西医病历的书写规范

中西医病历书写范文# 中西医结合病历。

一、基本信息。

姓名：王小宝。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：程序员。

住址：阳光小区3栋502室。

联系方式：138xxxxxxxx。

就诊日期：20XX年X月X日。

二、主诉。

头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。

三、现病史。

患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。

大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。

本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。

可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。

这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。

这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。

饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。

大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。

没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。

不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。

也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。

预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。

五、中医望、闻、问、切。

1. 望诊。

面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。

眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。

舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。

2. 闻诊。

说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。

身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。

3. 问诊。

除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。

病历书写规范一、病历书写的基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。

3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。

西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。

5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。

月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。

急诊、抢救要写时间。

所有时间以24小时表示，如2006年5月30日下午5时30分记录为“2006-05-30,17:30”。

8、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码（记录为单张纸的可免页码）。

9、各种记录结束时，书写者应签全名并清楚易认。

10、凡药物过敏者，应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。

11、病历书写要求使用统一印制的纸张。

二、病历书写人员资格要求1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。

2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。

病历书写规范返修及要求1.检查结果回报后，病历中做分析有记录。

2.现病史内容过于简单，欠完整。

3.上级医师查房无指导意义，记录病情恢复病程要里有客观依据。

4.首页填写不全，电话要留直系家属的。

5.鉴别诊断内容过简。

6.诊断依据（西医）写明主症、查体、辅助检查，不能写“根据主症、查体、辅助检查，诊断为XX病”。

7.中草药、中成药、中药西治诊治要有辩证、治则。

中药西治也要有辩证、治则。

8.检查阳性结果记入病程写分析、后续要有处理意见。

9.新增加的诊断要有诊断依据、复查，出院要有记录。

10.出院诊断里，上感的转归——治愈。

11.高血压病、糖尿病等病要分级。

12.主任、主治医师第一次查房缺项，无证候诊断、鉴别诊断、无具体治疗意见。

13.处理临时医嘱无结果。

例如：舒乐安定。

14.补充诊断无下一步治疗意见。

15.针灸穴位无单双侧及手法、时间。

16.病程记录有涂改未标注签字及时间。

17.西医诊断依据不规范，应从症状、体征、理化检查、既往史，写具体内容。

18.错字涂改明显，关键词不能涂改，否则立即重抄。

如左右、药名、剂量、转归、部位等。

19.用药尤其是输液、治疗药品用缩写英文字母代替，如“NS”、“GS”。

20.三单不符。

21.病历书写不规范，常见的有“脑供血不足”，应为“脑血管供血不足”或“脑动脉供血不足”，“肝占位”应为“肝占位性病变”。

22.入院记录四诊资料不完整。

23.首次病程记录未体现理法方药一致性。

24.入院明确诊断，出院诊断符合。

25.主任查房有具体中医内容，记录详细，不能留于形式，要有相应方法治疗，有指导意义。

26.患者病情变化，病历中要有体现。

27.客观量化，诊断要有明确诊断依据。

28.治则书写要规范：通脉养心丸写成扩冠。

病历按诊疗规范要求和病历书写规范书写。

病历修改要求：西医诊断分型：1.颈椎病（混合型，神经根型，椎动脉型，脊髓型）一、诊断分型 2.高血压病分级3.糖尿病分型中医诊断证型：1.颈痹（气血痹阻型）2.腰痹、膝痹（气滞血瘀型）（要求：入、出院记录、首次病程记录一致）二、诊断依据及鉴别诊断诊断依据中医：注意结合舌脉西医：症状、体征、辅助检查，要求要全（如CR、CT、MRI，提示颈椎病，腰椎间盘突出症，腰椎退星星骨关节病等）三、诊疗计划治则：1.结合治疗各项治则（拔罐、头皮针、芒针、快针、频谱，推拿）2.用药治则筛查：对照医嘱看病程，增补相关治则及辨证论治。

门诊病历书写范文（西医）
西医门诊姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
民族：X族
职业：XX
住址：XXXXXX号
科别：XXX科
初诊记录
2XXX年XX月X日
反复上腹隐痛3年，加重3个月。

自2016年8月开始，常于饭前感觉上腹隐痛，伴反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。

无发热、黄疸、呕血及黑便史。

近3月腹痛发作频繁，疼痛次数增多、加重，进食后无缓解。

过往体健，无肝病及胃病史。

体查：T36.5℃，P94次/min，R26次/min，BP120/80mmHg。

巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，墨菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。

初步诊断：
1.慢性胃炎
2.慢性胆囊炎
处理：
1.大便潜血检查
2.胃镜检查
3.胆囊B超检查
4.雷尼替丁0.15Bid×7d
复诊记录
2020年6月1日
病史同前，服药后症状减轻，失语稍增加，泛酸、吸气减轻，精神较前好转。

体查：巩膜无黄染，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表型胃炎，胆囊B超检查在正常范围。

诊断：慢性浅表型胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.15Bid×14d
2.胃复安10mgTid×14d
3.枸橼酸铋钾120mgTid×14d。

病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。

（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。

2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。

故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。

入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。

否认食物、药物过敏病史。

3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分 R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官正常。

咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。

颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。

心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。

脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。

4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。

双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。

双侧趾端血运正常。

5、辅助检查：2009-10-14 我市一人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。

2、腰5-骶1椎间盘向后突出。

（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

西医病历模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：西医病历是医生在诊断和治疗患者疾病时所必须记录的一种文书形式。

它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息，是医生了解患者病情、进行科学诊断和提供有效治疗的重要依据。

在医疗过程中，西医病历起着至关重要的作用，是医生与患者之间信息沟通的桥梁。

一份完整的西医病历应包含以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话等基本信息。

这些信息对于医生了解患者的背景和生活方式十分重要。

2. 主诉：患者就诊时自述的主要症状和不适感，如头痛、发热、腹痛等。

主诉是医生进行病史采集的重要起点，有助于医生了解患者的症状表现和病情发展情况。

3. 病史：包括现病史、既往病史、个人病史、家族病史等内容。

现病史指患者当前就诊的病情概况；既往病史指患者以往的疾病史及治疗情况；个人病史指患者个人的生活史、饮食史、吸烟饮酒史等；家族病史指患者家族成员中是否有遗传性疾病等。

病史记录详细全面，有助于医生深入了解患者的全貌。

4. 体格检查：包括一般状况、生命体征、各系统器官检查等内容。

医生通过体格检查观察患者的体征变化、了解疾病的病理生理变化，有助于做出正确的诊断和治疗方案。

5. 实验室和辅助检查：记录患者进行的各种实验室检查和辅助检查结果，如血常规、血生化、心电图、X光片等。

这些检查有助于医生判断疾病的类型和程度，为制定治疗方案提供科学依据。

6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，医生做出疾病的诊断。

诊断是医生对患者病情的判断和总结，是确定治疗方案的基础。

7. 治疗方案：记录医生对患者采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

治疗方案应符合医学常规，经过患者同意后实施。

8. 随访和复查：记录患者的治疗过程和疗效反馈情况，包括随访时间、症状改善情况、实验室检查结果等。

随访和复查是治疗过程中的重要环节，可帮助医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。