溶血性贫血的实验诊断

溶血性贫血临床特征

由于HA的病因或诱因和HA的类型，还有患者的年龄与个体差异和特定的坏境和时间，HA的临床表现和实验室检查的存在多样性。如G-6-PD缺乏症患者平时基本上无贫血，一旦接触某种氧化性药物或食物后即可以急速发生贫血，并伴随相应的严重症状；对于HS而言，常因代偿性造血和网织红细胞增多而表现轻度贫血，但其随时可以遭受外界因素的诱发而加重溶血出现明显的贫血及其症状。又如后天获得的溶血性贫血，也可以一出生就有溶血症状，如母子血型不合性溶血性贫血（新生儿同种免疫溶血性贫血）。

所有溶血的临床严重性取决于红细胞的破坏速度、程度和机体产生新生红细胞的代偿能力。患者可以从轻微的和无明显的症状到显著溶血的严重症状甚至可以导致死亡。

贫血

贫血的有无和轻重取决于红细胞寿命缩短的程度和骨髓造血代偿的程度。一般而言，急性溶血性贫血患者贫血比慢性者为重。慢性溶血性贫血为轻度至中度贫血，慢性溶血急性发作者贫血可以低至60g/以下。红细胞体积，除地中海贫血以均一性小细胞性贫血为特点外，大小不一常较为明显，但以正色素大细胞性和正色素正细胞性贫血为特征，故红细胞指数RDW增高、MCV增高或正常。PNH和伴缺铁的HA则有低色素性和（或）小细胞性贫血的特点。

脾大

HA脾大常见。主要见于遗传性和免疫性（尤其是自身免疫性）血管外溶血性贫血，一般为轻度至中度肿大，巨脾少见。它们的另一特点是与贫血的程度、发作的时间有一定相关性。溶血不发作或贫血好转时肿大的脾脏缩小，发作时或慢性溶血急性发作时脾脏明显增大。

黄疸

溶血性黄疸出现的时间和黄疸的程度视溶血的程度、类型（溶血的场所）和肝胆处理血中蓄积胆红素的能力。母子血型不合的同种免疫溶血性贫血，患儿出生时很快出现黄疸，当症状消失后则不再出现。有一些新生儿溶血性黄疸，如HS，当患儿症状消失后还可以再出现，如果黄疸持续存在并逐渐加重则可能是α地中海贫血，而β地中海贫血等类型在出生时无黄疸，常在半年后随症状逐渐出现而显现。一些HA平常无特征性所见，但在感染或服用某些食物（如蚕豆）、药物（氧化性药物）后突发黄疸，则常是G-6-PD缺乏症和不稳定血红蛋白病黄疸的特点。一般，在相同程度的溶血病中，血管外溶血者，黄疸最明显。血中当胆红素水平>35μmol/L时，可能有黄疸。溶血性黄疸多为轻度和中度黄疸，而阻塞性黄疸则多为中度和重度。

临床儿科杂志第３０卷第１期２０１２年１月Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｖｏ１．３０　Ｎｏ．Ｊ　Ｊａｎ．２０１２　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－３６０６．２０１２．０１．０２５　儿童溶血性贫血的诊断　李晓辉　成都妇女儿童中心医院（四川成都６１００９１）　溶血性贫血指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破　坏增加，骨髓造血功能不能代偿而发生的贫血。临床表现　为发病骤缓的急慢性贫血，轻重不一的黄疸和肝脾增大，　程度不等的造血增生现象。　儿童溶血性疾病虽多，主要病因归结起来不外有三：　遗传因素、免疫因素、感染因素。溶血性疾病虽然临床表　现多样，但掌握正确的诊断思路和鉴别要点就不难处理。本　着从临床医师所面对临床问题出发，本文重点介绍溶血性疾　病诊断思路；儿童期常见的具代表性的溶血性疾病的临床特　点，如：地中海贫血或海洋性贫血、蚕豆病（Ｇ一６ＰＤ缺乏　症）、自身免疫性溶血性贫血（ＡＩＨＡ）、溶血尿毒综合征　（Ｈｕｓ）；以及重型地中海贫血的诊断治疗进展。希望能对　基层医师的临床实践有所帮助。　１分类与分型［１１　１．１根据溶血病因分类　遗传性，由于遗传或基因突变引起的溶血性疾病。①　红细胞膜异常：如遗传性球形红细胞增多症等；②红细胞　酶异常：红细胞戊糖与酵解通路的酶活性异常，如Ｇ．６ＰＤ　缺乏症、丙酮酸激酶（ＰＫ）缺乏等；③血红蛋白异常：血　红蛋白（Ｈｂ）珠蛋白肽链质与量异常：如地中海贫血、镰状　细胞性贫血等。　免疫性，由于同种免疫或自身免疫，导致红细胞破坏　的溶血性疾病。①同种免疫：新生儿溶血，血型不合输　血；②自身免疫：自身免疫溶血性贫血（ＡＩＨＡ）。　获得性，①感染性：ＨＵＳ、疟疾、败血症；②微血管　病性：ＤＩＣ、大面积烧伤、肾功能异常、人工心脏瓣膜；　③生物毒素：蛇毒、毒蕈等；④药物：苯肼；砷化氢；　⑤脾功能亢进。　１．２根据溶血发生的急缓分类　急性溶血：发病急骤，危及生命。以贫血、黄疸、茶　色尿和发热为特点，或以腹痛、呕吐为主要症状。多见于　Ｇ一６ＰＤ缺乏症、ＡＩＨＡ、ＨＵＳ等。由于表现多样，易与急性　肝炎、急腹症等混淆。对于贫血伴黄疸的患儿应警惕急性　溶血，查血常规、尿常规可初步鉴别。慢性溶血：起病隐　匿，病程长，呈进行性贫血，可影响生长发育，多见于地　中海贫血。　１－３根据溶血部位分类　血管内溶血：红细胞破坏场所多发生在外周血管内，　以急性溶血为主，以红细胞酶缺陷、ＡＩＨＡ、感染性溶血多　见。血管外溶血：红细胞破坏场所多发生在单核一巨噬细胞　·９７·　·继续医学教育·　系统，如脾、骨髓等血管外组织，以慢性溶血为主，地中　海贫血、红细胞膜异常多见。　１．４根据合并造血抑制　溶血再障危象：急性溶血时伴有严重骨髓造血抑制现象。　表现为网织红细胞降低，骨髓增生低下，严重贫血。多发生　在急性溶血或慢性溶血急性发作时，为自限性临床过程。　２诊断思路与鉴别要点［２１　儿童溶血性疾病诊断与其他血液病一样，正确诊断依　赖于严谨的临床思维与合理的实验室检查。　凡临床疑诊为溶血性贫血的患儿首先须明确下面几个　问题。　２．１确定有无溶血　了解有无溶血，寻找红细胞破坏和增生的依据是关键。　不同溶血疾病临床表现轻重不一，多见贫血、黄疸、发热、　腹痛、肝脾肿大，慢性贫血还可见骨骼改变、皮肤溃疡等。　红细胞破坏的实验室证据一　）红细胞与血红蛋白降　低，外周血涂片可见破碎红细胞、异形红细胞增多。②血　红蛋白尿，尿胆原、粪胆原排出量增多，含铁血黄素尿　（Ｒｏｕｓ试验阳性）。⑧血清游离胆红素（间接胆红质）增高。　④红细胞渗透脆性试验示脆性增高：常见遗传性球形细胞　增多症、温抗体型一ＡＩＨＡ；脆性降低：常见海洋性贫血等。　⑤血红蛋白血症（血清游离血红蛋白升高）。⑥血清结合　珠蛋白降低。　红细胞增生的实验室证据——①网织红细胞（Ｒｅｔ）增　多，外周血中出现幼稚红细胞；②骨髓红系明显增生，以　中、幼红细胞为主，粒红比值明显降低或倒置等。　２．２明确急、慢性溶血与贫血程度　急性溶血，起病急、进展快，危及生命。多见于Ｇ．　６ＰＤ缺乏症，ＡＩＨＡ。临床表现多样，多见进行性贫血、黄　疸、发热、腹痛、呕吐、茶色尿或酱油色尿等，肝脾轻度　肿大。临床极易与肝炎、急腹症等病混淆而致误诊误治，　鉴别的关键点为：本症有溶血症状，Ｈｂ降低，Ｒｅｔ增高，　尿隐血阳性。　慢性溶血，起病隐匿，病程较长，伴发急性溶血再障　危象时可危及生命。多见于地中海贫血、遗传性球形细胞　增多症等。临床表现轻重不一，贫血貌，轻度黄疸，肝脾　中、重度肿大，多伴有生长发育迟缓。　２．３确诊溶血的病因　根据患儿病史、家族史、遗传性溶血性贫血的高发区　

１１２６·　

１２３６—２６４１　震砚　州瞒第２２卷第１５￣１２ｏｏ７年８月ＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，ＶｏＬ　２２Ｎｏ．１５，Ａｕｇ．２００７　

［１０］Ｓｌｏａｎｄ　Ｅ，Ｋｉｍ　Ｓ，Ｍａｅｉｅｊｅｗｓｋｉ　ｊＰ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒａｅｅｌｌａｒ　ｉｎｔｅｒｆｏｎ一＾ｙ　ｉｎ　ｃｉｒｃｕ—　

ｌａｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｍａｌｌｏｗ　Ｔ　ｃｅｌｌｓ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ｆｌｏｗ　ｅｙｔｏｍｅｔｒｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｅｓｐｏｎｅ　ｔｏ　

ｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｐｌａｓｔｉｅ　ａｎｅｍｉａ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，　

２００２，２００（４）：１１８５—１１９１．　［１１］Ｓｕｓｉｍｏｒｉ　Ｃ，Ｃｈｕｈｊｏ　Ｔ，Ｆｅｎｇ　Ｘ，ｅｔ　ｏ１．Ｍｉｎｏｒ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＣＤ５５一ＣＤ５９一　

ｂｌｏｏｄ　ｃｅＵｓ　ｐｒｅｄｉｃｔｓ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏ—　

ｓｉｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｐｌａｓｔｉｅ　ａｎｅｍｉａ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００６，１０７（４）：１３０８—　

１３１４．　［１２］Ｒｏｓｅｎｆｅｌｄ　Ｓ，Ｆｏｌｌｍａｎｎ　Ｄ，Ｎｕｎｅｚ　Ｏ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｉｔｈｙｍｏｅｙｔｅ　ｇｌｏｂｕｌｉｎ　ａｎｄ　

ｅｙｅｌｏｓｐｏｆｉｎｅ　ｆｏｒ￣ｅｖｅｒｅ　ａｐｌａｓｔｉｅ　ａｎｅｍｉａ：Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｈｅｍａｔｏｌｏ—ｓｉｃ　

ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００３，２８９（９）：１１３０—　

１１３５．　

［１３］Ｓｏｃｉｅ　Ｇ，Ｍａｒｙ　ＪＹ，Ｓｃｈｒｅｚｅｎｍｅｉｅｒ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅ—ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　

ｆａｃｔｏｒ　ａｎｄ　Ｓｅｖｅｒｅ　ａｐｌａｓｔｉｅ　ａｎｅｍｉａ：Ａ　ｓｕｒｖｅｙ　ｂｙ　ｔｈｅ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｇｒｏｕｐ　ｆｏｒ　

贫血的实验室诊断

贫血的定义

外周血中单位容积内红细胞计数(RBC)、血红蛋白含量(Hb)或红细胞比容（Hct）低于正常下限。其中以血红蛋白含量最为重要。

贫血是一种症状，可以发生于多种疾病。

贫血的检查：

一、贫血的确定

RBC(×1012/L) Hb(g/L) Hct(L/L)

男性 <4.0~4.5 <120 <0.4

女性 <3.5~4.0 <110 <0.35

孕妇 <100

二、确定贫血的程度

程度 Hb值（g/L） 症状

轻度 91~正常值下限（120） 症状轻微

中度 61~90 活动后心悸、气促，需药物治疗

重度 31~60 休息时也有心悸、气促，需药物、输血

极重度 <30 常合并贫血性心脏病

三、确定贫血的类型

（1）按形态学分类

1. 按MCV、MCH、MCHC分类

平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数

MCV=HCT×103/(1012×RBC)（fL） 正常参考值：80~90fL

平均红细胞血红蛋白量： 每升血液中血红蛋白量/红细胞数

MCH=Hgb/RBC（Pg） 正常参考值：27~32Pg

平均红细胞血红蛋白浓度： 每升血液中血红蛋白量/血细胞比容

MCHC=Hgb/HCT（g/L） 正常参考值：320~360g/L

可分成四类：

大细胞性贫血——巨幼细胞性贫血

正常细胞性贫血——急性失血性贫血、白血病

小细胞低色素性贫血——缺铁性贫血（IDA）

单纯小细胞性贫血——慢性感染性贫血

2. Bessman分型 即按MCV/RDW分型

平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数

MCV=HCT×103/(1012×RBC)（fL） 正常参考值：80~90fL

RDW：红细胞容积分布宽度，反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。