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血糖对急性ST段抬高型心肌梗死的影响

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牡床和实验医学杂志２００７年４月　第６卷第４期　・８３・　血糖对急性ＳＴ段抬高型心肌梗死的影响　具星爱（辽宁省人民医院急诊科辽宁　沈阳　１１００１６）　【摘要】　目的探讨血糖改变对急性ｓＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）的影响。方法　将１０２例急性ｓＴ段抬高型心肌　梗死患者根据入院时空腹血糖，分为Ａ组（血糖正常组），Ｂ组（血糖升高组），Ｃ组（２型糖尿病组），比较心律失常、心源　性休克、心衰发生率与病死率。结果三组心律失常、心源性休克、心衰发生率与病死率有显著差异。结论血糖升高　的急性ｓＴ段抬高型心肌梗死患者并发症多，病死率高。　【关键词】　急性ｓＴ段抬高型心肌梗死血糖心律失常心源性休克病死率　急性ｓＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）常伴有应激性血糖升　高。糖尿病是冠心病的重要危险因子…。我们回顾性分析了急　性ｓＴ段抬高型心肌梗死患者血糖改变对近期预后的影响。　１对象和方法　１．１研究对象２００４年１月至２００６年ｌ０月在我院住院的１０２　例急性ｓＴ段抬高型心肌梗死患者，男性７８例，女性２４例，平均　年龄（６２．６±１０．２）岁。根据病史及入院时血糖分为三组：Ａ组　（血糖正常组，空腹血糖＜６．１　ｍｍｏｌ／Ｌ），３６例，男性３０例，女性６　例，平均年龄（６１．３±１１．２）岁；Ｂ组［血糖升高组，空腹血糖＞　６．１　ｍｍｏｌ／Ｌ，无糖尿病史，病情稳定后做葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＦ）　试验，未达到糖尿病诊断标准］，４２例，男性３２例，女性ｌ０例，平　均年龄（６４．２±９．１），；Ｃ组（２型糖尿病组）２４例，男性ｌ６例，女　性８例，平均年龄为（６２．３±１０．２）。三组间患者的年龄及性别　构成比无显著差异（Ｐ＞０．０５）。　１．２方法根据病情选择药物或溶栓或急诊介入治疗，并常规　接受低分子肝素、阿司匹林、硝酸酯制剂、Ｂ受体阻断剂、血管紧　张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）及他汀类药物等治疗。比较３组病人　心律失常、心源性休克、心衰发生率与病死率。　１．３统计学处理采用ＳＰＳＳ　１１．５统计软件包进行数据处理。　计量资料以均数±标准差表示，两组间比较计量资料用￡检验；　计数资料以率表示，组间比较用ｘ　检验。　２结果　Ｂ、ｃ组与Ａ组比较，心律失常、心源性休克、心衰发生率与　病死率有显著差异。Ａ组与Ｂ组心律失常发生（）（２＝４．２５，Ｐ＜　０．０５），心源性休克发生（）（２＝４．０３，Ｐ＜０．０５），心衰发生（）（２＝　４．１９，Ｐ＜０．０５），病死率（　＝４．４７，Ｐ＜０．０５）Ａ组与ｃ组心律　失常发生（）（２＝１２．９，Ｐ＜０．０５），心源性休克发生（　＝８，Ｐ＜　０．０５），心衰发生（ｘ　＝１１．３，Ｐ＜０．０５），病死率（）（２＝４．９１，Ｐ＜　０．０５）；Ｂ组与Ｃ组心律失常发生（ｘ　＝３．９９，Ｐ＜０．０５），心源性　休克发生（ｘ　＝１．１３，Ｐ＞０．０５），心衰发生（ｘ　＝２．６５，Ｐ＞０．　０５），病死率（　＝０．１１，Ｐ＞０．０５）。见表１。　表１并发症发生率及病死率比较［例（％）】　

３讨论　急性心肌梗死（ＡＭＩ）早期血糖升高是机体应激反应的表　现　ｊ。非糖尿病性ＡＭＩ患者血糖升高的原因为：由于机体的应　激反应，使肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，同时生长激素及脂　肪酸也达高浓度，从而促进糖原分解和胰高血糖素的分泌，并抑　制胰岛素分泌而导致血糖升高。由于胰岛素分泌受抑制，直接影　响心肌细胞钾代谢及心肌细胞的极化状态，从而导致心律失常。　另外，血糖增高使得血红蛋白糖化和红细胞膜蛋白糖化，使红细　胞流动性减小，细胞变形性减小，与氧结合率大大降低，据测定大　约降低５０％，氧化释放量下降，直接影响毛细血管血液循环以及　组织细胞氧的供给，从而造成组织损伤，增加心律失常、心衰等并　发症发生的几率。Ｃａｐｅｓ等　荟萃分析发现在非糖尿病急性心　肌梗死病人中，当血糖在６．１～８．０　ｍｍｏｌ／Ｌ时死亡危险性增加，　当血糖浓度更高时，心力衰竭（心衰）及心源性休克的危险性亦　增加。Ｋｏｓｕｇｅ等　发现无论有无糖尿病史，行急诊经皮冠状动　脉介入的急性心肌梗死患者入院时高血糖与住院期间的病死率　增加相关。　本文报道血糖升高的急性ｓＴ段抬高型心肌梗死患者心律失　常、心源性休克、心衰发生率与病死率都高于血糖正常组（Ｐ＜　０．０５），２型糖尿病患者的心律失常发生高于血糖升高组（Ｐ＜０．　０５）。　急性心肌梗死后早期血糖水平无论在糖尿病及非糖尿病病　人中均与预后密切相关，对急性心肌梗死早期血糖升高明显者及　合并糖尿病者应给予降糖药，有利于改善预后。　参考文献　［１］　张瑶琦，邹春英，程惠明．非糖尿病患者急性心肌梗死时血糖增高的　临床意义［Ｊ］．临床心血管杂志，１９９４，１０（３）：１５４—１５５．　［２］Ｃａｐｅｓ　ＳＥ，Ｈｕｎｔ　Ｄ，Ｍａｌｍｂｅｒｇ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｒｅｓｓ　ｈｙｐｅｒ￣ｙｃｅｍｉａ　ａｎｄ　ｉｎ—　ｃｒｅａｓｅｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｄｉａｂｅｔｅｓ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｏｖｅｒｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０００，３５５　（９２０６）：７７３—７７８．　［３］ＫｏｓｕｇｅＭ，ＫｉｍｕｒａＫ，Ｋｏｊｉｍａ　Ｓ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆｇｌｕｃｏｓｅ　ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ　ｏｎ　ｉｎ—ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃ　Ｊ，２００５，６９（４）：３７５—３７９．　

（收稿日期：

２００７—０１—１５）　维普资讯 http://www.cqvip.com

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急性ST段抬高心肌梗死临床路径

急性ST段抬高心肌梗死临床路径

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急性ST段抬高心肌梗死临床路径

（2009版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1. 持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；

2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1. 一般治疗

2. 再灌注治疗

（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： 2 ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；

②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；

③有溶栓禁忌证者；

④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表

姓名：性别: 年龄:

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是□否□STEMI溶栓适应症筛查结果

⑴严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表

以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是

”，请继续下列筛查。

STEMI溶栓禁忌症筛查

⑴既往颅内出血史或未知部位脑卒中史

⑵近6个月内有缺血性脑卒中发作⑵相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥

0.2mV；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞

⑶发病时间≤12小时

⑷年龄≤75岁

⑸不能在120分钟内完成PPCI

⑺明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层

⑻感染性心内膜炎

⑼高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者

⑽正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者⑶中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形

⑷近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤

⑸曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者

⑹各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）

若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述

回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节

患者和（或）家属签署知情同意书

若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗

注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗⑾严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者

⑿妊娠期女性

⒀长时间或有创复苏

⒁医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况

急性ST段抬高心肌梗死临床路径2009

急性ST段抬高心肌梗死临床路径2009

急性ST段抬高心肌梗死临床路径

（2009版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1. 持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；

2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1. 一般治疗

2. 再灌注治疗

（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：

①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；

②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；

③有溶栓禁忌证者；

④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

（四）标准住院日为：10-14 天。

中国ST段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策

中国ST段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策

中国ST段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策

摘要

我国急性心肌梗死的发病率和死亡率逐年上升，心肌梗死救治如何实施一直是令人关注的问题。早期及时的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的核心，将时效性和有效性有机结合的溶栓后介入治疗已经被多项循证医学研究证实也被新近的国内外指南认可，在没有条件的医疗机构和转运耗时较长的院前急救单位开展早期溶栓再灌注治疗是符合我国国情的、能提高心肌梗死救治率的有效策略。

正文

"时间就是心肌，时间就是生命"是ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）救治的基本概念。因此，尽快开通闭塞的冠状动脉，恢复其血供以减少心肌细胞坏死，保护心脏功能，是救治STEMI患者的核心思想。

恢复闭塞血流的再灌注有药物溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous co ronary intervention，PCI）两种措施。相比之下，

通过静脉注射溶栓药物更加简便、快捷。但静脉溶栓后由于没有解除冠状动脉病变，因此容易再次发生闭塞，再灌注程度并不完全。而PCI是用支架扩张冠状动脉并覆盖病变，显然更为完全彻底，但其缺点是受限于设备（如大型血管造影机）和有操作经验的专科医生而耽搁救治时间。

直接PCI优于溶栓的证据主要来源于2003年的1个纳入7 700人的荟萃分析[1]。与溶栓相比，直接PCI的死亡率为6％而溶栓为8％；而复合终点事件（包括出血与其他心血管事件）则分别为8％与14％，提示PCI优于溶栓。而且在2000年左右PCI发展很快，当时该荟萃分析被解读为介入治疗是救命的措施，溶栓是不得已而为之的方法（尽管死亡率只有2％的差异）。直接PCI被追捧的另一个重要原因是，在相当长的时间里，PCI与溶栓被视为对立的两种抢救方法，因为溶栓后的患者再接受PCI，无论溶栓是否成功，其并发症发生率高于单纯接受PCI者。既往的概念是：如果溶栓成功后立刻接受PCI，称为立即PCI；溶栓不成功者接受PCI，称为补救性PCI；如果已经准备好实施PCI，事先用溶栓药或者血小板糖蛋白抑制剂等，则被称之为易化PCI。因此，只要PCI能在短时间内完成，各指南共识均建议尽早实施。并对入院后进行PCI的时间如进门－球囊扩张时间进行了规定，以尽快恢复血液灌注。近年来随着STEMI院外急救体系的建立，人们转而追求从首次医疗接触到血流恢复的时间，这一观念的转变更加强调了总缺血时间的概念，对临床抢救具有积极的指导意义。