疗废物分类收集制度,减少污染及损伤。
医院感染病例监测、报告制度为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》及《医院感染暴发报告与处置规范》，结合我院实际制定本制度.1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表"报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。
对明确诊断的病例应在出院病例首页其他诊断栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情况应及时汇报与处理。
......感谢聆听３、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VＲE）等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。
......感谢聆听４、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
５、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者３例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及主管院长报告,并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时,应立即启动《尚志市中医医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行报告及处置管理规范》的规定进行报告和处理。
......感谢聆听发生以下情形时,应当于12小时内向市卫计局报告,同时向市疾控中心报告。
⑴、５例以上疑似医院感染暴发。
⑵、3例以上医院感染暴发.发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行)》的要求，在2小时内向市卫生和计生局及市疾控中心报告。
⑴、10例以上的医院感染暴发；⑵、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；⑶、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染.6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。
尚志市中医医院感染报告流程临床主管医生完善病原体检查，发现医院感染病例（或疑似感染病例）ﻩ尚志市中医医院感染暴发报告流程......感谢聆听院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发，启动医院感染暴发事件应急预案）效果评价，反馈采取有效控制措施医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例报告院感科病例进行确诊，核实流行或暴发报告院感委员会及主管院长进行病原学检测：对可能的初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离立即启动“尚志市中医医院医疗废物医院感染管理制度按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、组织全院职工对医疗废物相关知识的学习、使之能熟练掌握医疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识。
２、医疗废物必须分类收集,警示标识清楚，杜绝医疗废物与生活垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾（感染性废弃物),锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内,使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水.当盛装医疗废物的口袋或容器达到３/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内的医疗废物取出。
......感谢聆听３、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密闭;包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增加一层包装。
4、医疗废物的院内运送、存贮专人管理，各科室每天由专人将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点，做到交接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3年。
5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过4８小时,医疗废物暂时储存地点应远离医疗区、食品加工区、工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示标识和“禁止吸烟、饮食”警示标识,有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施.......感谢聆听6、医务人员及医疗废物处理人员必须严格遵守医疗废物管理工作流程和相关规定,做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生.7、每天运送工作结束后,应对运送工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒。
