慢性阻塞性肺疾病的药物和康复治疗

耋笙墨兰兰堡堡　堡　旦塑　鲞箜　Ｇｅｆｉａ￣Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ，Ｓｅｐ．２００２，Ｖｏ１．８，Ｎ。．３　

・专家笔谈・　

老年慢性阻塞性肺疾病的康复治疗　

周士枋　【关键词】肺疾病，阻塞性；慢性病；　老年人；康复　【中图分类号】　Ｒ５６３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　１００８—８２９６（２００２）０３—０１３１—０３　

１９９３年，美国国家健康委员会的肺疾病专业委　员会和刚成立的国家医学康复研究中心２０名专家　及１Ｏ名特邀专家共同对肺疾病的康复问题进行了　全面研讨，并对美国胸科学会１９８２年所作的肺康复　定义进行了重新界定。其全文如下：“肺康复是对肺　疾病患者及其家属多方位服务的继续，通常由学科　间的专业团队组成，其目的在于（使患者）在社区中　获得个人最佳的独立生活能力和功能。”（Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉ０ｎ　ｉｓ　ａ　ｍｕｌｔｉｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ｃｏｎｔｉｎｕａｎｃｅ　ｏｆ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｄｉｒｅｃｔｅｄ　ｔｏ　ｐｅｒｓｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｆａｍｉｌｉｅｓ，ｕｓｕａｌｌｙ　ｂｙ　ａｎ　ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｔｅａｍ　ｏｆ　ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓ，ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｇｏａｌ　ｏｆ　ａｃｈｉｅｖｉｎｇ　ａｎｄ　ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇ　ｔｈｅ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ｍａｘｉｍｕｍ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．）在这里没有强调恢复工　作能力，事实上对大多数已经不再工作的老年重症　肺疾病患者，不可能也无必要重新工作，而对轻症患　者来说，则不存在失去工作的问题…。　由于慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一个不可逆　的病理生理过程，且往往受到心理、社会因素的影响，　至今尚没有有效的治疗方法。临床治疗的手段只有　抗感染、扩张支气管以维持正常通气／灌流（Ｖ／Ｑ）、　改善低氧血症、对部分合并肺大泡等严重并发症的　患者进行肺叶切除等，因此康复治疗就成为治疗　ＣＯＰＤ中不可缺少的部分。呼吸系统的康复治疗以　ＣＯＰＤ为主，但其原则同样适用于其他呼吸系统疾　病，包括肺囊肿、间质性肺病、尘肺、限制性肺病如肺　结核后期、肺切除术后，以及呼吸肌麻痹、胸廓损伤、　肺移植术后等。　肺康复治疗的方法由经验医学向循证医学转　化，有效的治疗方法必然出自多中心、大样本、随机　对照、并有远期观察的资料总结　ｌ。经对１９６６～　１９９５年ＭＥＤＬＩＮＥ，ＥＭＢＡＳＥ（医学摘要：老年医学与　作者单位：　２１００２９南京医科大学第一附属医院康复医学科　周士枋教授　康复医学）和１９８２—１９９５年ＣＩＮＡＨＬ（护理和相关　医学文献累计索引）和ＡＧＥＬＩＮＥ、１９８０　１９９５年间　国际会议、１９８４—１９９４年问欧洲呼吸病协会的所有　资料进行检索分析㈩，共有３０１篇论著、５０篇论著　摘要符合要求并进行进一步分析，这已经使我们认　识到何种康复治疗方法最为有效。　１、运动训练：它是根据训练的特异性（只有参加　训练者才能获得相应效能），运动强度（只有超过日　常生活强度的运动强度才能训练效应），以及训练效　应的逆转（当一旦终止训练，其效应也随之减弱或消　失）这三项生理原则作为依据。运动训练可以明显提　高运动耐力、减轻日常生活中气急等症状的产生来　改善生活质量。　（１）下肢运动训练：根据３６份无对照组、７份有　对照组的研究报告显示：采用以下肢运动为主的有　氧运动，每周３—５天，每次１—１．５小时，强度采取　心率结合出现轻度气促为指标，共９００例ＣＯＰＤ患　者。几乎所有结果均显示，下肢运动训练可以提高运　动耐力¨】。例如Ｃｒｏｃｋ等对３６例有气短气促的　ＣＯＰＤ患者，随即分为治疗组和对照组，治疗组采用　渐进运动训练，对照组不参加运动。６周后在治疗组　１６／１８人咳嗽和呼吸急促症状明显改善，而对照组　中仅有２／１８人改善，治疗组的１２分钟行走距离和　最高摄氧能力明显提高。另有Ｒｉｅｓ报道１　１９例患者　随机分成单纯教育组（６２例）和运动加教育组（５７　例），６个月后后者运动耐力明显增加，１年后这种差　异仍然存在［５】。即使是老年重症ＣＯＰＤ患者亦如此，　这类患者指年龄６５岁以上，持续有气短、气促等不适　症状，过去一年内曾有数次就诊或住院，存在明显功　能受限、生活质量低下。对此类患者进行下肢大肌群　的功率车或平板运动后，明显改善了全身症状和提　高了运动耐力。其中运动强度是关键，高强度运动后　可以降低血液乳酸水平，减慢同等强度下的心率　ｌ

慢性阻塞性肺疾病的治疗药物及药学监护

选择题（共 5 题，每题 20 分）

1 . （单选题）患者男性，73岁，FEV1<30%预计值，CAT评分18分，他在过去一年中有3次加重。根据慢阻肺综合评估，请问该患者属于（ ）

A .GOLD 3级，D组

B .GOLD 4级，B组

C .GOLD 4级，D组

D .GOLD 3级，B组

2 . （单选题）患者男性，73岁，FEV1<30%预计值，CAT评分18分，他在过去一年中有3次加重。血常规化验结果：嗜酸性粒细胞计数为400*109/L，请问该患者的慢阻肺稳定期起始治疗方案宜选择（ ）

A .LAMA

B .ICS+LABA

C .LABA+LAMA

D .LAMA或LABA

3 . （单选题）患者男性，73岁，平常规律使用噻托溴铵粉雾剂（每日1吸），口服茶碱缓释片（1片，Bid），症状控制可，无其他不适。近期因肺部感染，接受抗菌药物治疗（注射用头孢他啶+环丙沙星注射液）。在治疗期间出现心动过速（静息状态下心律120次/分）。请问哪种药物导致患者出现心动过速（ ）

A .噻托溴铵粉雾剂

B .茶碱缓释片

C .茶碱缓释片+环丙沙星注射液

D .注射用头孢他啶+环丙沙星注射液

4 . （单选题）患者男性，73岁，诊断为慢阻肺7年，FEV1<30%预计值，CAT评分18分，2个月前因慢阻肺急性加重住院治疗1周，期间给予抗生素和2周口服糖皮质激素治疗。2天前他再次出现了呼吸困难加重伴痰量增加和脓性痰，请问该患者应该（ ）

A .不应选择抗菌药物治疗，以免增加细菌耐药性

B .接受阿莫西林克拉维酸钾治疗

C .接受哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗

D .接受头孢曲松治疗

5 . （单选题）患者男性，73岁，前来咨询应该使用哪种吸入装置。他可以自主吸入药物，但吸气流速不足，口手协调不佳，请问该患者不适宜使用以下哪种装置（ ）

A .pMDI（压力定量吸入气雾剂）+储雾罐

慢性阻塞性肺疾病常用药物治疗方法

在日常生活中，一些人在爬楼梯或者走路的时候常常气喘吁吁，并时常咳嗽，咳痰。这种现象的出现很有可能是肺功能受到了损害，然而重视这种情况并立即去医院就医的人却寥寥无几。虽然生活中偶尔咳嗽，咯痰都是很稀松平常的事情，但是有时候，这些现象的背后却隐藏着更为重大的疾病。长期气喘，咳嗽往往预示着肺部已然受损，如若不及时就诊，那么很有可能就会患上“慢性阻塞性肺疾病”。慢性阻塞性肺疾病即慢阻肺，这项疾病形成的主要原因是吸烟导致肺部发炎。在我国，慢肺阻患者数量高达一亿人，与糖尿病和高血压这两项疾病界的“龙头老大”的患者数量保持一致，并且近年来的发病率和死亡率呈直线上升趋势。由于这种疾病的初期症状较为普通，很多患者不能及时意识到自身的疾病，往往发现时就已经是中晚期了，如果再不规范治疗，那么很有可能会危机生命，给广大患者及其家属造成沉重的疾病负担。那么，今天就为大家科普一下慢性阻塞性肺疾病的相关知识吧。

1.

慢阻肺形成的病因

1.1吸烟容易诱发慢阻肺

吸烟是慢阻肺形成的主要原因。烟里包含有焦油，一氧化碳以及尼古丁等多种有害成分，因而会导致吸烟者粘液腺岩藻糖以及神经氨酸含量增多，阻碍支气管粘膜纤毛活动，引起支气管痉挛，降低肺泡吞噬细胞的功能。吸烟引起的慢性支气管炎和肺气肿的致死率，远高于肺心病和呼吸衰竭的致死率。

1.2空气污染损害呼吸系统

空气质量的优良与慢阻肺患者发病率的高低成正比。因此，空气受到污染也会导致呼吸系统受到损害，从而引发慢阻肺。除此以外，据有关研究表明，室内空气污染也有可能会导致慢阻肺的形成。比如日常做饭时产生的油烟，室内通风不畅，生物燃料燃烧引起室内空气污染，以上种种因素都有可能会导致慢阻肺的发生。

1.3其他危险因素

除去上述的主要因素，其他的一些危险因素也有可能会导致慢阻肺的形成。比如随着年纪的增长身体机能逐渐下降，职业因素，社会经济情况，营养状况以及体重指数BMI等。根据有关调查显示，社会经济地位较低的人群更容易发生慢阻肺，因而社会经济地位的高低与慢阻肺发病率的高低呈反比关系。

慢性阻塞性肺疾病稳定期的康复治疗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。其发病率高，严重危害中老年人身体健康和生活质量，2004年世界卫生组织制定了关于COPD的全球防治创议(GOLD)，明确提出治疗COPD的目标是：阻止病情发展，减轻症状，增加运动耐量，提高健康水平，防治和治疗并发症，预防和处理急性发作，降低病死率。文献显示COPD稳定期康复治疗的有效作用。康复治疗是针对COPD患者及家庭的，结合多学科知识的锻炼和教育项目。近年来，一些国家和地区分别制定了COPD的康复治疗诊治规范，不同程度地强调了康复治疗的重要性，COPD虽是呈进行发展，但COPD病情的进展快慢很大程度上取决于是否进行有效的肺康复治疗。肺康复治疗主要包括：运动训练、呼吸肌锻炼、长期氧疗、营养治疗、药物治疗、卫生宣教和预防感染、心理和行为干预等。

1 运动训练

运动训练包括全躯体的耐力训练、局部肌肉的肌肉训练。可根据不同的患者状况选择训练方式和强度，一般采用全身运动的耐力训练和局部肌肉训练，持续与间断运动相结合的方式进行。可先试一下全身运动锻炼量，观察呼吸和心血管反应，然后还逐渐增加至耐受的程度，摸索出符合患者自身条件的全身锻炼强度，以出现轻微气急和心率增快为限。若强度过大，患者由于症状状难受而拒绝，过小则效果差。多数患者对低强度、长时间锻炼，较高强度、短时间锻炼容易接受，并且安全有效。锻炼方式有步行、慢跑、登梯、踏车、太极拳、气功等。有资料［1］显示6 min行走距离法对呼吸储备能力的提高有一定作用，方法简单。

2 呼吸肌锻炼

COPD患者因过度通气，营养不良和缺氧等原因，呼吸肌的肌力和/或耐力不同程度的减低，特别在肺部感染更加明显可引起呼吸肌疲劳而出现呼吸衰竭。呼吸肌疲劳锻炼是COPD患者稳定期治疗的一个非常重要的内容和方法［2］。呼吸肌锻炼的主要目的增强呼吸肌力和耐力，提高运动能力，改善肺功能，缓解症状，它分为非特异性和特异性呼吸肌锻炼两种，特异性的呼吸肌锻炼主要是增强呼吸肌的肌力和耐力，其简单的方法有：吹气球、吹蜡烛、缩唇，膈式呼吸以及全身性呼吸体操等。对慢性肺源性心脏病患者来说，主要是吸气性疲劳，因此，呼吸肌锻炼主要是吸气肌锻炼。训练患者缩唇，膈式呼吸，6个月为1个疗程，能有效进行深慢呼吸，减慢呼吸频率，降低残气量，改善肺的通气和换气功能。有利于肺内气体的均匀分布和通气血流/灌注比例的改善。有资料显示［3，4］，COPD缓解期进行呼吸肌锻炼，患者的FEV1，FVC,FEV1/FVC%均较治疗前有显著改善，生活质量亦有显著的改进和提高。白春学等［5］报道18例COPD呼吸衰竭患者，采用缩唇，膈式呼吸治疗后，观察到PaO2，SaO2明显增加，PaCO2明显降低。说明此种呼吸肌锻炼行之有效、简便，值得推广。非特异性呼吸肌锻炼就是一些体育锻炼。