疼痛评估表1

邢台市中医院
住院患者疼痛评估表
科室： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 诊断： 入院日期：
备注：疼痛程度填分值，疼痛性质及伴随症状直接填写对应的序号，序号中没有的症状可自行填写。

效果评价填写疼痛缓解/未缓解，未缓解应继续给予对症处理并记录。

护士长签名： 护理部2016年12月第1次修订
疼痛程度
疼痛性质 1刀割痛 2酸胀痛 3闷胀痛 4撕扯痛 5压榨痛 6牵拉痛 7烧灼痛 8针刺痛 9电击痛 10切割痛 11暴裂痛 12绞痛
伴随症状 1恶心 2呕吐 3便秘 4腹泻 5瘙痒 6口干 7眩晕 8麻木 9抑郁 10焦虑 11抑郁 12发热 评估时间 疼痛部位 疼痛程度 疼痛性质 伴随症状 处理措施
效果 评价
护士 签字。

疼痛评估表姓名__________ 性别—年龄—岁床号______ 住院号____________评估日期：1、疼痛数字评分法用数字式0~10代替文字来表示疼痛的程度。

将一条直线等分为10段，按0~10分次序评估疼痛程度。

书写方式为：在描述过去24小时内最严重的疼痛的数字上画圈。

0无痛1-3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）4-6中度疼痛7-9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）10剧痛0 123 456 7 89 102、疼痛强度（视觉模拟评分法）：0 ------ 1 -------- 2--------3 -------- 4 -------- 5 -------- 6 -------- 7 -------- 8 -------- 9 ------- 100无痛1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）三阶梯止痛用药非甾体（1.1 ）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扌卜热息痛（1.9 ）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（ 3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则：口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药:第三阶梯：阿片类也E甾类+辅助止痛药辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。

1）皮质类固醇激素：地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛;2）抗抑郁药：阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；3）抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；斜线阴影标示疼痛部位4）羟嗪类抗组胺药：用于镇痛、镇静、镇吐。

患者疼痛评估记录表【范本模板】1. 患者信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 住院号:
- 诊断:
2. 疼痛评估
2.1 疼痛的特征
- 位置:
- 强度 (使用0-10等级表进行评估):
- 描述疼痛的词语:
2.2 疼痛发作方式
- 持续性 (选择其中一个选项):
- 持续的
- 阵发性的
- 阵发性疼痛发作的频率:
2.3 疼痛的影响
- 如何影响患者的日常活动?
- 如何影响患者的睡眠?
- 是否出现情绪改变?
2.4 疼痛管理
- 已经使用的疼痛管理方法:
- 疼痛管理方法的效果:
3. 诊治意见
- 针对患者疼痛状况的建议和治疗方案:
4. 医师签名及日期
- 医师签名:
- 日期:
注意事项：
- 记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号和诊断。

- 描述疼痛的特征，包括疼痛的位置、强度和描述疼痛的词语。

- 记录疼痛的发作方式，包括持续性和阵发性疼痛的频率。

- 评估疼痛的影响，包括对日常活动、睡眠和情绪的影响。

- 记录已经使用的疼痛管理方法和效果。

- 医师根据评估结果给出诊治意见和治疗方案。

- 在记录中包括医师的签名和日期。

(完整版)慢性疼痛严重度评分量表(cps)(完整版)慢性疼痛严重度评分量表 (CPS)简介慢性疼痛严重度评分量表 (CPS) 是一种被广泛应用于评估慢性疼痛程度的工具。

它可以帮助医生和研究人员更好地了解疼痛的强度和影响，从而制定相应的治疗方案或进行病例调查等工作。

评分标准CPS 使用一个10分制的评分标准来描述患者疼痛的严重程度。

下面列出了不同评分的描述：- 0分：无疼痛- 1分：非常轻微的疼痛，可以忍受- 2分：轻度疼痛，但不会影响日常活动- 3分：中度疼痛，可能会影响一些日常活动- 4分：中等程度的疼痛，会限制一些日常活动- 5分：中度且具有持续性的疼痛，日常活动受限- 6分：中度且持续性的疼痛，可能需要辅助设备或帮助- 7分：严重疼痛，日常活动十分困难- 8分：非常严重的疼痛，几乎无法进行日常活动- 9分：极其严重的疼痛，无法进行日常活动- 10分：无法忍受的疼痛，无法进行任何活动应用领域CPS 常用于以下领域：1. 临床诊断：医生可以使用CPS 来评估患者慢性疼痛的强度，为治疗方案提供依据。

2. 研究调查：研究人员可以使用 CPS 收集患者疼痛的相关数据，为疼痛研究提供参考。

3. 患者自我评估：患者可以使用CPS 来记录自己的疼痛情况，有助于观察病情变化。

使用方法使用 CPS 进行评分时，患者需要根据自己的感受选择最符合的描述，然后将相应的评分填写在评分表上。

医生或研究人员可以根据患者的评分来了解其疼痛的严重程度。

注意事项：- CPS 只评估患者疼痛的严重程度，不包括其他疼痛相关因素。

- 评分仅供参考，具体治疗方案需要根据病情综合考虑。

总结慢性疼痛严重度评分量表 (CPS) 是一种简单易行的工具，用于评估患者慢性疼痛的严重程度。

其标准化的评分标准有助于医生和研究人员更准确地了解和描述疼痛情况，为治疗和研究提供参考依据。

然而，评分仅为客观的量化结果，具体的治疗方案还需要根据病情和患者的个体差异进行综合考虑。

疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0—-—1———2—-—3-——4—-—5———6-—-7-——8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
(1.1)塞来昔布胶囊:西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4)布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得(1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。

6）氨基比林：去痛片
(1.7）吲哚美辛控释：消炎痛(1。

8）对乙酰氨基酚:扑热息痛(1。

9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2。

1)盐酸曲马多：奇曼丁(2。

2)氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1)盐酸哌替啶:杜冷丁(3。

2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5)吗啡缓释片:美菲康（3。

6)芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。

疼痛疗效评估表(总1页)
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疼痛评估记录表
姓名：性别：□男□女年龄 ID：
主诉：
主要诊断：
第次疼痛治疗
1.您是否同意参与此疼痛评估□是□否
2.您目前是否感觉疼痛□是□否
3.请圈出您目前觉得疼痛的身体部位
1.前胸
2. 后背(腰)
3. 腹部
4. 下肢 (膝盖)
5.上肢
6.头部
7.其他
4.什么情况下引起疼痛与什么活动有关
5.请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内「疼痛最严重」的程度。

没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛
6.请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛
1.早晨起床
2.上午
3.下午
4.晚上
5. 就寝后
6.全天痛
7.不定时
7.问您的疼痛已持续多久了
1. 刚开始
2.一周到一个月
3.一个月到三个月
4.三个月以上
8.您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒次数为何
□A.无□~2次□~4次□次以上
8.疼痛对您的影响有哪些
□A.心情□B.走路能力□C.工作□D.睡眠□E.生活质量
9.服药遵从度
□照时服用□经常服用□偶而服用□痛才吃□未服用
10.疼痛性质
A刺痛 B胀痛 C酸痛 D疼痛时有麻木 E串痛 F隐隐约约痛
11. 本次治疗后自我感觉疼痛减轻
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
12.请问您是否满意目前的疼痛治疗呢
□非常满意□满意□普通□不满意□非常不满意
患者签字：日期：
2。

疼痛评估量表(医院通用版)1
疼痛强度评估采用视觉模拟评分法，分为1-10级，1-3级
为无痛或轻度疼痛，4-6级为中度疼痛，7-10级为重度疼痛。

疼痛性质可选择刀割痛、酸胀痛、闷胀痛等，或填写其他疼痛性质。

伴随症状包括恶心、呕吐、便秘、腹泻、瘙痒、口干、眩晕、麻木等，或填写其他伴随症状。

疾病诊断和简要病史也需要记录。

在非药物治疗无效或不足以缓解疼痛时，需要考虑药物治疗。

常用的止痛药包括塞来昔布胶囊、双氯芬酸钠、适洛特缓释胶囊、布洛芬缓释胶囊、乙酰水杨酸、氨基比林、吲哚美辛控释、对乙酰氨基酚、帕瑞昔布等。

强效止痛药包括盐酸曲马多、氨氛待因、可待因双克因强痛定、盐酸哌替啶、氨酚羟考酮、地佐辛丁丙诺啡、吗啡控释片、吗啡缓释片、芬太尼舒芬太尼等。

根据WHO疼痛治疗的5个主要原则，口服给药需要按时
给药，按照三阶梯原则给药。

用药需要个体化，严密观察患者用药后的变化。

第一阶梯治疗包括非甾类抗炎药和辅助止痛药。

第二阶梯治疗包括弱阿片、非甾类抗炎药和辅助止痛药。

第三阶梯治疗包括阿片类药物加非甾类抗炎药和辅助止痛药。

痛苦悲伤强度（视觉模仿评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛 1-3轻度痛苦悲伤（睡眠不受影响）4-6中度痛苦悲伤（睡眠受影响） 7-10重度痛苦悲伤（轻微影响睡眠）
痛苦悲伤性
质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
陪同症状□恶心□吐逆□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻痹
□抑郁□焦炙□抑郁□发烧□其他________________________
疾病诊断：
+号暗示感到障碍部位
【评分尺度】：(1)每个区无论大小均定为1分,即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分,总评分反应痛苦悲伤区域的
数量.(2)用不合记号暗示不合的痛苦悲伤强度,分离为：斜线暗示轻度痛;横线暗示中度痛苦悲伤;竖线暗示重度痛苦悲伤.(3)最后盘算病人痛苦悲伤占体概况积的百分比.
【留意事项】(1)测痛前必定要先给受试者讲清晰该办法的步调. (2)老年人常难以准确涂盖皮肤分区以形容痛苦悲伤. (3)皮肤痛苦悲伤区域的涂盖可受病情面绪和疾病长期性等身分的影响.(4)不实用于头痛病人.
痛苦悲伤得分：百分比：。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三
阶
梯
止
痛
用
药
非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。