家庭医生签约情况报表

家庭医生签约服务工作进展情况表（二）
备注：
1、家庭医生是指基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生。

2、家庭医生团队主要是指由乡村医生、护士、公共卫生医师（含助理改革卫生医师）或乡镇卫生院医师、药师、健康管理师组成的。

3、重点人群指老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者等。

4.家庭医生服务覆盖率=辖区内已签约家庭医生服务人数∕同期户籍人口总数×100%
5.重点人群签约服务覆盖率=辖区内已签约的重点人群人数/辖区内重点人群总数×100%。

家庭医生签约服务月报表
填报单位：填报时间：年月日
审核人：填表人：
指标说明
签约服务：指与基层卫生服务机构的家庭医生团队签订服务协议，并按协议提供相关服务。

1501 已组建家庭医生团队数：原则上为在医疗卫生机构建立的包括至少1名家庭医生的总人数不少于2人的团队。

1519辖区内残疾人数：残联精准康复数据库内的残疾人数，相应数据可从各地残联获取。

1521辖区内贫困人口数：依据《城市居民最低生活保障条例》和《社会救助暂行办法》规定的城乡低保户、城乡五保户和农村地区建档立卡的贫困人口，相应数据可从民政部门获得。

1523辖区内计划生育特殊家庭人数：纳入计划生育特殊家庭档案信息系统的人数，相应数据可从乡镇（街道）办事处获得。

其它说明：1502辖区内常住人口数、1504辖区内0-6岁儿童数、1505辖区内接受健康管理的0-6岁儿童数、1507辖区内65岁及以上常住居民数、1509早孕建册数、1511辖区内已管理的高血压患者数、1512高血压患者签约数、1513辖区内已管理的糖尿病患者数、1515已管理的肺结核患者数、1517辖区内规范管理的严重精神障碍患者数等指标统计口径具体参见《国家卫生计生委基层卫生司关于印发<国家基本公共卫生服务项目统计调查制度（试行）>》（国卫基层基保便函〔2017〕16号）。

家庭医生签约情况报表报送单位：河南省信阳市平桥（区）洋河镇卫生院报送年度：2017年3季度
报送日期：2017年7月24日
审核人：填表人：
说明：1、由于平桥区尚未去不启动家庭医生签约服务，本报表目前仅填报一和十项
2、每周五上午12点前报送至医政股pqqyzg@,
贫困人员健康体检项目及明细表
肝功能、共十项、59元；
ACT、4元；AST、4元；TBZL/4元；TBA/14元；ALP/6元；DBZL/4元；TD/4元；AMY/9元；ALB/4元；GGT/6元
肾功能、共三项、22元；
UREA/4元；CY/12元；UA/6元
血糖、6元；
血脂、共六项38元；
APoAI/7元；APOB/7元；HDL/8元；LDL/8元；TC/4元；TG/4元
血常规、18元；
胸部X线、40元；
心电图、22元；
超声波、80元。

共计285元。

家庭医生签约服务工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。