咳嗽中医临床路径

小儿慢性咳嗽病中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为小儿慢性咳嗽病（包括呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽）的门诊患儿。

一、小儿慢性咳嗽病中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为慢性咳嗽病（TCD编码：BNF022）西医诊断：第一诊断为呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽（ICD-10编码：J98.802）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）、“十五”国家级规划教材《中医儿科学》、新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合儿科学》。

（2）西医诊断：参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案》。

小儿慢性咳嗽病临床常见证候：痰热壅肺证痰湿蕴肺证肝火犯肺证肺脾气虚证阴虚肺热证外寒内饮证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案》1诊断明确，第一诊断为小儿慢性咳嗽病。

2患儿适合，监护人同意接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤14天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合慢性咳嗽病和呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽的患者。

2.患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）检查项目1．必需的检查的项目：血常规2.可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，如肺炎支原体检测、胸部X线片、过敏原检测、呼吸道病毒检测、肺部CT、支气管镜检查、肺功能、心电图检查等。

急性咳嗽病中医临床路径（门急诊）（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作引起咳嗽的门诊患者。

一、急性咳嗽病中医临床路径标准门诊流程（一）、适用对象中医诊断：第一诊断为急性咳嗽病（TCD编码：BNF01）西医诊断：第一诊断为上呼吸道感染（ ICD-10 编码： J06.903 ）或急性支气管炎（ICD-10编码：J20.904）或慢性支气管炎急性发作（ICD-10编码：J44.101 ）。

（二）、诊断依据1.疾病诊断（1） . 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（Z/T001-94 ）。

（2）.西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会， 2009年）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》。

急性咳嗽病临床常见证侯：（1）风寒袭肺证：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

（2）风热犯肺证：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黄），咳时汗出，常伴流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

（3）风燥伤肺证：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

（4）. 痰热郁肺证：咳嗽、气粗息促，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或夹血痰，胸胁胀满，咳时引痛，口干而黏，欲饮水，鼻塞流浊涕，咽痛声哑，舌质红，苔薄黄或腻，脉滑数。

（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T4-2008及中华中医药学会《咳嗽中医诊疗专家公识意见》（ 2011版）。

2019年咳嗽病（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）优势病种总结优化一、基本情况咳嗽病（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2019年1月，我科在开展咳嗽病中医临床路径的实施工作期间接受临床路径管理的住院患者共有439例，占总临床路径的46.4%，平均住院日_6.11__天。

应用的主要治疗方法有。

口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、针灸、以及其他中医外治法治疗等。

二、主要治疗方法应用情况完成临床路径的439例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率37.32%，中成药（包括中药注射液）使用率48.46%，特色疗法使用率98%，辨证施治率100%。

其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下。

辨证选择口服中药汤剂164例（37.32%），辨证选择口服中成药213例（48.46%），静脉滴注中药注射液35例（8%），针灸治疗7例（2.8%），内科基础治疗439例（100%），其他疗法408例（93%）。

三、应用情况分析随着我科业务能力的不断提升，高血压病患者逐渐增加，科室以中西医结合的治疗方案，注重发挥中医药特色优势，临床疗效不断显现。

从实际情况看，治疗难点主要是因为大部分咳嗽病患者多为中老龄甚至是高龄患者，且病程较长，患者合并身体其它系统疾病损害较普遍，心脑肾功能均有不同程度受影响，治疗难度大。

下一年度，科室将加大咳嗽病健康教育宣传力度，正确引导患者在缓解期康复锻炼及预防急性发作。

同时依托中医药特色优势，注重疏肝益肾，心脑肾同治，攻补兼施，充分发挥中医药特色优势，在快速控制病情的同时，强调远期疗效，最大限度改善患者脏腑功能及提高患者生活质量。

多数患者对静脉滴注中药注射液、穴位敷贴等治疗方法均能较好地依从。

对口服中药汤剂、针灸等中医外治法较抵触。

依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，医生的依从性好。

咳嗽病中医临床路径（住院）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性支气管炎急性发作的住院患者。

一、急性咳嗽病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为咳嗽病（TCD编码：BNF011）。

西医诊断：第一诊断为慢性支气支气管炎急性发作（ICD-10 编码：J44.101）。

慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎经门诊治疗3-7天后症状未见好转，且血常规为白细胞计数＜10X109/L、中性粒细胞百分比<75％的患者进入本路径。

（二）诊断依据1、疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001-94）。

（2）西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）。

2、证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协助制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》。

外感咳嗽病临床常见证候：2.1风寒袭肺2.2风热犯肺2.3风燥伤肺2.4痰湿蕴肺2.5痰热郁肺2.6肝火犯肺2.7肺阴亏耗（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协助组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH ／T4-2008）及中华中医药学会《咳嗽中医诊疗专家共识意见》（2011版）。

1、诊断明确，第一诊断为慢性支气管炎急性发作。

2、患者适合并接受中医药治疗。

（四）标准住院日＜或＝14天。

（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合慢性支气管炎急性发作的患者。

2、有明确的感冒或呼吸道感染或慢性支气管炎病史。

3、胸部X线未见明显异常。

4、患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

5、当患者继发或合并细菌感染，不进入本路径；喘息性支气管炎不进入本路径。

6、内伤咳嗽患者不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1、必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、血电解质；（3）心电图；（4）胸部X线片。

咳嗽病（社区获得性肺炎，非重症）入院标准：1.社区发病。

2.肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

路径说明：本路径适用于西医诊断为社区获得性肺炎，非重症的住院患者。

一、咳嗽病（社区获得性肺炎，非重症）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为咳嗽病（TCD 2019版：A04.04.01.）西医诊断：第一诊断为社区获得性肺炎，非重症(ICD-10：J15.902)（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《急性气管-支气管炎中医诊疗指南(2015版)》、《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。

具体如下：①咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。

②主要临床表现：咳而有声，或伴咯痰。

③由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。

（2）西医诊断标准：参考“十三五”国家卫生健康委员会规划教材及全国高等学校教材（供基础、临床、预防、口腔医学类专业用）《内科学（第9版）》（葛均波、徐永健，王辰主编，人民卫生出版社，2018年）、参照《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

①社区发病②肺炎相关临床表现：A.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、呼吸困难及咯血；B.发热；C.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；D.外周血WBC>10×10^9/l,或<4.0×10^9/l,伴或不伴细胞核左移；E.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

急性咳嗽病中医临床路径门诊表单及临床路径总结分析评
估
急性咳嗽病中医临床路径门诊表单及临床路径总结分析评估
一、基本信息
病人姓名：________ 性别：________ 年龄：________ 就诊日期：________
二、主诉
描述患者主要症状，如咳嗽特点、咳痰情况等。

三、现病史
详细记录患者当前的咳嗽病史，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。

四、既往史
患者的既往病史、手术史、过敏史等。

五、体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括心肺听诊、咳嗽音、胸部触诊等。

六、辅助检查
记录患者进行的辅助检查结果，如X线胸片、血常规、喉镜检查等。

七、诊断
根据病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者的临床诊断。

八、治疗方案
制定针对患者的个体化治疗方案，包括药物治疗、中医中药方剂、辅助治疗等。

九、随访计划
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

十、临床路径总结分析评估
根据患者的临床病程和治疗效果，对临床路径进行总结分析评估，包括临床疗效、治疗时间、并发症等。

附件：
1、X线胸片结果
2、血常规检查报告
3、其他辅助检查报告
法律名词及注释：
1、临床路径：指根据特定疾病的临床病程和治疗规范，对患者进行全程管理的一种医疗模式。

2、个体化治疗：根据患者的个体病情和需求，制定针对性的治疗方案。

3、并发症：指在疾病过程中出现的其他病理性变化或并存的其他疾病。

小儿咳嗽（急性支气管炎）入院标准：1.临床以咳嗽为主要症状，或伴有出现咳嗽剧烈，咯痰量多，呈黏液性或黏液脓性，偶尔痰中带血。

2.肺部听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及干啰音、痰鸣音或不固定的粗湿啰音。

3.实验室检验：①血象检查：病毒感染者血白细胞总数正常或偏低；细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞增高。

②病原学检查：可于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本作痰细菌培养，肺炎支原体抗体明确有无肺炎支原体感染。

4.X线检查 X线胸片显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。

5.门诊服药无效，需要住院调整用药。

路径说明：本路径适用于西医诊断为急性支气管炎的住院患儿。

一、小儿咳嗽（急性支气管炎）临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为小儿咳嗽（TCD 2019版：A10.04.01）。

西医诊断：第一诊断为急性支气管炎（ICD-10编码：J20.900）。

（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断：参照2018年全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材的《中医儿科学》（主编：马融；出版社:中国中医药出版社）制定。

临床中以咳嗽为主要症状者可按小儿咳嗽辨证论治。

①好发于冬春二季，常因气候变化而发病。

②病前多有感冒病史。

③咳嗽为主要临床症状。

④肺部听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及干啰音、痰鸣音或不固定的粗湿啰音。

⑤实验室检查：血象检查：病毒感染者血白细胞总数正常或偏低；细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞增高。

病原学检查：可于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本作痰细菌培养，肺炎支原体抗体明确有无肺炎支原体感染。

⑥X线检查 X线胸片显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。

（2）西医诊断：参照2019年《儿科学》第9版（主编：王卫平；出版社：人民卫生出版社）及2015年《诸福棠实用儿科学》第8版（名誉主编:胡亚美；江载芳等执行主编；出版社：人民卫生出版社）制定。

①发病大多先有上呼吸感染症状，随后出现支气管炎表现；②胸部可闻及干湿性啰音，以不固定的中等水泡音为主，可限于一侧；③其他系统症状与体征：重者可有高热，疲劳，影响食欲和睡眠，甚至发生呕吐、腹泻、腹痛、头痛、胸痛等；④实验室检查：外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒感染时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高；呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。

四、咳嗽（急性支气管炎、肺炎）一．诊断标准1. 中医诊断（1）以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。

（2）急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。

（3）听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。

（4）肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。

2. 西医诊断急性支气管炎：（1）症状和体征急性感染性支气管炎往往先有急性上呼吸道感染的症状：鼻塞,不适，寒战，低热,背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。

剧烈咳嗽的出现通常是支气管炎出现的信号。

开始时干咳无痰，但几小时或几天后出现少量粘痰，稍后出现较多的粘液或粘液脓性痰。

明显的脓痰提示多重细菌感染。

有些病人有烧灼样胸骨后痛，咳嗽时加重.在无并发症的严重病例，发热38.3~38.8℃可持续3~5天，随后急性症状消失(尽管咳嗽可继续数周)，持续发热提示合并肺炎，可发生继发于气道阻塞的呼吸困难。

无合并症的急性支气管炎几乎无肺部体征，可能闻及散在的高音调或低音调干啰音，偶然在肺底部闻及捻发音或湿罗音，尤其在咳嗽后，常可闻及哮鸣音.持续存在的胸部局部体征提示支气管肺炎的发生。

严重并发症通常仅见于有基础慢性呼吸道疾病的病人，这些病人的急性支气管炎可致严重的血气异常(急性呼吸衰竭)。

但如果病情严重或迁延，有指征作胸部X线检查以排除其他疾病或合并症，当存在严重的基础慢性呼吸道疾病时，应监测动脉血气分析，对抗生素治疗无效或有特殊情况(如免疫抑制)的病人，应作痰革兰氏染色和培养，以明确致病菌。

肺炎：（1）血常规检查其中包括血白细胞总数，各种白细胞在白细胞总体中所占的百分比。

正常人白细胞总数在 4~10×10 9 个/ L，中性白细胞百分比小于70%，如果白细胞总数超过10×10 9 个/ L，中性白细胞百分比超过70%，我们就说这个病人的血象高，这是细菌性肺炎常见的血象改变。

（2）动脉血分气析可出现动脉血氧分压下降、二氧化碳分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病是，因肺泡换气不良课出现二氧化碳分压升高。

咳嗽中医临床路径中医临床路径：咳嗽一、标准流程一）适用对象：初步诊断为慢性支气管炎（ICD10：J44.901）。

二）诊断依据：1、疾病诊断：1）病史：有外邪侵袭和脏腑功能失调的病史。

2）主要症状：咳嗽、咳痰为本症的主要症状。

不同的病因导致的咳嗽症状也不同。

3）主要体征：慢性支气管炎早期可无异常体征，急性发作期肺部常有散在的干、XXX。

慢性喘息型支气管炎发作期，肺部可听到哮鸣音和呼气延长。

4）辅助检查：胸部X线检查，可见肺纹理增粗，增多，以双中、下野为著。

慢性喘息型支气管炎患者，可有嗜酸性粒细胞增多，痰涂片和培养检查可找到致病菌。

2、证候分型2.1 风寒袭肺主证：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热等表症，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏散风寒，宣通肺气。

方药：三拗汤合止嗽散。

2.2 风热犯肺主证：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方药：桑菊饮加减。

2.3 XXX伤肺主证：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，无痰或痰少粘连成丝，不易咳出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

治法：疏风清热，润燥止咳。

方药：桑杏汤。

完成医疗记录的步骤包括：首次病程记录、入院记录、初步诊断和病情评估、治疗前讨论、向患者及其家属交待病情和注意事项。

在住院第2-9天，需要上级医师查房，完成当日病程和查房记录，根据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理，完善必要检查，注意防治并发症。

在住院第10-13天，需要上级医师查房，同意其出院，完成出院记录，进行出院宣教，填写出院卡，通知住院处，开具出院带药日期。

长期医嘱包括内科护理常规、饮食清淡、抗感染治疗、中药内服等。

临时医嘱包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血流变、凝血功能、血气分析、肺支原体、痰培养加药敏、胸片、常规心电图等检查。

咳嗽（急性支气管炎、肺部感染）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2003年）、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（1）有明确的感冒或呼吸道感染史（2）咳嗽为主，或伴有咯痰，或咽干、咽痒、气促、胸闷（3）胸部查体及X线无明显异常。

2．西医诊断标准：参照《内科学第八版》（人民卫生出版社，2014年）。

（1）病史：有受凉史，急性起病，病程一般在一月以内。

（2）主要症状：多表现为咳嗽、咳痰、咽痛等。

（3）主要体征：咽部充血，或扁桃体肿大，肺部无明显阳性体征或轻微体征。

（4）辅助检查：胸部X线检查无明显病变。

（二）证候诊断1．风燥犯肺证：咳嗽气急，或呛咳阵作，咽干痒，口干，遇异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，多呈反复性发作，干咳无痰或少痰，舌苔薄白，少津，脉浮，或紧、或弦。

2．风寒袭肺证：咳嗽，遇风或寒加剧，少量白稀痰，鼻塞、怕冷、全身酸痛，舌淡，苔白或白滑，脉浮紧或浮弦。

3．风热郁肺证：咳嗽日久，口干，咽干，日咳较多，食辛辣燥热之品则咳，少量白黏痰，舌红，苔薄黄，脉弦数或弦。

4．痰热蕴肺证：咳嗽，痰多，色黄脓，口干苦，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。

5. 痰湿内阻证：咳嗽，痰多，色白，补课或微渴，胸闷、脘痞，舌淡或胖大，苔白腻，脉滑。

二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药1．风燥犯肺证治法：疏风润肺，止咳利咽。

推荐方药：桑杏汤加减。

桑叶15g 杏仁12g 桔梗10g 沙参15g 麦冬15g 薄荷15g 桑白皮12g紫苑10g 前胡10g。

2．风寒袭肺证治法：疏风宣肺，散寒止咳。

推荐方药：桂枝汤加减。

炙麻黄12g（先煎）桂枝12g 白芍12g 生姜12g 大枣12g 杏仁10g 桔梗10g 甘草10g。

3．风热郁肺证治法：疏风宣肺，清热止咳。

推荐方药：泻白散加减。

桑叶15g 桑白皮15g 薄荷15g 杏仁10g 桔梗10g 鱼腥草15g 黄芩10g 僵蚕12g 甘草10g 。