根本原因法在静脉输液不良事件中的应用

探究根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用发表时间：2018-04-25T14:48:24.270Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第5期作者：李虹[导读] 对护理不良事件的分析方法有很多种，使用RCA分析法能提高护理不良事件的有效率，还能让患者更加青睐此方法。

天津市宁河区医院 301500摘要：目的：研究和分析根本原因分析法在护理不良事件中的具体应用效果。

方法：使用RCA法对2016年11月一2017年11月期间发生的60起不良事件，并且根据不良事件的原因找到问题的解决对策。

结果：应用RCA法对护理事件的原因进行总结，护理事件的不良原因有很多起，在使用此方法后护理不良事件有明显的差异性有统计学意义（P<0．05）。

结论：对护理不良事件的分析方法有很多种，使用RCA分析法能提高护理不良事件的有效率，还能让患者更加青睐此方法。

关键词：根本原因分析法；护理；不良事件；应用引言：在医疗领域有很多护理人员在工作的过程中导致一些护理事件发生，因此在护理时护理人员要运用RCA分析法护理事件的发生原因，并且根据这些问题找出解决问题的对策。

护理不良事件是非常严重的问题，会造成患者与家属与护理人员产生医疗纠纷，对医院的声誉也会造成影响，如果治疗不及时还会导致患者出现生命的威胁。

使用RCA根本原因分析法对护理事件进行分析，能提高患者的治疗效果，让患者对不良事件有正确的理解和认识。

一、资料与方法（1）患者一般资料选取本院2016年11月一2017年11月期间发生的60起不良事件作为本次的研究对象，并且从中能够清楚的了解到，导致护理不良事件的原因。

此次不良事件主要是由于护理人员给患者喂药的剂量不了解、跌倒、烫伤等等问题，所以针对这些问题要制定解决问题的方法。

（2）整改方法根据2016年11月一2017年11月期间我院共出现的60起不良事件进行总结和研究，并且找到一些解决问题的对策：首先要建立一支专业的RCA护理团队，在团队成立时要优选一些比较有资历的护士长带领护士对患者做好护理工作，并且对一些病情严重的患者要特殊对待，为患者提供特殊的优质护理服务。

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果目的探讨根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用效果。

方法分析2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件，2015年7月—2016年7月为护理整改之前，2016年8月—2017年8月为护理整改后，通过根因分析法，对整改前、整改后的不良事件资料进行对比分析，并针对不良事件制定相应的整改和预防策略。

结果利用根因分析法后，相较于整改前，发现整改后的不良事件上报率显著上升、不良事件发生率明显降低（P＜0.05）；护理人员工作满意度显著上升（P＜0.05）；护患纠纷发生率显著降低（P＜0.05）。

结论在急诊急救护理不良事件管理中，利用根因分析法有利于降低不良事件发生率，同时还能提升护理人员工作满意度，使护患纠纷率大大降低，值得临床重视。

标签：急救护理；根因分析法；不良事件急诊科室收治的患者变化快、病情急、疾病类型多、救治难度高、风险高、不确定因素多，是医院抢救危重症患者生命、应对突发事件的前沿。

患者生命安全、抢救成功率与急诊护理质量密切相关，是质量控制、质量管理的关键所在。

但由于急诊护理不良事件发生的几率较高，如何有效减低急诊护理不良事件几率，提升急诊抢救成功率，是现阶段临床护理研究的重点[1]。

该院通过护理质量控制小组，利用根因分析法，分析2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件资料，同时提出了整改和预防策略，获得了满意的效果。

现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料研究2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件资料，在该阶段中，急诊科为进一步加强管理急诊不良事件，成立了护理质量控制小组，共8名小组成员，组长职责由护士长担任，副组长职责由分管护士长担任，工龄1～10年，平均工龄（7.5±0.2）年。

所有小组成员的表达能力较强，护理理论知识全面，平时工作较为积极、主动，不曾参加过不良事件整改培训。

排除非护士职称者、实习生、曾参与过不良事件整改培训。

根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用摘要】目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用与效果。

方法对全院护士进行培训，成立根本原因分析小组，找出近端原因，确认根本原因，制定整改措施并执行。

结果降低护理不良事件发生率，提高出院患者满意率，提高不良事件上报率，差异有统计学意义（p<0.05）。

结论根本原因分析法在护理不良事件中的应用，提高了护理质量，并为患者提供优质高效的护理服务。

【关键词】根本原因分析法护理不良事件安全管理【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）29-0332-03Root cause analysis in the application of the nursing adverse eventsZhu Xiaocui,Pan Zuanqin, Ji Lijuan(Gaoyou People’s Hospital of cardiology，Yangzhou,Jiangsu，225600,China)【Abstract】 Purpose Discuss the application of root cause analysis in and effect. Methods Establishing the root cause?analysis??group and training the nurses can identify?the proximal causes and root causes, Acordingly make up corrective action and?Implementation. Result Root cause analysis?method?can reduce the?incidence of nursing adverse events,improve the?patients leaving hospital and raise?the rateof?adverse event reporting. The difference was statisticallysignificant(P<0.05).Conclusion Root cause?analysis can?improve the quality of nursing?and provide?high quality service?for the patients?nursing in?application ofthe nursing?adverse events,【Key words】 Root cause analysis nursing adverse events security administration护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长治疗时间，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件[1、2]。

根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用孔彩霞摘要：目的：探讨根本原因分析法在手术室护理不良事件中的应用及效果。

方法：应用RAC对我院2014年8月至2015年3月手术室发生的38起护理不良事件进行分析，收集相关资料，找出和确认近端原因和根本原因，制定和执行整改措施。

结果：RAC实施后，手术室护理不良事件从38起降至5起，不良事件上报率达到100.0%，与实施前相比，比较差异显著（P＜0.05）。

结论：应用RAC对手术室护理不良事件进行分析，并对相关工作进行改进，可有效减少护理不良事件的发生，提高该类事件的上报率和手术室护理质量。

关键词：手术室护理；不良事件；根本原因分析法；应用随着人们健康意识和维权意识的不断增强，对医疗护理工作提出了更高的要求，医疗安全和护理安全也引发了全社会的广泛关注，减少不良不良事件的发生成为医院医疗管理的重要内容之一。

手术室是实施手术治疗、抢救危重患者的重要场所，应急情况较多，护理工作稍有疏忽便可能引发严重的后果，激化护患矛盾，对不良事件发生的原因进行分析和总结，找到更为有效的方法来解决护患纠纷，则是护理管理面临的首要任务[1]。

本研究收集我院2014年8月至2015年3月期间接收的手术室患者临床资料进行回顾性分析，应用根本原因分析法（RAC）分析护理不良事件并提出改进措施，实施效果显著，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料2014年8月~2015年3月期间，我院共发生38起手术室护理不良事件，其中器械准备不充分19起，器械清洗或使用不当8起，器械损坏6起，护理记录差错3起，输液及交接班相关事件2起；共涉及护理人员30名，其中主管护师1名，护师4名，护士26名，文化程度：本科6名，大专21名，中专3名。

1.2方法1.2.1准备工作组织人员培训，重点学习护理不良事件上报制度、分级标准、防范意识、应急处理流程、RAC实施步骤等，严格按照护理不良事件分级标准，以0~Ⅵ级分别表示事前制止、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、永久性丧失和死亡；成立RAC小组，对不同级别不良事件进行针对性处理，对上报事件采取内部公开、外部保密的方式，对事件发生原因、影响及处理办法进行谈论；收集事件相关资料，证实护理不良事件并进行评定，包括事件发生的时间和地点、当事人和目击者以及所使用的仪器设备等，详细查看患者病历及护理人员的工作流程，保存物证资料，按照事件发生的时间顺序，对特征性问题进行描述，制成流程图，明晰事件发生的整个过程[2]。

根本原因分析法在手术病人术中输液安全管理的应用摘要:目的探讨手术病人术中输液安全管理方法。

方法成立质量控制小组，利用根本原因分析法对2012年术中输液存在问题进行回顾性分析，找出存在的风险因素，制订有针对性的安全防范措施，细化术中输液的操作流程并执行。

结果实施后术中输液发生不良事件下降了65.50%（与实施前比较）。

结论运用根本原因分析法对手术病人输液流程进行重新评估和设计，采取相应整改措施，可提高输液安全性。

关键词:根本原因分析法，病人术中输液，安全管理静脉输液风险属于医疗风险的一部分，是指存在于静脉输液过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件[1] 术中输液安全是手术顺利进行的保证。

很多手术病人穿刺部位无法观察，如何保证术中输液的安全需要管理者进一步深思。

我科对2012年手术病人在术中输液存在问题进行了原因的分析，采取了整改措施，2013年在全年手术病人中实施并取得很好的效果，现汇报如下：1 资料与方法1.1 一般资料：我院是一所大型综合性三甲医院，有洁净手术间22间（不包括眼科手术间及心脏手术间），年手术量2万余台次。

手术室共有护士72人，其中男4人、女68人，平均年龄（32.7±9.6）岁。

学历：中专1人、大专47人、本科24人。

职称：护师52人、主管护师15人、副主任及以上护师5人。

设有科护士长1人，护士长1人，护理组长3人。

1.2方法1.2.1管理方法1.2.1.1组建七个质量控制小组分别是普外科、妇产科、骨科、脑科、五官科、泌尿科、胸科团队。

由专科组长担任项目负责人，护士长担任督导员。

质量控制小组成员为科内各层次护理人员10人组成，其中主管护师2人，护师5人，护士2人。

定期分析本专科术中输液存在的缺陷并提出整改意见，监督实施。

1.2.1.2分析原有输液流程存在的缺陷我科手术病人术中输液实施前没有统一的规范管理，有些手术病人在病房输液带入手术室，有些手术病人在手术室术前输液，术前输液凭护士习惯或经验来选择穿刺部位或穿刺针型号。

根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用丁勇;叶大炜;袁方;丁国庆;潘宏铭【摘要】Root cause analysis is a retrospective mistake analysis method which is an important method on promoting patient safety accepted by internal community. The basic principles, processes and cases of applying root cause analysis are discussed. It shows that root cause analysis canhelp hospital finding mistake and hidden risk in business process and organization structure and carrying out countermeasures to improve medical staffs’ safety awareness and build saf ety culture.%根本原因分析法(Root CauseAnalysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。

本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤，并以案例应用形式进行辅助说明，提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善，从而提高医护人员的安全责任意识，在医院内营造一种良好的安全文化。

【期刊名称】《中国医院》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】3页(P41-43)【关键词】医疗不良事件;根本原因分析法(RCA) 医疗质量医院管理【作者】丁勇;叶大炜;袁方;丁国庆;潘宏铭【作者单位】浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号;浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号;浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号;浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号;浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号【正文语种】中文Author’s address：Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to College of Medicine, Zhejiang University, No.3, Qingchun East Road, Hangzhou, 310016, Zhejiang Province, PRC根本原因分析法(Root CauseAnalysis，R CA)是一种回溯性失误分析方法, 经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略以减少失误的发生。