伦理委员会审查申请表【模板】

医院伦理委员会审查申请表(2023年科研申请项目）
项目名称
**患者中的应用
项目起止时间
**
项目负责人
项目所在科室
项目类别
□药物临床试验 □医疗器械临床验证 □人类辅助生殖技术
□医疗新技术 □动物实验 □临床观察研究 名
性别
学 历
本科
科 室
职称
单位
联系电话
电子邮箱
申请人（项目负责人）签字: 日期:
申报项目科室意见：
我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我同意开展此项研究，希望得到医院伦理委员会的进一步审查。
科主任签字: 日期:
项目主管部门意见：
主管部门领导签字： 日期：
医院伦理委员会意见：
□资料齐全，同意受理。
□资料不齐全，补充后受理。
□其他：
受理日期: 医院伦理委员会（盖章）
经费来源
研究目的与意义
本研究的目的是评估患者中的应用效果。我们希望通过这项研究，为改善患者的**问题提供更有效的解决方案
申报资料清单
1.2023年度**科研项目申请书
2.患者知情同意书
3.风险预防和解决方案
4.保护隐私声明
5.其它相关资料。
申请人（项目负责人）承诺：
以上所填内容均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守我院伦理委员会的相关规定。

□患者签字□法定代理人签字□监护人签字
是否曾递交其他机构伦理委员会并被拒绝或否决
□否，□是
若是，请写明被拒绝或否决的原因
申请状态
□首次递交□作必要修正后重审
项目负责人签字： 日期：
伦理委员会秘书签字： 日快速审查，□紧急会议审查
（由伦理委员会办公室填写）
市**医院医学伦理委员会
新技术、新项目初始审查申请表
项目编号
项目名称
科室
项目负责人
职称
递交资料清单
新技术、新项目信息
新技术、新项目类型
1.是否是卫生部废除或禁止应用的医疗技术：□是 □否
2.是否限制类医疗技术：□是 □否
知情同意的过程
谁获取知情同意
□医生□护士
获取知情同意地点
□诊室□病房
知情同意签字

申请人 签字
日期：
健康 或减轻病痛。 申请免除知情同意·利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究 申请免除知情同意·研究病历/生物标本的二次利用 申请免除知情同意签字
研究者信息
主要研究者声明：本人与该研究项目不存在利益冲突 本人与该研究项目存在利益冲 突 主要研究者负责的在研项目数： 项 主要研究者负责的在研项目中，与本项目的目标疾病相同的项目数： 项
研究信息
否
研究干预超出产品说明书范围没有获得行政监管部门的批准：
不适用 是（请填写以下选项） 否
研究结果是否用于注册或修改说明书：是 否
研究是否用于产品的广告：是 否
超出说明书使用该产品，是否显著增加了风险：是 否
受试人群 口健康人群 口弱势群体
口患者
口孕妇
在研究方案和知情同意过程设计中是否对此弱势群体给予特别保护：口是 口否
பைடு நூலகம்项目名称
**大学附属医院伦理委员会
**大学附属医院药物临床试验 伦理审查申请表
申办方
CRO
项目性质 （可多选） 项目分期：
研究设计
□ 国际多中心临床试验
□ 国内多中心临床试验
□ 国内临床试验
□ 研究者发起
□参加
□牵头
□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □ Ⅳ期 □ 其他
□病例对照研究 □ 队列研究
□ 横断面研究
□非随机对照研究 □ 随机对照研究 □应用盲法 □其它
CFDA 批件号
组长单位名称
组长单位伦理批 件号及批件日期
研究科室
研究者
资金来源：企业 政府 学术团体 本单位 自筹
是否有数据与安全监察委员会：是 否
是否有其他伦理委员会对该项目的否定性或提前中止的决定：

医学伦理委员会审批申请表
会议日期： 地点：
申请审查项目名称
资助项目来源
申请项目类别
科研课题□ 新技术□ 其他□
申请项目实施科室
1、
2、
3、
实施科室负责人
1、
2、
3、
项目负责人
委员会应到人数
委员会实到人数
申请项目技术简介、目前国内外临床应用情况、相关文献资料和应用报道
项目负责人和实施科室已有的相关工作基础
纳入对象标准
可能出现的不良反应、危害和后果
防范措施和对患者的补偿措施
项目及实施科室
负责人意见
项目负责人签字：
实施科室负责人签字：
医学伦理委员会
意见
主任或授权代表签字：
年 月 日

以上所填内容（包括各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守XXXX大学第一医院医学伦理委员会的相关规定。
申请人（项目负责人）签字: 日期:年 月 日
申报单位意见（如果领导是研究者，请副主管签字）：
医学伦理委员会审批意见：
主任委员（签章）: 日期:XXXX大学第一医院
医学伦理委员会
（盖章）
XXXX大学第一医院医学伦理审查申请表
批件编号项目ຫໍສະໝຸດ 位XXXX大学第一医院项目名称
项目起止时间
项目类别
A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技术应用 D. 人体标本收集
E. 其他（请注明）：
申请人（项目负责人）简要信息
姓 名
性别
学 历
科 室
办公电话
传真
移动电话
电子邮箱
伦理审查摘要：
申请人（项目负责人）承诺：

受试者是否有弱势群体：□是□否
□精神疾病、□危重疾病患者、□孕妇、□文盲、□穷人/无医保者、□未成年人、□认知损伤者、□PI或研究人员的下属、□研究单位或申办者的员工。（若有，请标注所涉及的弱势群体）
数量
（多中心研究项目，请注明总例数和本中心承担的例数）
招募方法
□招募启事□互联网□电子邮件□微信
□手机短信□其他（请注明）：
是否使用招募材料
□否□是→请作为送审文件一并提交
计划招募地点（请填写具体场所，如门诊、病房、社区等）
知情同意
将以何种形式获得研究对象的同意？
□书面□口头（请填写“免除知情同意签字申请表”）
□电子知情同意
□免除知情同意（请填写“免除知情同意申请表”）由谁向受试者说明研究信息？
研究风险
是否对受试者存在潜在伤害□是□否
如“是”请简要说明：是否涉及创伤性诊疗程序□是□否
如“是”请简要说明补偿方式以及数量：针对研究风险采取哪些风险防范控制措施？
是否有独立的数据安全监察委员会？□是如有，请提供数据安全监察计划□否
研究受益
是否给受试者带来直接受益？□是□否如“是”，请说明：
是否给社会带来受益？□是□否
费用
受试者是否需要支付额外费用？□是□否
□其他请说明：
主要研究者信息
姓名
职称/学位
工作单位
联系电话
电子邮箱
通信地址
主要参加人员情况
姓名
学位
任职
任职机构/部门
项目分工
签名
研究摘要
研究背景和目的（100字以内）
研究对照设置、干预措施、观察指标以及随访情况（200字以内）
研究对象
□正常人□病人（请说明）受试者年龄范围：岁—岁受试者性别：□男□女

主任委员审查：建议审查方法口全体会议审查口快速审查
主任委员签名________________日期：____年_月___ _日
口其他〔请注明〕：
工程简介〔研究背景、主要研究内容、主要创新点、技术关键、与省内外同类工程水平比拟等〕：
申请人〔工程负责人〕承诺：
以上所填内容〔包含附件材料〕均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守医院医学伦理委员会的相关规定。
申请人〔工程负责人〕签字：
日期：年月日
科主任签名：
日期：年月日
镇江市第一人民医院医学伦理委员会
伦理审查申请表
申请日期
工程受理号
工程名称
工程起止时间
申请人〔工程负责人〕简要信息
姓名
性别
学历
职称
科室
联系
邮箱
申办者简要信息〔如无，可不填〕
姓名
联系
邮箱
申请状态
□初审□修改后复审□连续审查工程
研究类型：(在适当工程内打勾工程口科研口人体标本收集

□申请材料缺项
请补充材料：
□不予受理
拟采用的审查方式：□会议审查□加快审查□免除审查
材料递交人
联系方式
手机号：
E-mail：
递交人签字/日期：
受理人签字/日期：
备注：1、受理号、形式审查、拟采用的审查方式及受理人签字/日期项目栏由伦理秘书填写。2、递交人指的是申办方或CRO公司负责具体临床试验项目的监查员。
医学伦理委员会审查受理表
项目名称
申办者
申请日期
CRO
受理号
审查类别：□药物临床试验
□医疗器械临床试验/试剂盒临床试验
□涉及人类受试者临床研究的科研课题
□其他
审查内容：□初始审查
□修正方案审查
□修正知情同意书审查
□修正招募广告审查
□不良事件审查□年度跟Fra bibliotek审查□试验总结报告审查
□其他
形式审查：□申请材料齐全