腰椎间盘突出症与腰椎微创手术

腰椎间盘突出症的微创治疗

【摘 要】目前，运用于腰椎间盘突出症的微创治疗有化学溶盘术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘成形术、椎间盘臭氧消融术、内镜技术等。微创治疗因为创伤小、住院时间短、术后恢复时间短，已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的趋势。无论哪一种微创方法，必须符合其适应症，才能发挥其优势，为患者造福。

【关键词】 腰椎间盘突出症;微创治疗;综述

腰椎间盘突出症是临床上十分常见的一种疾病，通常根据患者病情的轻重程度以及实际症状做相应的治疗。从1934年首次有报道的治疗至今，腰椎间盘突出症的治疗已经发展为药物，理疗为代表的保守治疗、微创治疗及传统手术3个主要方向。笔者就目前临床上运用较多腰椎间盘突出的微创治疗进行总结并予以综述。

1 化学溶盘术

目前，化学溶盘采用2种原料，一种是1964年

Smith首次运用于治疗腰椎间盘突出症的木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，随后在很短的时间内相继得到大量验证[1-4]，并取得了相当的疗效。其原理在于利用提取自番木瓜的一种蛋白水解酶能够降低连接长链黏多糖的非胶原蛋白质的分子量和黏稠度的特性，使髓核当中的黏蛋白发生去聚合作用，最终溶解髓核，其适应症为椎间盘突出伴坐骨神经痛。另一种是1968年Sussman[5]发现的具有选择溶解性的溶解酶――胶原酶(collagenase)，并做了椎间盘组织的体外实验，获得了成功。朱伟红等[6]动物实验硬膜外注射胶原酶，通过纤维环上的裂隙渗透到盘内，发生化学溶解作用，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。随着研究的深入，发现木瓜蛋白酶有一定的过敏几率，且会引起诸如腰背麻木和误入椎管造成的截瘫等并发症，所以逐渐被胶原酶代替。因为胶原酶溶解的特异性，且不论是髓核或者纤维环都可被溶解，而神经实质对胶原酶不敏感，所以胶原酶渗漏并不会对接触的硬脊膜造成损害，马尾被蛛网膜、软脊膜的间充质细胞包围，所以亦不会造成损害。林云等[7]采用胶原酶注射疗法治疗复发性腰椎间盘突出症52例，优良率达到73.08%。

国眶蛋园啊｜匿一２０１　３年１月第１　１卷第２期　

腰椎滑脱并腰椎间盘突出症的手术治疗及疗效　

李志刚　

（通辽市科尔沁区第一人民医院骨一科，内蒙古通辽０２８０００）　・论　著・４２１　

【摘要】目的探讨腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症的手术治疗及疗效。方法２００７年９月至２０１２年４月，对本院４４例腰椎滑脱并腰椎间盘　

突出症的患者，应用后路全椎板减压、髓核摘除，椎弓根螺钉复位内固定后，分别采用后外侧植骨融合术、后路椎体间植骨融合术。比较　不同手术的时间、出血量术后及随访时疗效。摘除椎间隙４４个，融合节段４４个。滑脱主要部位为Ｌ　５和（或）Ｌ５ｓＩ，滑脱度为Ｉ～『】度。　

结果术后随访６～３６个月，复查ｘ线片，无断钉、断棒及松动现象，优良４０例，可３例，差１例，优良率９０．９％。结论腰椎滑脱并腰　椎间盘突出症，宜选用后路椎弓根螺钉固定不稳节段，采用后外侧植骨融合和（或）后路椎体间植骨融合可获得较好疗效。　

【关键词】腰椎；滑脱；椎间盘突出症；椎弓根内固定　中图分类号：Ｒ６８１．５＋３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１　９４（２０１３）０２－０４２１－０２　

Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　Ｃｕｒａｔｉｖｅ　Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　Ｌｕｍｂａｒ　Ｏｌｉｓｔｈｅ　ａｎｄ　Ｌｕｍｂａｒ　Ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　Ｄｉｓｃ　Ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　

ＬＩＺｈｉ－ｇａｎｇ　ｏ．１　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｈｏｒｑｉｎ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＴｏｎｇｌｉａｏ　Ｔｏｎｇｌｉａｏ　０２８００＆Ｃｈｉｎ由　［Ａｂｓｔｒａｃｔｌ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｏｌｉｓｔｈｅ　ａｎｄ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｍｉａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００７　ｔｏ　Ａｐｒｉｌ　２０１２，４４　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｌｕｍｂａｒ　ｏｌｉｓｔｈｅ　ａｎｄ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｆｉｒｓｔｌｙ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙ，ｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ　

腰椎间盘突出症的治疗进入微创时代

常峰 山西省人民医院骨科副主任，主任医师，山西医科大硕士研究生导师，中国医师协会骨科医师分会微创专业委员会委员；中华中医药学会疼痛专业委员会委员；中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会委员；中国中西医结合学会山西省灾害专业委员会常务委员等。

长期从事脊柱疾病，脊柱肢体畸形，儿麻后遗症，感染后骨髓炎骨缺损、骨不连并肢体短缩畸形的矫治工作。2012年在山西省率先开展椎间孔镜微创技术，从典型腰椎间盘突出症发展到腰椎管狭窄症的治疗，累计完成椎间孔镜下治疗腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症300余例，为山西省微创脊柱外科开辟了一条新途径，成为山西省椎间孔镜微创技术领军人物，受到患者与国内同行的认可和赞誉，并受邀在上海长征医院、解放军总医院、北大三院等举办的椎间孔镜技术高峰论坛进行学术交流。

认识腰椎间盘突出症的临床表现

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，因突出物对神经的刺激或压迫表现为腰腿疼痛、麻木无力、大小便异常等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。退变和劳损是主要原因，故中年以后多发。但随着社会发展、工作强度的不断增加，脊柱相关疾病呈逐年快速上升趋势，而发病年龄愈来愈低龄化。从开始的中青年发病，逐渐发展为15岁以上的青少年发病。

大部分患者经保守治疗症状得到缓解，对于无法缓解的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症患者，普遍采用的方式是减压和固定，以保证融合的成功，虽然腿疼缓解了，但脊柱活动受到了限制，表现为腰部僵硬、酸困甚至严重的压榨感，非常痛苦，缓解困难，与腰背肌的广泛剥离和脊柱固定等因素有关。

腰椎间盘突出症保守治疗的弊端

随着生活水平的不断提高，人们对脊椎疾病临床诊疗的技术水平也有了更高的要求，保守治疗手段给患者带来的弊端已不被人们所接受，脊椎疾病的诊疗因而进入了全新的领域――脊柱治疗的微创时代。

腰椎间盘突出症手术治疗

腰椎间盘突出症是十分常见的骨科疾病，现代医学认为，除却先天性腰骶缺陷外，此病主要与生活习惯有关，病人因长期不良生活习惯，可使软骨板与纤维环出现病变，且随着时间迁移，机体髓核发生变异，不能再为身体服务，主要表现为腰痛、下肢疼痛以及神经疼痛等。目前临床治疗腰椎间盘突出症病人的常用方法是药物治疗与手术治疗，部分病人通过服用药物可治愈，但是对于病情严重的病人则需及时接受手术治疗，否则可因病情加重而导致瘫痪。那么随着外科手术的发展，当前临床有哪些手术可以治疗腰椎间盘突出症呢？

一、经皮穿刺技术类手术

（一）经皮激光椎间盘减压术

这种手术可以借助激光冲所产生的光热效应，气化、吸除发生病变的髓核组织，从而减少椎间盘容积，降低椎间盘内压力，避免椎间盘组织刺激脊髓与神经根，从临床应用效果来看，这种术式兼具操作简单、手术时间短的优势，能够有效还原椎间盘，缓解患者痛苦，所以临床普及度较高。

（二）经皮穿刺臭氧注射术 此种手术在治疗腰椎间盘突出症病人时，需要将臭氧注入椎间盘内，对于髓核组织蛋白多糖可发生作用，对于降低髓核组织渗透压效果显著，能够使突出髓核逐渐萎缩，甚至消失，可以缓解对脊椎、神经根的压迫，改善临床症状，另外，由于臭氧在注入病人髓核后可以及时分解，在椎间盘内的残留时间不长，所以治疗安全性较高，不易对病人造成其他伤害。

（三）经皮化学溶解术

此术式需要在椎间盘中注射某些酶类，从而溶解胶原纤维，缓解神经根压迫。另外，目前临床上在实施此术式时，常使用胶原酶与木瓜凝乳蛋白酶，其中胶原酶可溶解胶原蛋白，具有高度特异性，经由酶原形式为病变椎间盘注射胶原酶，可激活胶原酶，出现易解链变性，再降解为氨基酸，从而被机体所吸收，因此，常将胶原酶化学溶解术用于保守治疗无效病人，兼具损伤小、安全、设备投入少的应用优势，不过也不应忽视其局限性，例如由于胶原酶是一种蛋白质，所以能够改变蛋白质性质的物质均可降低胶原酶活性，从而影响疗效。基于此，在实施胶原酶化学溶解术时，为确保手术安全与疗效，需要合理选择注射剂量与方法，针对不同形态以及间隙的病人，需要注重其手术操作的细节化以及个体化，否则受错误操作的影响，将胶原酶错误注射于蛛网膜下腔，可发生严重后果，需要规范手术操作。