华法林抗凝治疗 ppt课件
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ppt 华法林的抗凝治疗 ln
❖ 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋 白S和C的羧化作用
作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
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影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
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影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
12
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
华法林抗凝治疗医学知识宣教培训课件
华法林抗凝治疗医学知识宣教
6
影响药效的因素
药物的相互影响（三）
阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑 制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿 司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。
红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的 机制不清。
食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强 华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有 关。
弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进 入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾 功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
华法林抗凝治疗医学知识宣教
3
影响药效的因素 遗传因素
编码细胞色素P450的基因突变 肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华
法林时高出血并发症有关。
华法林抗凝治疗医学知识宣教
4
影响药效的因素
除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调 制素C和S的羧化作用。
华法林抗凝治疗医学知识宣教
2
药代动力学
华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分
钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白
（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微
高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一 周内引起华法林抵抗。
静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据 显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。
维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。
与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口 服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升 高， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够， 当INR>10时需口服5mg维生素K1 。
新型口服抗凝药ppt课件
房颤合并肾功能不全
• 肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故 给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中 NOAC 风险 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择，房颤合并肾功能不全 优先考虑Ⅹa 因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重 因素。达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3 期以上的患者不 做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经 验，故尚不推荐应用。
NOAC 与其他抗凝药的转换及抗凝监测
• NOAC 与 华 法 林 之 间 的 转 换 ：由 华 法 林 换为 NOAC，停用华法林并 当 INR<2.0 时即可应用NOAC。由 NOAC 换为华法林，需两者合用至 INR 达标，并于换药后 1 个月内密切监测 INR。NOAC之间的转换 ：可直接于 下次服药时即开始应用新的NOAC ；但肾功能不全者需要延迟给药。NOAC 与肝素之间的转换 ：由肝素换为 NOAC 时，普通肝素停药后即可服用 NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用 NOAC。由 NOAC 换为肝素时， 可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素 ；但肾功不全者需延迟给 药。NOAC 与抗血小板药物之间的转换 ：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可 服用 NOAC。
NOAC 在冠心病中的应用
• 在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少 ACS 患者的心血管死亡、心肌 梗死及卒中事件，但其出血风险增加。
• 而达比加群及阿哌沙班不但不能降低 ACS患者心脏缺血事件风险，反而增 加出血风险。因此NOAC 尚不能应用于 ACS 的抗栓治疗。
NOAC 在静脉血栓栓塞 (VTE) 中的应用
ACS
• 对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的患者，入院时应该立即暂停 NOAC，改为阿 司匹林口服，待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。 出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内，口服抗凝联合抗血小板治疗 的时程应尽量缩短。
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房颤概述
房颤在心律失常中居第三位，男为女性2倍。随 年龄而增长，>60岁4%，>75岁大于10%，>80岁20%。 我国7.5%，心脏扩大及心功能减退时房颤发病率高 达40%。
我国人口老龄化程度不断增高，房颤发生率也 在逐步上升。
房颤发生后的不利： 不适症状 心功能受损 栓塞并发症
总分最高分9分；0分不用华法林；1分可用、可不用（可以单用阿司匹林） 2分以上需用。
华法林用法
1、华人初始计量2-3mg，75岁以上、肝肾功能异常、高血压 未能良好控制者、或其他出血的高危患者2mg,且INR维持于标 准范围的低限（2.0左右）。
2、采用调节剂量，根据凝血机制监测指标--凝血酶原时间的 国际标准化比率（INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。
2、华法林与阿司匹林合用抗凝效果无增强，出血不良反应大大增加，一 般不主张联合应用。
3、使用过程中严密监测，保持适宜的INR。
4、禁忌症：有溃疡病史、血液病等疾病慎用或禁用华法林。
严重心功能不全（NYHAⅣ级）、未控制的严重高血压（血压大于等于 180/110mmHg）、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年脑血管 事件史、严重肝肾功能不全
血酶原制剂。 由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方
法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR 下降(停用华法林4～5天后，原为2.0～3.0的INR值可下降到 正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显 著下降。
高INR值患者的处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维 生素K1，INR将在24小时内降至正常。
食物及药物对华法林作用强度的影响
房颤概述
房颤在心律失常中居第三位，男为女性2倍。随 年龄而增长，>60岁4%，>75岁大于10%，>80岁20%。 我国7.5%，心脏扩大及心功能减退时房颤发病率高 达40%。
我国人口老龄化程度不断增高，房颤发生率也 在逐步上升。
房颤发生后的不利： 不适症状 心功能受损 栓塞并发症
总分最高分9分；0分不用华法林；1分可用、可不用（可以单用阿司匹林） 2分以上需用。
华法林用法
1、华人初始计量2-3mg，75岁以上、肝肾功能异常、高血压 未能良好控制者、或其他出血的高危患者2mg,且INR维持于标 准范围的低限（2.0左右）。
2、采用调节剂量，根据凝血机制监测指标--凝血酶原时间的 国际标准化比率（INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。
2、华法林与阿司匹林合用抗凝效果无增强，出血不良反应大大增加，一 般不主张联合应用。
3、使用过程中严密监测，保持适宜的INR。
4、禁忌症：有溃疡病史、血液病等疾病慎用或禁用华法林。
严重心功能不全（NYHAⅣ级）、未控制的严重高血压（血压大于等于 180/110mmHg）、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年脑血管 事件史、严重肝肾功能不全
血酶原制剂。 由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方
法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR 下降(停用华法林4～5天后，原为2.0～3.0的INR值可下降到 正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显 著下降。
高INR值患者的处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维 生素K1，INR将在24小时内降至正常。
食物及药物对华法林作用强度的影响
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9
可能影响华法林抗凝作用的部分中药
• 增强作用：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、 莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆 三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行
• 减弱作用：地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、 侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、 槐角、刺儿菜
10
抗凝治疗的适应证
口服VK1 1～2.5mg；如需快速逆转INR，如手术或 拔牙，可口服VK1 2～4mg，以期使INR在24小时内 明显下降，如果仍然很高，可再口服VK1 1～2mg。 •
28
• 3、INR>9.0，无出血，口服VK1 3～5mg，24～48 小时内INR明显降低，如需要可重复；
• 4、如需要快速逆转INR或出现严重出血或INR超过 20，静脉注射VK1 10mg，适当补充新鲜血浆或凝 血酶原浓缩物，VK1静注可每12小时重复一次。
缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病
• 水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综 合征
6
合并用药
• A类：阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、 磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白的亲和力比华法林强，使 游离的华法林增多，抗凝作用增强）
• B类：氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑 （灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林的 代谢降低而增效）；
值可能延长至72～96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗 栓的情况。
3
华法林的抗栓与抗凝作用
• 华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念 认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用，由四 种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明， 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。 抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、 Ⅸ减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72 小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24 小时，因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
可能影响华法林抗凝作用的部分中药
• 增强作用：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、 莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆 三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行
• 减弱作用：地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、 侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、 槐角、刺儿菜
10
抗凝治疗的适应证
口服VK1 1～2.5mg；如需快速逆转INR，如手术或 拔牙，可口服VK1 2～4mg，以期使INR在24小时内 明显下降，如果仍然很高，可再口服VK1 1～2mg。 •
28
• 3、INR>9.0，无出血，口服VK1 3～5mg，24～48 小时内INR明显降低，如需要可重复；
• 4、如需要快速逆转INR或出现严重出血或INR超过 20，静脉注射VK1 10mg，适当补充新鲜血浆或凝 血酶原浓缩物，VK1静注可每12小时重复一次。
缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病
• 水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综 合征
6
合并用药
• A类：阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、 磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白的亲和力比华法林强，使 游离的华法林增多，抗凝作用增强）
• B类：氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑 （灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林的 代谢降低而增效）；
值可能延长至72～96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗 栓的情况。
3
华法林的抗栓与抗凝作用
• 华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念 认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用，由四 种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明， 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。 抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、 Ⅸ减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72 小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24 小时，因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
华法林抗凝治疗
药物
• 华法林长期治疗的病人对饮食中维K的 变化非常敏感。维K主要来自植物中的 叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含 维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。 • 华发林的量效关系受遗传和环境因素影 响。 (1)编码细胞色素P450的基因突变 (2)肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用 华法林时高出血并发症有关
素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥抗凝作用。
华法林使用要点
•
一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。 一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目 标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到 INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后 监测次数逐渐减少至4周一次。 服用华法林INR稳定的患者最长可 以3个月 监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔 波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情 复查INR，可数天或1-2周 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。 INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险 性增加。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要 同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服 药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病 人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
INR增高或发生出血性并发症的处理
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益 可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗 分类 需采取的措施
口服抗凝药华法林PPT课件
子(Fxa)预防作用来监测肝素作用直至达到有效治疗水平介于 0.3 至 0.7 抗 Fxa 单位 /ml ➢暂停华法林钠治疗的时间，程度按 INR 值来定 若 INR>4.0，手术前 5 日停止华法林钠 若 INR = 3.0 至 4.0，手术前 3 日停止华法林钠 若 INR = 2.0 至 3.0，手术前 2 日停止华法林钠 ➢在手术前傍晚测定 INR。及若 INR>1.8，给与口服或静注 0.5 至 1 mg 维生素 Kl
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
抗凝药物ppt课件
预防剂量 ①低分子肝素：
达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺 肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg， 每日 1 次。②肝素：5000 IU，每 日 2 次。 分 3 或 4 分
双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤 颤和其他卒中的危险因素
CHADS2 评分≤2 分
不严重的血栓形成倾向、VTE 复发、 肿瘤活跃（治疗 6 个月内或姑息性 治疗），既往 VTE 史>12 个月，且 无其他危险因素
预防剂量 ①低分子肝素：达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺肝素 30 mg，每 日 2 次或 40 mg，每日 1 次。②肝素：5000 IU，每日 2 次。
高危病人 中危病人 低危病人
高、中、低危病人分类
心脏机械瓣膜
心房纤颤
深静脉Байду номын сангаас栓（VTE）
二尖瓣置换、主动脉瓣置换术 6 个月内卒中或短暂性脑缺血发作
APTT延长主要见于血友病甲、乙、丙（Ⅷ、IX、XI因子缺乏）、 DIC（继发性纤溶亢进）、肝病、大量输入库存血等。
APTT缩短主要见于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝药肝素通常 阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT 而不影响 PT。PT 和 APTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、APTT 异常， 提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、APTT 正常， 提示维生素 K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。
1、凝血酶原时间（PT）：是指在缺乏血小板的血浆中加 入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝 血酶，导致血浆凝固所需要的时间，正常值是12-14s，一 般认为PT超过对照值3秒以上具有临床意义。PT主要反应 外源性凝血系统，和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子， 凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。是由肝脏合 成的凝血因子I、II、V、Ⅶ、Ⅹ因子水平决定的，是反映 肝脏合成、储备功能，病变严重程度的指标。
达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺 肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg， 每日 1 次。②肝素：5000 IU，每 日 2 次。 分 3 或 4 分
双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤 颤和其他卒中的危险因素
CHADS2 评分≤2 分
不严重的血栓形成倾向、VTE 复发、 肿瘤活跃（治疗 6 个月内或姑息性 治疗），既往 VTE 史>12 个月，且 无其他危险因素
预防剂量 ①低分子肝素：达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺肝素 30 mg，每 日 2 次或 40 mg，每日 1 次。②肝素：5000 IU，每日 2 次。
高危病人 中危病人 低危病人
高、中、低危病人分类
心脏机械瓣膜
心房纤颤
深静脉Байду номын сангаас栓（VTE）
二尖瓣置换、主动脉瓣置换术 6 个月内卒中或短暂性脑缺血发作
APTT延长主要见于血友病甲、乙、丙（Ⅷ、IX、XI因子缺乏）、 DIC（继发性纤溶亢进）、肝病、大量输入库存血等。
APTT缩短主要见于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝药肝素通常 阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT 而不影响 PT。PT 和 APTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、APTT 异常， 提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、APTT 正常， 提示维生素 K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。
1、凝血酶原时间（PT）：是指在缺乏血小板的血浆中加 入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝 血酶，导致血浆凝固所需要的时间，正常值是12-14s，一 般认为PT超过对照值3秒以上具有临床意义。PT主要反应 外源性凝血系统，和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子， 凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。是由肝脏合 成的凝血因子I、II、V、Ⅶ、Ⅹ因子水平决定的，是反映 肝脏合成、储备功能，病变严重程度的指标。
血管外科常用抗凝药物ppt课件
2019/3/6
20
禁 忌
过敏者、活动性出血期、恶液质、血友 病或其他血液疾患、无法进行凝血试验 的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高 血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜 病、脑出血、玻璃体漏出
2019/3/6
21
不良反应
DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生 殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%（尽 管常规发生率报告为5%～10%） 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全 血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注1％硫酸鱼精蛋白中和
淮北市人民医院ICU
薛国松
2019/3/6
1
血管外科 常用抗凝药物
2019/3/6
2
华法林
warfarin
2019/3/6子耗 竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用
2019/3/6
4
治疗用途
房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗
2019/3/6 7
抗凝治疗指南－明确诊断后－肝素
小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg 6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围 内
每日查血小板数
于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0时 停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2019/3/6
6
治疗和预防深静脉血栓
包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发 展成DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m 对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长 些 治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林 →两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值 稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝 素 治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数 量、情况、用药的效益风险比定
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出血性脑卒中后 :有原发性颅内出血病史不建议长期用 抗栓来预防缺血性卒中;如果颅内出血危险较低（如深 部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房 颤CHADS2大于4分的患者，仍然抗凝。
非瓣膜病房颤CHADS2评分的抗凝治疗
危险因素
2006
ACC/AHA/E SC
CHADS2积 分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 高血压（H）
PE抗凝治疗：华法林，初期应与肝素（普通肝素、低分子量肝 素、磺达肝素）重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再 停用肝素。急性肺栓塞的抗凝，一般至少需要3个月。慢性血 栓栓塞性肺动脉高压者；再次发生的无诱发因素的肺栓塞；静 脉血栓栓塞危险因素长期存在者等应长期抗凝。
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。
• 华发林的量效关系受遗传和环境因素影 响。 (1)编码细胞色素P450的基因突变
(2)肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用 华法林时高出血并发症有关
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
计分
H 高血压
1
A 肝、肾功能异常（各1分）
1或2
S 卒中史
1
B 出血史
1
L INR值波动
1
E 老年（如年龄＞65岁）
1
老1
年龄>75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V） 年龄65-74岁（A）
2
新
性别（女性）（Sc）
最高积分
0分：一般无需抗凝治疗; ≥1分：A6SA
或华法林，倾向于给予华法林; ≥2分: 华
法林
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc 积分
1 1 2 1 2 1 1 1 9
预防和治疗静脉血栓栓塞症
1.预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症:一般均采用起效 快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物，便于围术 期应用，但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑 用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如， 骨科关节置换术后患者需延长预防，脊髓损伤后康复 阶段的患者，长期使用口服华法林抗凝应该至少延长 到损伤1周后。
低分子量肝素；2.凝血酶直接抑制剂： 达比加群酯、比伐卢定；3. 维生素K拮抗剂：华法林4.X因子抑制剂： 利伐沙班、阿哌沙班）
华法林使用要点
一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。 一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 • 如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目
肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 周围动脉疾病( PAD):最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、
颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病( LFJAD) 最常见
华法林抗凝治疗
•
• 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗是临床中 的重要问题。但是，华法林在中国的使用 率非常低，原因包括：治疗窗窄、剂量变 异性大、与其他药物及食物相互作用、需 要实验室监测等。更重要的原因是临床医 生高估了华法林的出血危险，而对华法林 抗凝作用的重要性认识不足。如何正确使 用华法林，合理监测调整剂量，已成为心 血管医生经常面临的临床问题。在我国华 法林具有重要临床地位与广泛应用价值。
凝血、溶血过程示意图
凝血过程
血管损伤
组织损伤
血小板因子
某些凝血因子
凝血活素复合体
某些凝血因子
凝血酶原
凝血酶
血栓溶解过程
纤维蛋白溶酶原 纤维蛋白溶酶
血浆激活因子 组织激活因子 链激酶、尿激酶等
纤维蛋白原
纤维蛋白 （形成血栓）
纤维蛋白降解产物 （血栓溶解）
凝血过程（抗凝药种类1.凝血酶间接抑制剂：肝素、
1
D 药物或嗜酒（各1分）
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
INR增高或发生出血性并发症的处理
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益
。 可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) :华法林终生治疗。
抗凝 PE溶栓与
治疗
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞：在急性肺栓塞发病 或复发后2周以内。如无绝对禁忌证，应溶栓治疗：尿激酶： 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24 小时；快速给药：300万IU静点2小时
2.深静脉血栓形成和肺栓塞急性期:普通肝素、低分子肝 素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用， 直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间 取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。
3.通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，如果 静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除， 则应长期抗凝治疗。
ACCP推荐的口服抗凝药物 适应症及相应的INR范围
INR 2.0～3.0， 目标值2.5
预防静脉血栓形成；治疗 静脉血栓形成；治疗肺栓塞； 预防体循环栓塞 ；生物瓣换 瓣；急性心肌梗死（预防体循
环栓塞）；瓣膜病房颤
INR 2.5～3.5， 目标值3.0
INR 2.0～3.0， 目标值2.5
机械瓣换瓣（高危）； 急性心肌梗死（预防心肌梗死 复发）；某些血栓病人和抗磷 脂抗体综合症
中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。
注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。
心脏瓣膜病的华法林抗凝：
1、 风湿性二尖瓣病并窦性心律：左心房大于55mm或左房血栓； 2 、风湿性二尖瓣病并房颤动或发生过栓塞。 3 、原因不明的卒中并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服阿司匹林
卒中复发 4 、植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法
急性缺血性卒中：急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血
或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治 疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。
基本概念
肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉的一组疾病的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞等。
特殊房颤人群的抗凝治疗
心梗急性期:可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子
肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三 联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。 若出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可用华法林与氯吡格 雷或阿司匹林（加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应 用华法林长期治疗。
特殊房颤人群的抗凝治疗
稳定型心绞痛与外周动脉疾病：仅应用华法林治疗。
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后：
➢ 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后
应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月 后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林 抗凝治疗。 ➢ 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至 少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林 （75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
主动脉双叶机械性瓣膜
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻
胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯
汀类、丹参等
巴比妥、螺内酯等
• 华法林长期治疗的病人对饮食中维K的 变化非常敏感。维K主要来自植物中的 叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含 维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。
肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成:指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见 于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致.
深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝 血块（血栓）。
INR>9.0，无出血并发症
需采取的措施
减量或停服一次
停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子
标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到 INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后 监测次数逐渐减少至4周一次。 服用华法林INR稳定的患者最长可 以3个月 监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔 波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情 复查INR，可数天或1-2周 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。 INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险 性增加。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要 同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服 药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病 人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
非瓣膜病房颤CHADS2评分的抗凝治疗
危险因素
2006
ACC/AHA/E SC
CHADS2积 分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 高血压（H）
PE抗凝治疗：华法林，初期应与肝素（普通肝素、低分子量肝 素、磺达肝素）重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再 停用肝素。急性肺栓塞的抗凝，一般至少需要3个月。慢性血 栓栓塞性肺动脉高压者；再次发生的无诱发因素的肺栓塞；静 脉血栓栓塞危险因素长期存在者等应长期抗凝。
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。
• 华发林的量效关系受遗传和环境因素影 响。 (1)编码细胞色素P450的基因突变
(2)肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用 华法林时高出血并发症有关
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
计分
H 高血压
1
A 肝、肾功能异常（各1分）
1或2
S 卒中史
1
B 出血史
1
L INR值波动
1
E 老年（如年龄＞65岁）
1
老1
年龄>75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V） 年龄65-74岁（A）
2
新
性别（女性）（Sc）
最高积分
0分：一般无需抗凝治疗; ≥1分：A6SA
或华法林，倾向于给予华法林; ≥2分: 华
法林
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc 积分
1 1 2 1 2 1 1 1 9
预防和治疗静脉血栓栓塞症
1.预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症:一般均采用起效 快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物，便于围术 期应用，但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑 用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如， 骨科关节置换术后患者需延长预防，脊髓损伤后康复 阶段的患者，长期使用口服华法林抗凝应该至少延长 到损伤1周后。
低分子量肝素；2.凝血酶直接抑制剂： 达比加群酯、比伐卢定；3. 维生素K拮抗剂：华法林4.X因子抑制剂： 利伐沙班、阿哌沙班）
华法林使用要点
一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。 一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 • 如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目
肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 周围动脉疾病( PAD):最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、
颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病( LFJAD) 最常见
华法林抗凝治疗
•
• 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗是临床中 的重要问题。但是，华法林在中国的使用 率非常低，原因包括：治疗窗窄、剂量变 异性大、与其他药物及食物相互作用、需 要实验室监测等。更重要的原因是临床医 生高估了华法林的出血危险，而对华法林 抗凝作用的重要性认识不足。如何正确使 用华法林，合理监测调整剂量，已成为心 血管医生经常面临的临床问题。在我国华 法林具有重要临床地位与广泛应用价值。
凝血、溶血过程示意图
凝血过程
血管损伤
组织损伤
血小板因子
某些凝血因子
凝血活素复合体
某些凝血因子
凝血酶原
凝血酶
血栓溶解过程
纤维蛋白溶酶原 纤维蛋白溶酶
血浆激活因子 组织激活因子 链激酶、尿激酶等
纤维蛋白原
纤维蛋白 （形成血栓）
纤维蛋白降解产物 （血栓溶解）
凝血过程（抗凝药种类1.凝血酶间接抑制剂：肝素、
1
D 药物或嗜酒（各1分）
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
INR增高或发生出血性并发症的处理
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益
。 可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) :华法林终生治疗。
抗凝 PE溶栓与
治疗
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞：在急性肺栓塞发病 或复发后2周以内。如无绝对禁忌证，应溶栓治疗：尿激酶： 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24 小时；快速给药：300万IU静点2小时
2.深静脉血栓形成和肺栓塞急性期:普通肝素、低分子肝 素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用， 直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间 取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。
3.通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，如果 静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除， 则应长期抗凝治疗。
ACCP推荐的口服抗凝药物 适应症及相应的INR范围
INR 2.0～3.0， 目标值2.5
预防静脉血栓形成；治疗 静脉血栓形成；治疗肺栓塞； 预防体循环栓塞 ；生物瓣换 瓣；急性心肌梗死（预防体循
环栓塞）；瓣膜病房颤
INR 2.5～3.5， 目标值3.0
INR 2.0～3.0， 目标值2.5
机械瓣换瓣（高危）； 急性心肌梗死（预防心肌梗死 复发）；某些血栓病人和抗磷 脂抗体综合症
中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。
注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。
心脏瓣膜病的华法林抗凝：
1、 风湿性二尖瓣病并窦性心律：左心房大于55mm或左房血栓； 2 、风湿性二尖瓣病并房颤动或发生过栓塞。 3 、原因不明的卒中并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服阿司匹林
卒中复发 4 、植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法
急性缺血性卒中：急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血
或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治 疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。
基本概念
肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉的一组疾病的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞等。
特殊房颤人群的抗凝治疗
心梗急性期:可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子
肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三 联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。 若出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可用华法林与氯吡格 雷或阿司匹林（加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应 用华法林长期治疗。
特殊房颤人群的抗凝治疗
稳定型心绞痛与外周动脉疾病：仅应用华法林治疗。
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后：
➢ 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后
应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月 后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林 抗凝治疗。 ➢ 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至 少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林 （75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
主动脉双叶机械性瓣膜
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻
胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯
汀类、丹参等
巴比妥、螺内酯等
• 华法林长期治疗的病人对饮食中维K的 变化非常敏感。维K主要来自植物中的 叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含 维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。
肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成:指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见 于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致.
深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝 血块（血栓）。
INR>9.0，无出血并发症
需采取的措施
减量或停服一次
停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子
标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到 INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后 监测次数逐渐减少至4周一次。 服用华法林INR稳定的患者最长可 以3个月 监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔 波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情 复查INR，可数天或1-2周 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。 INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险 性增加。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要 同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服 药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病 人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。