２１９２ Ａｅｒｏｓｐａｃｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｄｅｃ ２０１０ 扩张型心肌病诊断与治疗（附３６例分析） 毕怡 （黑龙江省电力医院，黑龙江哈尔滨１５００１０） 摘要 目的：探讨扩张型心肌病的临床诊断与治疗。方法：对临床３６例扩张型心肌病患者的临床资料进行 回顾分析。结果：通过临床药物治疗较大部分患者经治疗症状缓解。显效１５例，有效ｌ８例，无效３例，临床症状 消失最短１ ｄ，最长５ ｄ，住院时间最短６ ｄ，最长１７ ｄ。无效者多为病程长复治患者。结论：正确诊断及时治疗，使患 者临床症状缓解快，明显缩短住院时间。 关键词扩张型心肌病；诊断；治疗 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—９３３４．２０１０．１ ２．０３６ 中图分类号：ｔ／５４２．２ 文献标识码：．Ｂ 扩张型心肌病（ＤＣＭ）是原因不明的心肌病中最常见 的类型，其突出表现是心脏扩大，两侧心室扩张，收缩功能 损害，舒张期容量与舒张末期压力升高，射血分数下降，发 生充血性心力衰竭。扩张型心肌病在临床是以心脏扩大 和心力衰竭为突出表现…。本病起病缓慢，就诊时往往心 衰症状很明显，也可发生栓塞或猝死，预后不良。现对我 院收治的３６例扩张型心肌病患者的治疗情况报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料选取２００８—１２～２００９—１２我院收治的资 料完整的扩张型心肌病患者３６例，其中男性２４例，女性 １２例，年龄３７岁～５６岁，平均４３岁，首次住院１６例，再次 住院２０例。临床表现：入院时全部患者均有心悸，胸闷，气 急，头昏，上腹胀，不能平卧。心悸、气促３３例，咳嗽、胸闷 ３１例，胸痛８例，下肢水肿１７例；全部体温，血压正常，口 唇发绀，颈静脉怒张，心界明显扩大，心率增快，心尖部可 闻收缩期杂音，均有心界扩大，心动过速１２例，心动过缓１ 例，心律不齐２３例。全部均有肝肿大和双下肢高度水肿。 １．２辅助检查心电图上常见的心律失常有心房颤动、各 类传导阻滞，如左柬支传导阻滞、左前分支传导阻滞、Ｉ度 房室传导阻滞等，过早搏动以室性早搏多见，扩张型心肌 病的心室扩大以左心室扩大为主，ＳＴ—Ｔ改变也可见到。 Ｘ线检查发现心室扩大、左室弥漫性运动减弱。心脏各房 室均显著增大时ｘ线心影外观呈球形。如有心包积液增 大的心影可呈烧瓶状。超声心动图示左室扩大、室壁变薄 ．、室壁运动减弱和心排血量减少。 １．３治疗方法入院时均有不同程度的充血性心衰，治疗 以控制活动、卧床休息为主，限制水、钠摄入，药物仍以强 心和利尿剂为主，辅以血管扩张剂及二磷酸果糖等心肌营 养剂。有心律失常者按不同类型心律失常用相应的抗心 律失常药物 。 ２结果 ２．１ 临床疗效临床症状及体征明显改善，心功能恢复到 Ｉ级以上为显效；临床症状及体征稍有改善，心功能维持 在Ⅲ级以上为有效；临床症状及体征无明显改善，心功能 无改善或者恶化者为无效。 ２．２治疗结果经治疗５ ｈ内症状体征明显改善，症状体 征渐消失，一周后复查胸片心影恢复正常。结果：显效１５ 例，有效１８例，无效３例，临床症状消失最短ｌ ｄ，最长５ ｄ， 住院时间最短６ ｄ，最长１７ ｄ。无效者多为病程长复治患者。 ３讨论 扩张型心肌病病因不明，对可能有关的因素有各种推 测。有人认为本病是心肌炎的慢性阶段或后遗症，其发病 主要与病毒感染有关。有人认为本病的发生可能是感染 引起心脏自身的抗原抗体反应所致，是一种自身免疫过程 引起的疾病。亦有人认为本病为心肌代谢障碍，特别是某 些酶的异常或氧代谢缺陷所致。少数有家族性遗传因素。 劳累、感染、毒素、酒精、血压增高等的作用，可能是诱发因 素。扩张型心肌病的病理改变为早期心脏轻到中度扩大， 晚期两侧心室腔明显扩大。心肌外观苍白，心脏重量明显 增加，室壁中等度肥厚，可见纤维瘢痕与附壁血栓 ｊ。瓣 膜正常或轻度非特异性增厚，重度扩张者二尖瓣和三尖瓣 环增大，乳头肌伸张扁平，可发生二尖瓣返流。光镜下见 心肌细胞肥大、细胞大小变异、核改变、畸形核、心肌排裂 紊乱、心肌细胞变性、问质纤维化等。 本病多见于中年男性。症状可逐渐发生，有的患者左 室扩大数月甚至数年也可因无症状而不被发现，直至症状 出现或胸片检查发现心脏增大。最明显的症状是左心衰， 由于心排量减少，患者常有乏力、心悸、用力后呼吸困难、 端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，后期伴右心衰则可出现 浮肿、腹水，肝肿大等提示不良预后。１／３患者可有胸痛、提 示同时存在缺血性心脏病，但须排除继发性肺栓塞的存 在。由于心脏扩大，可有相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全 所致的收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改善后减 轻。肝脏肿大和下肢水肿，晚期可有腹水和胸水。体检可 见左右心ＣＨＦ的体征，收缩压常正常或降低，脉压变狭，反 映了每搏容量减少，心界扩大，一ｔＤ尖搏动向左下移位，心尖 可闻收缩期反流性杂音，及收缩期前奔马律（ｓ４）、第三心 音。右心增大时，三尖瓣区亦可闻及收缩期杂音。如有附 壁血栓脱落可有体循环或肺循环栓塞体征。 由于扩张型心肌病的病因不明，因而其治疗措施基本 上是对症治疗的。大部分ＤＣＭ患者出现心力衰竭时才就 诊。对于轻症患者，主要在于保护心肌；重度心衰临床处 理主要是控制 ｔＤ力衰竭，治疗心律失常，预防肺和体循环 栓塞等，以提高患者的生活质量和延长生命。 参考文献 １ 王吉耀．内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５： ２３１～２３２；３３２～３３５． ２谷伯起．心血管病理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， １９９２：１１６～１１９． ３黄佑壁，刘练伯．右室扩张型心肌病［Ｊ］．临床汇萃， １９９３，８（１２）：５５１． （收稿日期：２０１０—１１—２５）
如何诊治扩张型心肌病
扩张型心肌病又叫充血型心肌病,其主要特征为患者的一侧或双侧心腔扩大,在心肌的收缩期存在泵功能障碍,严重时可发生充血性心力衰竭。发生充血性左心衰竭的该病患者在早期常表现为活动或劳累后气短、乏力、心悸,后期则可表现为休息时气短、乏力,甚至晚上不能平卧,必须垫高枕头方可躺下,且伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等症状,并在其双肺可闻及湿罗音。发生充血性右心衰竭的该病患者常可表现为下肢浮肿、胸腔积液、腹腔积液、腹胀、食欲差等体循环瘀血的症状。
扩张型心肌病的病因迄今尚不明确。近年来的研究证实,除特发因素(如心肌细胞成分或某些修饰基因的突变)和家族遗传因素以外,持续的病毒感染是导致扩张型心肌病的重要原因。此外,处于围生产期、酒精中毒、应用抗癌药物、心肌能量代谢紊乱和神经激素受体异常等多种因素也可导致扩张型心肌病的发生。在临床上,诊断扩张型心肌病缺乏特异性的方法。通常,当患者的心脏增大且出现心律失常和充血性心力衰竭时,可为其做超声心动图检查。如果检查的结果证实该患者有心腔扩大及心脏弥漫性搏动减弱的情况,并排除了其患有急性病毒性心肌炎、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、先天性心血管病及各种继发性心肌病等各种病因明确的器质性心脏病,即应考虑其可能患有扩张型心肌病。
目前,临床上缺乏治疗扩张性心肌病的特效办法,对该病患者主要是针对其充血性心力衰竭和各种心律失常的症状进行治疗。具体的治疗方法如下:
1对尚未发生心力衰竭的扩张型心肌病患者应预防其发生感染,并劝其戒烟禁酒,避免过劳,以防止发生心力衰竭。
2对已发生心力衰竭的患者应嘱其不要进行体力活动,坚持低盐饮食,必要时可为其应用强心剂和利尿剂进行治疗。由于扩张型心肌病患者的心肌已发生了变性、坏死和纤维化,对地高辛的耐受性较差,所以该病患者宜应用小剂量的地高辛进行维持治疗。扩张型心肌病患者的心肌β受体的密度会随着心衰程度的加重而有所下降,为了提高其心肌β受体的密度,改善其心肌的反应性,该病患者可用β受体阻滞剂进行治疗。另外,收缩压不低于95毫米汞柱的该病患者可应用血管扩张剂进行治疗;血压偏低的该病患者则可应用多巴胺进行治疗。
超声心动图对缺血性心肌病和扩张型心肌病的鉴别诊断
【摘要】 目的 探讨超声心动图对缺血性心肌病( ICM)和扩张型心肌病(DCM)的鉴别诊断价值。方法 对临床确诊的33例缺血性心肌病和29例扩张型心肌病进行超声心动图检查，比较两者在心脏形态学、血流动力学及心功能方面的差异。结果 ①ICM组心脏左房室腔扩大呈“圆拱门形”，心尖圆钝变薄，室壁活动呈节段性障碍；DCM组心脏多个房室腔扩大呈“球形”，室壁变薄而心尖部不变薄，室壁活动呈弥漫性减弱；②ICM组多为单瓣膜返流且程度较轻；DCM组多瓣膜返流发生率高且程度较重；ICM组主动脉瓣返流高于DCM组(P＜0．05)；③DCM组以收缩功能降低为主，舒张功能可表现为正常； ICM组以舒张功能障碍为主，收缩功能可表现为正常；二尖瓣E/A：ICM组＜1或＞2，而DCM组＞1(P＜0．05)。结论 超声心动图是缺血性心肌病与扩张型心肌病鉴别的一种有价值的无创性手段。
【Abstract】 Objective To investigate the different diagnostic value of
echocardiography for ischemic cardiomyopathy(ICM) and dilated
cardiomyopathy(DCM).Methods 33 patients with ICM and 29 patients with DCM
received echocardiography，The findings in cardiac morphology，hemodynamics and
heart function between ICM and DCM was compared.Results ①In ICM group left
atrioventricular cavity was dilated，the apex of left ventricle was thin spherical ，the
扩张型心肌病临床路径
一、扩张型心肌病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为扩张型心肌病：（ICD-10: I42.000）。
（二）诊断依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
1.临床发作特点：症状以充血性心力衰竭为主，其中以气短和水肿最为常见。最初在劳动或劳累后气短，以后在轻度活动或休息时也有气短，或有夜间阵发性呼吸困难。患者常感乏力。
2.超声心动图特点：左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左室后壁搏动幅度减弱。
3.心电图特点：不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见。广泛ST-T改变,左心室高电压，左房肥大，由于心肌纤维化可出现病理性Q波，各导联低电压。
4. 同位素检查: 同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩大，心肌显影呈称漫性稀疏。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
1.基础药物治疗；
2.治疗心力衰竭；
3.预防栓塞；
4.改善心肌代谢。
（四）标准住院日为11-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: I42.000扩张型心肌病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；
（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、核磁共振；
（4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。
2.根据患者情况可选择的检查项目：脑钠肽、心脏负荷试验。
（七）选择用药。
1.治疗心力衰竭：
