急性肺栓塞的规范化诊断与治疗
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中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。
因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。
为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。
一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。
根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。
2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。
3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。
4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。
二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。
1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。
- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。
- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。
2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。
- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。
- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。
三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。
预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。
四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。
急性肺栓塞的诊断和治疗
3
后勤支持
急性肺栓塞患者需要稳定的循环系统、呼吸系统和营养支持等医疗措施。
急性肺栓塞的预后和预防措施
预后
及时诊断和治疗可以显著改善急性肺栓塞患者的预后。
预防措施
避免长时间久坐、合理使用药物和定期进行体检是预防急性肺栓塞的重要措施。
3
血液检查
法。
血液D-二聚体水平、凝血功能和肝功
能评估都可以提供诊断急性肺栓塞的
线索。
急性肺栓塞的治疗原则
1 抗凝治疗
抗凝治疗是急性肺栓塞 的首要治疗原则，包括 肝素和华法林等药物。
2 溶栓治疗
溶栓治疗可以迅速溶解 血栓以恢复肺动脉的通 透性，但风险较高，需 要谨慎使用。
3 支持性治疗
对于出现呼吸困难、低 氧血症和心力衰竭的患 者，需要给予氧疗和其 他适当的支持。
急性肺栓塞的药物治疗
肝素
肝素是急性肺栓塞的常用抗凝药物，可以预防 血栓形成和进一步的栓塞。
华法林
华法林是一种口服抗凝药物，常用于急性肺栓 塞的长期治疗。
急性肺栓塞的介入治疗
1
导管取栓术
通过血管导管直接将血栓取出，是一种可行的介入治疗方法。
2
支架植入术
支架植入术可以帮助恢复肺动脉的通畅，减少栓塞的风险。
急性肺栓塞的临床表现多样，可以是无症状的，也可以导致严重的循环系统紊乱。
2 常见症状
最常见的症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血以及不明原因的低氧血症。
急性肺栓塞的诊断方法1来自临床评估通过病史、体格检查和临床评估，医
放射学检查
2
生可以初步判断是否怀疑肺栓塞的存 在。
肺通气/灌注扫描和CT肺动脉造影是
常用的急性肺栓塞的非侵入性诊断方
急肺栓塞诊断方式与治疗策略
肺动脉的流行病学
根据1979-1999年的数据，美国住院患者中PE的发生率为0.4%。尽管美国每年诊断为PE的患者数仅为40-53例/100000人，据估计美国每年有600000人患PE。在法国，VTE及PE的发病率分别为183例/100000及60例/100000。PE的临床表现缺乏特异性，PE真实的发病率难以获得。
急性肺动脉栓塞的诊断1
肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。 体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。 在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。 参数越多，可能性越大。
急性肺动脉栓塞的诊断2
诊断着眼点： A：结合易患人群的特点 B：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和 有意识的清醒头脑 C：采取合理的筛选和手段
肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓形成(DVT)的关系
PE及深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有着共同的易患因素。 约50%的近端DVT患者存在缺乏症状的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。
急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层
“PE的严重程度”应依据与PE相关的早期死亡风险的评估，而不是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。 目前的指南建议以PE相关的早期死亡风险水平替代以往“大面积” “次大面积”“非大面积”PE术语。 依据危险分层指标对PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的风险进行危险分层。 危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PE患者。这种危险分层也用于疑诊PE的患者。
使用rPA溶栓治ห้องสมุดไป่ตู้PE
根据1979-1999年的数据，美国住院患者中PE的发生率为0.4%。尽管美国每年诊断为PE的患者数仅为40-53例/100000人，据估计美国每年有600000人患PE。在法国，VTE及PE的发病率分别为183例/100000及60例/100000。PE的临床表现缺乏特异性，PE真实的发病率难以获得。
急性肺动脉栓塞的诊断1
肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。 体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。 在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。 参数越多，可能性越大。
急性肺动脉栓塞的诊断2
诊断着眼点： A：结合易患人群的特点 B：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和 有意识的清醒头脑 C：采取合理的筛选和手段
肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓形成(DVT)的关系
PE及深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有着共同的易患因素。 约50%的近端DVT患者存在缺乏症状的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。
急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层
“PE的严重程度”应依据与PE相关的早期死亡风险的评估，而不是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。 目前的指南建议以PE相关的早期死亡风险水平替代以往“大面积” “次大面积”“非大面积”PE术语。 依据危险分层指标对PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的风险进行危险分层。 危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PE患者。这种危险分层也用于疑诊PE的患者。
使用rPA溶栓治ห้องสมุดไป่ตู้PE
急性肺栓塞的诊断和治疗
重复给药或连续静滴。注射溶栓药后，要坚持继续心肺复苏，心
于治疗开始后每4小时复查凝血酶时间：为基础数值的 5~5倍。 并发症：出血是溶栓治疗的主要并发症。 抗凝治疗 应用抑制血液凝固的药物，可防止血栓扩大及新血栓 形成，常用药物：肝素。 非血栓性肺栓塞的治疗
年国外医学麻醉与复苏分册）
[病因] 肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能 从致病栓子的性质和来源，分析其病因。 1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下 肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约 占 80%~~90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其 次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静 脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前 列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列 腺手术后。
07
用溶栓药。48例中存活34例。
08
Байду номын сангаас
常用的溶栓药有：链激酶，尿激酶和重组型
纤溶原激活药（rt-PA）。不同药物的溶栓效果
大致相同，但相比之下rt-PA可能更易发生颅内
出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压
而尿激酶则几乎无过敏或类过敏反应，并已
成为治疗肺栓塞和心肌梗塞的常用药物。因此
在大面积肺栓塞的心肺复苏期间，选用尿激
单击此处添加副标题
202X
急性肺栓塞的诊断和治疗
急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是
指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血
管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高
使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左
心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐
减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理
生理过程。
[病情判断]
与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺
于治疗开始后每4小时复查凝血酶时间：为基础数值的 5~5倍。 并发症：出血是溶栓治疗的主要并发症。 抗凝治疗 应用抑制血液凝固的药物，可防止血栓扩大及新血栓 形成，常用药物：肝素。 非血栓性肺栓塞的治疗
年国外医学麻醉与复苏分册）
[病因] 肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能 从致病栓子的性质和来源，分析其病因。 1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下 肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约 占 80%~~90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其 次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静 脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前 列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列 腺手术后。
07
用溶栓药。48例中存活34例。
08
Байду номын сангаас
常用的溶栓药有：链激酶，尿激酶和重组型
纤溶原激活药（rt-PA）。不同药物的溶栓效果
大致相同，但相比之下rt-PA可能更易发生颅内
出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压
而尿激酶则几乎无过敏或类过敏反应，并已
成为治疗肺栓塞和心肌梗塞的常用药物。因此
在大面积肺栓塞的心肺复苏期间，选用尿激
单击此处添加副标题
202X
急性肺栓塞的诊断和治疗
急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是
指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血
管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高
使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左
心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐
减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理
生理过程。
[病情判断]
与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺
中 国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它可能在短时间内对患者的生命造成威胁。
了解急性肺栓塞的诊断与治疗方法，对于提高救治成功率、改善患者预后至关重要。
以下是关于中国急性肺栓塞诊断与治疗的相关指南。
一、急性肺栓塞的定义和流行病学急性肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床和病理生理综合征。
栓子主要来源于深静脉血栓形成，常见于下肢深静脉和盆腔静脉。
近年来，我国急性肺栓塞的发病率呈上升趋势。
其危险因素众多，包括长时间制动（如长途旅行、手术、卧床等）、恶性肿瘤、创伤、妊娠及产褥期、口服避孕药、肥胖、高龄等。
二、临床表现急性肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，常见的症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等。
呼吸困难是最常见的症状，尤其在活动后明显加重。
胸痛多为胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，少数患者可伴有咳痰或咯血。
晕厥往往提示大块肺栓塞。
体征方面，患者可能出现呼吸急促、心动过速、血压下降、发绀、肺部啰音、下肢肿胀、压痛等。
但这些体征也可能不明显，尤其是在栓塞面积较小时。
三、诊断方法1、血浆 D二聚体检测D二聚体升高对急性肺栓塞有提示作用，但特异性不高。
在临床可能性低的患者中，D二聚体正常可基本排除急性肺栓塞；而在临床可能性高的患者中，即使 D二聚体正常，也不能排除急性肺栓塞，仍需进一步检查。
2、心电图急性肺栓塞患者的心电图多无特异性改变，但某些表现如窦性心动过速、SIQIIITIII 征、右束支传导阻滞等，可为诊断提供线索。
3、胸部 X 线胸部 X 线检查对急性肺栓塞的诊断价值有限，但有助于排除其他心肺疾病。
4、超声心动图可评估右心功能，发现肺动脉高压、右心室扩大等间接征象，对危险分层有一定帮助。
5、下肢深静脉超声是诊断下肢深静脉血栓形成的重要方法，对于急性肺栓塞的诊断有重要意义。
6、 CT 肺动脉造影（CTPA）目前是诊断急性肺栓塞的首选方法，能直接显示肺动脉内的栓子。
急诊科中的急性肺栓塞诊断与治疗
急诊科中的急性肺栓塞诊断与治疗急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism, APE）是一种严重疾病，指肺动脉或其分支内发生血栓所致的肺循环阻塞。
它是急诊科中常见的一类疾病，因其病情急重，需要快速准确地诊断和治疗。
本文将探讨急性肺栓塞的诊断与治疗，并给出一种可行的方案。
一、急性肺栓塞的诊断急性肺栓塞的临床表现多样，包括突发的胸痛、呼吸困难、咳嗽等。
然而，这些症状并不具有特异性，因此诊断上需要综合运用临床表现、体征和辅助检查等多种手段，以提高准确性。
1. 临床评估对于疑似急性肺栓塞的患者，应进行详细的临床评估。
包括询问病史，了解患者有无出血倾向、手术史、长期卧床等情况。
同时要观察患者的一般状况、呼吸情况以及相关体征，如心悸、呼吸困难、下肢肿胀等。
2. 辅助检查辅助检查是诊断急性肺栓塞的重要手段之一。
常用的辅助检查包括下列几个方面：（1）血液生化指标：如D-二聚体、肌钙蛋白I（cTnI）、尿液分析等。
（2）心电图：心电图是一种简单快速的检查方法，可以观察到心电图的异常表现，如S1Q3T3征象等。
（3）胸部X线片：可以显示肺动脉扩张、肺门部阴影增大等征象，但其敏感性较低。
（4）超声心动图：用来检查右心功能，包括心室几何形态、室间隔运动情况等。
（5）CT肺动脉造影：目前被认为是诊断急性肺栓塞的金标准，可准确显示肺动脉内的血栓。
二、急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗旨在恢复肺循环的通畅，减轻症状，防止并发症。
1. 药物治疗（1）抗凝治疗：抗凝治疗是急性肺栓塞的基本治疗措施，旨在防止血栓的进一步形成。
常用的抗凝药物包括低分子肝素、华法令等，根据病情和患者的耐受情况进行选择。
（2）纤溶治疗：纤溶治疗是通过溶解血栓以恢复肺动脉通畅的方法。
常用的纤溶药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。
（3）镇痛治疗：疼痛是急性肺栓塞患者常见的症状，可以使用镇痛药物如吗啡缓解疼痛。
2. 支持治疗（1）氧疗：给予氧气可以改善氧合，缓解患者的呼吸困难。
肺栓塞规范化诊断与治疗护理课件
临床表现与诊断
临床表现
呼吸困难、胸痛、咯血等是肺栓塞的 典型表现，但因个体差异较大，临床 表现差异也较大。
01
02
诊断方法
包括实验室检查、影像学检查和临床 评估等。
03
实验室检查
包括血气分析、D-二聚体检测等。
临床评估
根据患者的临床表现、体征和辅助检 查结果进行综合评估，以明确诊断。
05
04
影像学检查
。
健康教育
提高认识
向公众普及肺栓塞的危害、预 防措施及早期症状，提高公众
的认知度。
识别高危人群
指导高危人群（如长期卧床、 手术后患者等）关注肺栓塞的 预防与早期识别。
科学锻炼
鼓励公众进行科学锻炼，增强 心肺功能，降低肺栓塞发生风 险。
及时就医
教育公众了解肺栓塞的严重性 ，如有疑似症状，应及时就医
诊治。
研究进展与展望
新药研发
随着对肺栓塞发病机制的深入了解，针对不同靶点的新药 研发取得了一定的进展，为肺栓塞的治疗提供了更多选择 和希望。
个体化治疗
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，综合考虑患 者的年龄、病情、基础疾病等因素，以提高治疗效果和预 后。
介入治疗
介入治疗在肺栓塞治疗中的应用逐渐增多，如导管溶栓、 机械取栓等，为部分患者提供了有效的治疗手段，减轻了 手术创伤和风险。
包括超声心动图、CT肺动脉造影等。
02
肺栓塞规范化治疗
药物治疗
01
02
03
抗凝药物
用于抑制血栓形成，预防 肺栓塞复发。常用药物有 华法林、低分子量肝素等 。
溶栓药物
用于溶解血栓，恢复肺组 织正常血流。常用药物有 尿激酶、链激酶等。
急性肺栓塞的评价诊断及管理要点一览
急性肺栓塞的评价诊断及管理要点一览急性肺栓塞是一种严重的疾病，其发生原因是由于血栓阻塞了肺动脉或其分支，导致肺部血流障碍。
这种情况常常会引起呼吸困难、胸痛和心跳加快等症状，严重时可能导致死亡。
因此，及时进行评价、诊断和管理是非常重要的。
以下是一些急性肺栓塞的评价、诊断和管理要点：评价要点：1.详细询问患者的症状，包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心跳加快等，并询问有无发生静脉血栓形成的风险因素如长时间的静脉注射、手术、长时间卧床等。
2.查看患者的体征，包括呼吸困难、心跳加快、低氧血症等。
3.进行一些常规检查，如心电图、血液检查、肺通气灌注扫描等，以帮助评估患者的情况。
诊断要点：1.根据症状和体征以及评估结果，怀疑可能为急性肺栓塞，然后进行进一步的检查来确认诊断。
2.进一步检查包括超声心动图、CT肺动脉造影、D-二聚体测定等。
管理要点：1.确定患者的病情严重程度，根据病情严重程度选择相应的治疗方法。
可以分为稳定型和不稳定型两类，不稳定型需要住院治疗。
2.保持患者的氧合，给予吸氧治疗以提高血氧饱和度。
3.使用抗凝药物来预防和治疗血栓，包括肝素、低分子肝素等。
抗凝治疗的时间和剂量根据患者的具体情况来确定。
4.使用溶栓药物来溶解血栓，但选择溶栓治疗的时机和患者的临床特点是非常重要的。
5.考虑手术治疗的可能性，如血栓剥除术或肺动脉造影。
总结起来，急性肺栓塞的评价、诊断和管理要点包括详细询问病史和询问症状，体征检查，进行常规检查和进一步检查确认诊断，根据病情严重程度选择相应的治疗方法，包括吸氧治疗、抗凝治疗和溶栓治疗等。
此外，根据患者的具体情况考虑手术治疗的可能性。
综上所述，对于急性肺栓塞的评价、诊断和管理要点的正确把握对于及时有效地进行治疗非常重要。
急性肺血栓栓塞症规范化诊断与治疗
介入治疗和手术治疗
1
肺动脉造影和血管成形术
2
通过肺动脉血管造影检查并采取血管成
形术来治疗PTE。
3
导管取栓术
通过在血管内导入器械，将栓子取出， 恢复肺动脉血流。
手术取栓术
对于病情严重的PTE患者，手术取栓术 可能是必要的治疗措施。
预后和复发预防
预后
尽早进行规范化治疗，预后一般较好。但严重PTE 的预后相对较差。
复发预防
对于出现过PTE的患者，应定期进行复查和抗凝治 疗，以防止再次发生常会出现呼吸 困难，以及伴随的胸痛和 咯血症状。
2 心率加快
由于肺动脉血流受阻，患 者常常会出现心率加快、 心悸等心血管症状。
3 检查和评估
通过临床检查、血液检测 以及影像学检查来评估 PTE的病情。
规范化诊断方法和标准
临床评分
使用临床评分工具来评估PTE 的严重程度和预后，如Wells评 分和Geneva评分。
在急性PTE患者中，有效 的支持治疗包括氧疗、镇 痛和抗休克治疗。
药物治疗和抗凝剂选择
普通肝素和低分子肝素
普通肝素和低分子肝素都是常用 的抗凝药物，用于治疗和预防 PTE。
华法林
华法林是一种口服抗凝药物，常 用于长期抗凝治疗。
直接口服抗凝药物 （DOACs）
DOACs是新一代的抗凝药物，它 们具有便利的使用和监测方式。
影像学检查
常用的影像学检查包括CT肺动 脉造影和肺通气/灌注扫描，可 以帮助确诊PTE。
血液检测
血浆D-二聚体和肺血管紧张素 测定等检查有助于PTE的辅助 诊断。
急性PTE的治疗原则
1 抗凝治疗
早期使用抗凝药物，如肝 素、华法林等，可以有效 预防血栓的进一步形成和 扩散。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识急性肺栓塞（PE）是一种危及生命的心血管急症，常见于长期卧床、手术、产妇、晚期恶性肿瘤等高危人群。
早期诊断和及时治疗对患者的生命和健康至关重要。
本文将介绍中国专家共识中的PE诊断与治疗标准。
病因与发病机制PE是由血管内的血栓阻塞肺动脉或其分支引起。
血栓通常来自下肢静脉，即下肢深静脉血栓形成的血栓（深静脉血栓形成，DVT）。
其他可能的来源包括上肢DVT和心脏静脉源性栓子。
肺栓塞可分为大、中、小三类。
其临床表现多样，包括短暂性呼吸急促、心悸、胸痛、猝死等，因此很难及时发现和诊断。
病情严重时，患者可出现深部静脉血栓形成的病征，如肿胀、疼痛等。
诊断方式PE诊断的关键是综合使用不同检查手段，包括病史、症状体征和图像学检查。
下面分别介绍：病史PE患者常有下肢肿胀、疼痛、发热等静脉血栓形成的病史，因此了解患者的病史十分必要。
患者也可能有心肺疾病、癌症、外科手术等高危因素。
症状体征PE患者的体征常见于肺部和心脏。
肺部体征包括呼吸困难、发绀、肺部嗜酸性粒细胞增多等。
心脏体征包括心脏杂音、心动过速、颈静脉怒张等。
图像学检查目前，诊断PE的常规检查手段是肺动脉CT或肺通量灌注扫描。
其他可用于诊断的方法包括超声心动图、核素扫描和肺动脉造影等。
超声心动图对诊断右心功能异常和血栓形成可能有帮助。
核素扫描利用放射性同位素标记进行显像，可用于诊断肺血栓。
肺动脉造影是最准确的诊断手段，但相对于其他检查手段，其使用范围有限，且具有一定的风险。
治疗方式对于PE患者，常规治疗方式包括药物治疗、机械治疗和手术治疗。
药物治疗药物治疗是治疗PE的第一选择，常用药物包括肝素、华法林等抗凝药物。
肝素经静脉或皮下注射，可在治疗早期迅速形成抗凝作用，华法林则常规口服。
其他药物包括纤溶酶、抗血小板药和抗炎药等。
机械治疗机械治疗用于肝素治疗无效或不能使用药物治疗的PE患者。
常见的机械治疗包括下肢外矫正、肺动脉导管除栓术和机械性溶栓等。
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急性肺栓塞的规范化诊断与治疗中南大学湘雅医院邓跃林肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE 肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。
在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65万病人死于肺栓塞。
英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。
其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关，75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。
在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。
肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。
1．肺栓塞的临床表现典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。
呼吸困难发生率高达60% ,多表现为劳力性呼吸困难。
临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。
以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。
胸痛发生率17%。
多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。
少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。
咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。
其他症状有咳嗽, 多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。
当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。
应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。
肺梗死体格检查可发现，96%患者有呼吸加快，58%患者可闻干啰音、湿啰音，53%患者可闻到高音调的第二心音，44%患者有心动过速（>100/min），43%的患者有发热（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。
24%患者有下肢水肿，23%患者有心脏杂音。
心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。
胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。
心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。
重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。
颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。
肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。
因此,下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。
DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。
但有部分患者检查无异常体征。
2．急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。
现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下。
2.1对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。
2.2对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（P TP）。
根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。
2.3 急性肺栓塞临床可能性评分（PTP）见表1。
这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表，临床医生要对病人按表逐项进行评分，如果临床评分<2.0，则认为肺栓塞临床可能性小；评分结果>6.0肺栓塞临床可能性大；评分结果在2.0-6.0，考虑肺栓塞临床可能性为中度，有可能，但也可能不是，需要临床医师进一步排查。
在英国临床上首先按照PTP评分，对每一位可疑病人进行评分和排查，此方法简便易行，深受大家欢迎。
3.2006年急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念（见图1）4.对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽Ａ(ＦＰＡ)和纤维蛋白肽Ｂ(ＦＰＢ) ,生成纤维蛋白单体和多聚体。
在活化ＸＩＩＩ因子的作用下,生成交联的纤维蛋白。
纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物(ＦｂＤＰｓ) ,其中包括D-dimer和其他的片段(图2)。
血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。
如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。
在英国临床工作中，医院生化室也测定血浆D-二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。
而在急诊，很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定creatine kinase MB [CK-MB], myoglobin, troponin I, B-type natriuretic peptide [BNP], D-dimer，来判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。
其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。
5.X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像X线胸片可为诊断提供初步线索，X线胸片多有异常改变;但是往往是非特异性的。
最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。
偶见形状不一肺梗死浸润影;典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。
此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。
当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。
CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。
在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。
CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。
另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。
通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。
对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作为一线检查，若扫描结果阴性可排除肺栓塞。
另外V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。
过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。
超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心的大小、肺内和心内血栓。
对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊2h内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosis DVT)。
常规肺动脉造影(pulmonary angiography) 是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异性95%～98%。
但它属于有创检查,应严格掌握适应证。
利用它可对大的栓塞进行碎栓,现已大多被CT血管造影所取代。
6.肺栓塞治疗原则肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。
6.1 对于血液动力学不稳定的病人血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征，其死亡率达20%基本治疗包括吸氧，建立静脉通路，止痛，心源性休克，抗凝治疗和抗静脉溶栓疗法。
对于此类休克，主要以补液和正性肌力药物为主，以保证右室的灌注。
6.1.1静脉溶栓疗法目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。
鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。
国外常用的药物和用法作一介绍。
Reteplase (r-PA, Retavase) 10 U 静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上。
Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg 静脉滴注，持续时间在 2 h以上。
链激酶：30分钟给予250,000 U，随后100,000 U/H，持续24 h6.1.2抗凝治疗目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的病人主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括低分子肝素和华法林，有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。
现将欧美国家常用的药物和方法介绍如下：博璞青（肝素钙）4100 U 皮下注射q12h。
克赛(依诺肝素) 4000 U 皮下注射q12h。
Dalteparin (达肝素钠) 200 IU/kg 皮下注射q dTinzaparin (亭扎肝素) 175 IU/kg皮下注射q d 每天同一时间给药，连续6天，直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。
在应用抗凝治疗期间，应监测APTT，维持APTT在正常值的1.5-2.5。
对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。
低分子肝素(low molecular heparinl , LMWH)副作用小,疗效好,适应证广。
华法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，国际上推荐的治疗时间是4-6周。
应保持国际化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，华法林起始剂量5-15 mg/d PO q d 。
抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。
有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。
导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多，仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者，目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。
下腔静脉滤器置入术：目前没有证据其提高生存率或降低肺栓塞的复发率，改用低分子肝素治疗同样有效。
但它用于：急性静脉血栓，有抗凝和溶栓治疗禁忌证；急性静脉血栓，抗凝和溶栓治疗后，仍反复发作的高危患者；大面积肺栓塞幸存者；肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。
小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。
常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。
必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。