H_2受体拮抗剂与质子泵抑制剂预防重症监护病房患者应激性溃疡出血和肺炎发生率的荟萃分析

VAP 是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。

它是指气管插管48~72h 后或者气管拔管48 小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。

其发生率是普通病人的6-21 倍，每插管1 天，发生机率增加1-3%。

死亡率比普通病人高2-10 倍。

1.心跳、呼吸骤停或者意识障碍。

2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40 次/分<6-8 次/分，呼吸节律异常或者自主呼吸微弱或者消失。

3.血气分析提示严重通气和(或者)氧合障碍：PaO2<50mmHg,特别是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2 进行性升高，PH 值动态下降。

1.使用呼吸机48h 后或者撤离呼吸机拔管48h 内浮现发热、脓性痰或者气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌2.外周血白细胞总数升高或者较原先增加25%3.肺泡动脉氧分压差升高4.X 线胸片提示肺部浮现新的或者发展中的侵润病灶5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6 次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25 个，鳞状上皮细胞小于10 个1.口咽部及胃内容物的误吸。

在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP 由于气道的持续开放，会萃在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。

胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。

健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。

机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH 升高，＞4 时，病原微生物则在胃内大量繁殖。

2.免疫功能降低。

气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道谨防机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。

3.体位的影响。

仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。

质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂预防应激性溃疡的系统评价再评价邢晓璇;梁华玉;褚燕琦;闫素英【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2017(020)009【摘要】Objective To evaluate the efficacy and safety of proton pump inhibitors (PPI) versus histamine 2 receptor antagonists (H2 RA) for stress ulcer prophylaxis by overview of systematic reviews.Methods The Cochrane library,PubMed,EMbase,Web of Science,CNKI,VIP,CBM and Wanfang data were searched from the inception to May 2016.According to the inclusion and exclusion criteria,articles for systematic reviews and Meta-analysis were selected.The methodology quality of the systematic reviews and Meta-analysis was evaluated by the AMSTAR scale,and the quality of outcome was evaluated by Grade system.The original trial were extracted to undertake Meta-analysis by RevMan 5.3.Results A total of 7 articles were included,and the scores of AMSTAR scale in 41.86％ of articles were above 7.A total of 21 outcomes were included,and the results grading showed that 14 outcomes (67.77％) were graded as low or very low quality.The results of 36 trials involving 3 820 cases showed that PPI was more effective than H2RA in reducing the risk of stress ulcer bleeding,overt bleeding and clinical important bleeding (P ＜ 0.001);however,there was no significant difference in the incidence of pneumonia,mortality and lengthof ICU stay (P ＞ 0.05).Conclusion PPI is more effective in preventing stress ulcer bleeding than H2RA.Because of the poor quality of the original studies,high quality randomized controlled trials are required to provide reliable evidences.%目的对质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂预防应激性溃疡的有效性和安全性系统评价进行再评价.方法计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、Embase、Web of Sciene、中国知网(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方医学数据库,检索时限均从建库至2016年5月.根据纳入排除标准,筛选符合纳入排除标准的系统评价和Meta分析,使用AMSTAR量表评价所纳入系统评价的方法学质量,Grade系统评价结局指标的证据质量,提取原始研究用RevMan 5.3软件进行Meta分析.结果共纳入7个系统评价/Meta分析,方法学质量评分＞7分者仅占41.86％;对21个单个结局指标分别进行质量评价,14个(67.77％)的证据质量均为低或极低.对36个研究(3 820例)数据进行再分析,PPI在预防应激性溃疡出血、临床大出血和显性出血方面优于H2RA (P＜0.001),但是在肺炎发生率、死亡率和ICU住院天数方面,PPI和H2RA比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 PPI预防ICU的危重患者的应激性溃疡出血优于H2RA,但原始研究质量不高,仍需后续更多的高质量、结局指标设计全面的前瞻性研究.【总页数】7页(P1032-1038)【作者】邢晓璇;梁华玉;褚燕琦;闫素英【作者单位】首都医科大学宣武医院药剂科,北京100053;首都医科大学宣武医院药剂科,北京100053;首都医科大学宣武医院药剂科,北京100053;首都医科大学宣武医院药剂科,北京100053【正文语种】中文【相关文献】1.质子泵抑制剂治疗应激性溃疡疗效与安全性的系统评价 [J], 黎碧云;谢根英;庄燕芬2.腹部手术后泮托拉唑与H2受体阻滞剂对预防应激性溃疡出血的疗效比较 [J], 徐光辉3.质子泵抑制剂预防药物性消化道损伤的临床指南/共识、系统评价/Meta分析再评价 [J], 魏婷;都赛飞;刘斌;张俐;杨宁;尉耘翠;王晓玲4.质子泵抑制剂和H_2受体阻滞剂类药物预防脑卒中后应激性溃疡出血的系统评价 [J], 王一平;曾超;吴宗英5.质子泵抑制剂治疗应激性溃疡系统评价 [J], 王建华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

第三章病例分析——急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应,可伴有其他器官功能改变;成年人居多,临床上可分为轻症急性胰腺炎MAP和重症急性胰腺炎SAP;常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性;临床表现一症状1.腹痛绝大多数患者有腹痛,常在胆石症发作后不久,大量饮酒或饱餐后产生;起病较急,可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛,多呈持续性伴阵发性加剧;腹痛常涉及整个上腹部,上腹正中或左上腹多见,50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射,弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛;2.恶心、呕吐多数患者起病即有恶心、呕吐,呕吐可频繁发作,或持续数小时,呕吐物为胃内容物,胆汁或咖啡渣样液体,呕吐后腹痛多无缓解;3.发热 MAP仅有轻度发热,一般持续3-5天,SAP可呈弛张高热;4.低血压及休克 SAP常发生低血压或休克,患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱;二体征MAP腹部体征较轻,仅有上腹轻压痛;SAP有腹部压痛、肌紧张,可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失;腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛,胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音;并发假性囊肿或脓肿时,上腹可扪及肿块;可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-Turner征,而脐周皮肤青紫称Cullen征,提示预后差;常见脉搏＞100次/分,血压下降,呼吸困难等;可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸;三并发症1.局部并发症1假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生,4-6周成熟;2胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后;患者高热不退,白细胞持续升高,腹痛加重,高淀粉酶血症,CT见脓肿边界不清,低密度影,内可见气泡;3胰腺坏死感染：多出现在急性胰腺炎2周后;2.全身并发症ARDS,急性肾衰竭,心律失常和心功能衰竭,消化道出血,凝血异常,中枢神经系统异常,高血糖,水、电解质和酸碱平衡紊乱等;实验室和辅助检查一淀粉酶血清淀粉酶一般起病6-12小时开始升高,24小时内超过正常上限3倍,48小时达高峰,而后逐渐下降,持续约3-5天;尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高;血淀粉酶准确性高,影响因素小,尿淀粉酶仅供参考;血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性;二血清脂肪酶通常于起病后24小时内升高,持续约7-10天;超过正常上限3倍有诊断意义;三其他标志物胰腺相关蛋白PAP、胰腺特异蛋白PSP和尿胰蛋白酶原活性肽TAP可升高;CRP、IL-6对胰腺炎的病情判断有帮助;四血生化检查白细胞增加,中性粒细胞核左移；血糖升高；可有高胆红素血症,血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高;严重者可有血清白蛋白降低,尿素氮升高,血清钙下降;五影像学检查1.腹部平片①哨兵攀征；②结肠切割征；③麻痹性肠梗阻；④胰腺区见液气平面提示脓肿;2.胸片可发现胸前积液,肺不张,心衰等;3.超声检查可发现胰腺肿大,弥漫性胰腺低回声,胰腺钙化,胰管扩张,胆石症,腹腔积液,假性囊肿等;CT可见胰腺增大,边缘不规则,胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变,胰内及胰周液体积聚,甚至有气体出现,坏死灶在增强扫描时区增强,与周围无坏死胰腺对比鲜明,可发现胰腺脓肿,假性囊肿;诊断依据1.凡有急性发作剧烈持续上腹痛、恶心、呕吐,血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像学提示胰腺炎有或无形态学改变,排除其他急腹症后可诊断;2.分型Ranson标准：入院时①年龄＞55岁；②血糖＞11mmol/L；③白细胞＞16×109/L④AST ＞250U/L；⑤L DH＞350U/L;入院48h后,⑥血细胞比容下降＞10%；⑦尿素氮上升＞1mmol/L；⑧PaO2＜60mmHg；⑨血钙＜2mmol/L；⑩碱缺乏＞4mmol/L；⑾液体丢失＞6L;CT分级：①A级：正常胰腺；②B级：胰腺肿大；③C级：B级+胰周围炎症；④D级：C 级+单区液体积聚；⑤E级：多区液体积聚;MAP：具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体治疗反应良好;Rasson评分＜3项,CT分级为A、B、C级;SAP：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,具有下列之一者：局部并发症；器官衰竭；Rasson评分≥3项；CT评分D、E级;鉴别诊断急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔：多有典型的溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速扩展至全腹,表现为明显腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失,立位腹平片可见膈下游离气体;2.急性胆囊炎：常有胆结石病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩背部；Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高,但不超过正常上限3倍;结合腹部B超,CT可明确;3.急性化脓性胆管炎：典型表现为腹痛,寒战,高热,黄疸,可为急性胆源性胰腺炎病因,需注意鉴别;但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍,结合B超、腹部CT多可鉴别;4.肠梗阻：典型表现为痛、吐、胀、闭,查体肠鸣音亢进,有气过水声,腹部X线可发现液气平面;5.心肌梗死：常有冠心病史,突起发病,疼痛有时限于上腹部;但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别;治疗原则一轻症急性胰腺炎1.监护2.支持治疗：补液,首选晶体液,同时补充适当胶体、维生素及微量元素;3.胰腺休息短期禁食;4.腹痛剧烈者可给哌替啶;5.不推荐常规使用抗生素;二重症急性胰腺炎1.监护2.液体复苏：维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡;3.预防感染：①口服或灌入肠道不吸收的抗生素；②静脉给予抗生素；③肠内营养;4.营养支持：先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养;5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生;生长抑素及其类似物奥曲肽可直接抑制胰腺外分泌;6.内镜治疗对于胆源性胰腺炎可应用鼻胆管引流或EST胆道紧急减压;7.手术治疗1重症胰腺炎经内科治疗无效者；2诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时；3胆源性胰腺炎处于急性状态,需外科手术解除梗阻时；4胰腺炎并发假性囊肿、脓肿、胰腺坏死感染、弥漫性腹膜炎等;8.中医中药例题病例摘要：男性,32岁;腹痛5天,加重3天;5天前患者饮酒后出现上腹痛,为持续性绞痛,伴阵发性加重,向后背部放射,伴频繁恶心呕吐,呕吐物为胃内容物和胆汁,在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗,病情略有好转,3天前进油腻饮食后病情再次加重,腹痛不能缓解,逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷,为求进一步诊治,急来就诊;自发病以来,饮食、睡眠差,无大便,小便量少色黄,体重减轻约2kg;既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史,否认胆石病,无传染病接触史,无药物和食物过敏史,无外伤手术史;查体：T 38.7℃,P 110次／分,R 21次／分,BP 80／50mmHg,一般情况差,心率110次／分,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛;肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性;辅助检查;血WBC ×109/L,中性粒细胞92%,血淀粉酶120U／L酶偶联法,尿淀粉酶320U ／L酶联法,血糖／L,血钙／L;腹部平片未见膈下游离气体,未见气液平面,腹部增强CT见图;分析步骤：一初步诊断及诊断依据初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：1.中年男性,急性病程;2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛,阵发性加重,伴频繁恶心、呕吐,经补液治疗后有所好转;3天前进食油腻后再次加重,腹痛逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷;3.既往否认胆石病史;4.查体T38.7℃,P 110次／分,BP 80／50mmHg,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛;肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性;5.辅助检查血WBC ×109/L,中性粒细胞92%,血、尿淀粉酶正常范围,血糖／L,血钙／L;CT见胰腺体积明显增大,边界不清,胰腺内低密度区,胰周液体积聚;二鉴别诊断1.机械性肠梗阻：患者腹痛,腹胀,呕吐,停止排气、排便,应考虑本病,但机械性肠梗阻常可见肠型,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,腹部X线片可见液气平面;本患者考虑可能性较小,可查腹平片进一步除外;2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速蔓延至全腹,明显腹肌紧张,呈“板样腹”,肝浊音界消失,立位腹平片见膈下游离气体;本患者不支持,考虑可基本除外;3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩部,Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高;腹部B超可明确诊断;该患者无典型胆石症表现,建议结合B 超进一步除外;三进一步检查1.血脂肪酶;2.监测血、尿淀粉酶变化;3.肝肾功,电解质,血气分析;;5.腹部B超;6.胸片;7.如疑有并发症,需复查CT,并加做增强CT;四治疗原则1.监护2.补液,维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡;3.抗生素预防感染4.营养支持：先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养;5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物奥曲肽;7.内科治疗无效者可选手术治疗;8.中医中药治疗;。

质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂治疗老年上消化道出血的比较摘要】目的研究质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂对老年上消化道出血患者的疗效比较。

方法我科40例老年上消化道出血患者的治疗情况进行分析比较质子泵抑制剂洛赛克及H2受体拮抗剂的疗效。

结果洛赛克治疗组及H2受体拮抗剂组的总有效比分别为95%和81.82%（P<0.05）两组的再出血率分别为50%和27.27%（P<0.05）。

结论在同等基础条件下，洛赛克在治疗老年上消化道出血及防治再出血较H2受体拮抗剂有其明显的优越性。

【关键词】老年上消化道出血溃疡病肝硬化急性胃黏膜病变上消化道出血是严重的、威胁生命的疾病，近年随着人口老龄化，老年人消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变等致上消化道出血的发病率和死亡率逐渐升高，老年患者不易止血，合并症多易发生多器官功能衰竭，故预防和治疗的重要性更为突出。

资料与方法1．一般资料：上消化道出血而住院的老年患者共40例。

其中男31例，女9例，年龄60—79岁。

消化性溃疡18例：肝硬化食道静脉曲张破裂出血7例，肝硬化食道静脉曲张破裂出血合并溃疡4例：急性胃黏膜病变7例，十二指肠憩室2例，贲门粘膜撕裂症2例，脑血管意外2例。

2．合并症：合并冠心病7例，高血压6例，糖尿病6例，慢性支气管炎3例，风湿性关节炎2例，长期服用阿司匹林抗炎、抗风湿者共14例。

3．方法：洛赛克组用洛赛克注射液首日40mg静脉注射，每12小时一次；H2受体拮抗剂组给予西咪替丁注射液800—1200/日静滴，两组同时加用止血敏、降门脉压及补液。

4．疗效评定标准：呕血停止，粪便转黄，OB（-）；胃管抽不出新鲜血为止血标准。

治疗开始后36小时内出血停止为显效；治疗开始后36-72小时出血停止为有效，治疗超过后72小时仍继续出血为无效，显效率加有效率为总有效率。

处理方法：用x检验及T检验进行统计学处理。

结果讨论上消化道出血是一种常见的具有潜在生命威胁的疾病。