安全生产许可证延期申请书四篇

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安全生产许可证延期申请书四篇

篇一：非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书

申请单位

取证单位

联系人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

填写说明

一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。

三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业

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登记注册类型的规定》填写。

四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：

1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；

2． 尾矿库填写：尾矿库运行；

3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；

4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；

5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。

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申

请

单

位 名称

地址

邮政编码 从业人数 专职安全管理人

工商注册 登记日期

登记机关 经济类型

法定代表 办公室电 移动电

安全负责 办公室电 移动电

取

证

单

位 名称

地址

邮政编码 单位类型

主要负责 办公室电 移动电

安全负责 办公室电 移动电

从业人数 专职安全管理人

以下由金属非金属矿山企业填写

采矿许可证 发证机 证

有效期 年月日—年月日

开采矿种 开采方式

设计服务 设计生产 实际生产能

独立生产系统安全评价/评定单

评价/评定时

评价结论/评定

原安全生产 发证机关

证号

有效期 年月日—年月日

以下由地质勘探单位填写

地质勘查

资质证书 发证机

证号 资质等

资质范

有效期 年月日—年月日

原安全生产 发证机

证号

有效期 年月日—年月日

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以下由采掘施工企业填写

矿山工程施

工资质证发证机

证号 资质等

资质范

有效期 年月日—年月日

原安全生产 发证机

证号

有效期 年月日—年月日

以下由尾矿库单位填写

库类型 □山谷型□傍山形□平地型□截河型

筑坝方式 □上游式□下游式□中线式

设计库容 万m3 已堆积尾万m3 实际干滩长米

设计总坝米 初期坝高 米 堆积坝高 米

初期坝长 米 初期坝外1： 排洪方式

堆积坝长 米 堆积坝外1： 安全度

设计服务 库等别

安全现状评价/安全评价/评定单位

评价/评定时间

评价结论/评定

原安全生产 发证机关

证号

有效期 年月日—年月日

以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写

采矿许可证 发证机关

证号

有效期 年月日—年月日

安全现状评价 评价单位

评价时间

评价结论

原安全生

产许可证 发证机关

证号

有效期 年月日—年月日

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申请许可

范围

取证单位

意见

主要负责人（签字盖章）

年月日

申请单位

意见

法定代表人（签字盖章）

年月日

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篇二：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

企业名称：天津××××××××

填报日期：×× 年××月××日

申请类别：延期申请[√]

天津市城乡建设和交通委员会制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加盖公章，用A4型纸单独胶装成册；企业在申请延期时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

企业法定代表人声明

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本人 王×× (法定代表人) ×××××××××××××× (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：王××

(本人签名) 王×× (企业公章)

××年××月××日

一、企业基本情况

企业名称 天津××××××××××

注册地址 天津市××区×××路××号 邮编 300×××

营业执照注册号 ×××××××××× 安全生产许可发证时间 ××年××月××日

经济有限责任公司 安全生产（津）JZ安许证

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类型 许可证编号 字（2010）×××××××

联系人 王×× 联系电话 ×××××× 安全许可证有效期 ××年×月×日

电子邮箱 ×××@ 职工人数 ××人

资质类别及等级

(已办理资质的填写) 主 项 资

质 房屋建筑工程施工总承包二级

增 项 资

质 地基与基础工程专业承包三级

资质证书编号 A×××××××××××××

二、企业主要负责人简况

序姓名 性年龄 学职职称 安全生产考核情况

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号 别 历 务 发证时间 证书编号

1 王×× 男 ×× 大本 法人 高级工程师 20XX年9月25日 津建安A（20XX）×××××××

2 李×× 男 ×× 大专 总经理 工程师 20XX年9月25日 津建安A（20XX）×××××××

3 赵×× 男 ×× 大本 副经理 高级工程师 20XX年9月25日 津建安A（20XX）×××××××

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注：此栏包括法人代表、经理、分管安全副经理、总工等。

三、项目负责人简况

序号 姓名 个人资格情况 专业技术职称情况 安全生产考核情况

等

级 证书编号 职

称 证书编号 发证时间 证书编号

1 刘×× 二级 ××××× 工程师 ××××× 20XX年9月津建安B（20XX）×××××××

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25日

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四、专职安全生产管理人员情况

安全管理机构负责人

姓

名 赵×× 性别 男 最高学历 大本

职

务 安技部长 职称 工程师 专

业 暖通

固定电话 ×××××××× 移动电话 ×××××××××××

安全生产考核发证单位 天津市城乡建设和交通委员会 发证时间 20XX年9月25日

证书编号 津建安C（20XX）××××××× 证书有效期 3年

专职安全生产管理人员

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序

号 姓

名 职 称 证书编号 安全生产考核情况

发证时间 证书编号

1 孙×× 工程师 ×××××× 20XX年9月25日 津建安C（20XX）×××××××

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

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五、特种作业人员简况

序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书

发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期

1 钱×× 建筑电工 天津市城乡建设和交通委员会 20XX年11月15日 ×××××× 2015年11月15日

2 王×× 建筑电工 天津市城乡建设和交通委员会 20XX年11月15日 ×××××× 2015年11月15日

3 张×× 焊工 天津市安全生产监督管理局 20XX年11月15日 ×××××× 2015年11月15日

4 李×× 焊工 天津市20XX年×××××× 2015年