仲景治瘀学术思想之管窥

提升中职生的抗挫和自我调适能力，提高中职生的心理健康水平，是一项社会系统工程，只有政府、学校、家庭、个人和社会各界的共同努力才能实现目标。

参考文献［1］范红敏，田立民.110名中专学生抑郁症状的调查［J］.华北煤炭医学院学报，2001，3（5）：545-546.［2］国家卫生计生委，中宣部，中央综治办，等.关于加强心理健康服务的指导意见［Z］.国卫疾控发［2016］77号，2016-12-30.［3］中华人民共和国教育部.关于加强中小学心理健康教育的若干意见［Z］.教基［1999］13号，1999-08-13.张仲景治瘀血之辨证、治法、方药并不少见，颇有特色，也能很好地启迪后人。

其理之深，其法之准，其方之妙，其药之精，于以下几条脉证并治中可见一斑。

以下将从抵挡汤丸、当归芍药散、大黄蛰虫丸这三个方中阐述仲景治瘀的学术思想。

1抵挡汤丸太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。

小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之（《伤寒论》125条）。

妇人经水不利下，抵当汤主之（《金匮要略》）。

抵当汤方：水蛭三十个（熬）。

虻虫三十个（熬，去翅足）。

桃仁二十个（去皮尖）。

大黄三两（酒浸）。

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。

伤寒有热，少腹满，应小便不利。

今反利者，为有血也。

当下之，不可余药，宜抵当丸（《伤寒论》126条）。

右四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。

抵当丸方：水蛭二十个（熬）。

虻虫二十五个（熬，去翅足）。

桃仁二十五个（去皮尖）。

大黄三两。

上四味，杵分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒时当下血。

若不下者，更服。

1.1辨证仲景祛瘀，辨证细致而且准确。

《伤寒论》125条文论述了下焦蓄血证的脉证。

“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬”这些都是水结与血结的共证。

脉沉结，少腹硬，这些实证故然是水结与血结的共证。

表邪不解，热不得外泄，与太阴之湿相郁蒸则发黄，此为水结发黄；热与血结，营气不能敷布，肌肤失养，故亦发黄。

水结与血结的鉴别证何在呢？就在于小便的利与否。

若是水结，膀胱当是气化功能受损，于是小便不利。

若小便自利，则是血结。

可见张仲景辨证的细致准确，抓住了辨证的要点。

这里只是略举一例。

类似这样细致准确的辨证在仲景书中比比皆是，如桂枝茯苓丸证的条文里对真假胎的鉴别，“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。

妊娠六月动者，前三月经仲景治瘀学术思想之管窥李佩华1罗振华2（1.广东省新兴中药学校；2.云浮市中医院，广东云浮527400）［摘要］张仲景被后人称为医圣。

后世医家多尊张仲景之法。

其学术思想经历千年而不衰，而其所著之书《伤寒杂病论》更是被后人奉为医中经典，深读之人皆有所悟，可见他的学术思想非同一般。

瘀血致病非常之多，不论在古在今，都是医学上的一大病证类型。

现代的高血压，中风也多由痰、瘀引起，瘀血病在妇科更是常见。

所以对瘀血的深入研究，可以为临床解决很多疾病提供技术支持。

治瘀之理法方药如此繁多，不可胜数。

笔者管窥仲景治瘀之学术思想，以期抛砖引玉，且为瘀血的研究添点砖瓦。

［关键词］张仲景祛瘀理法方药水利时，胎也。

”条文中的经断未及三月且动在脐上之“胎动”不是真正的有胎儿，实际上是癥痼为害，阻碍气机，气行不畅，故脐上动。

若停经前三个月经水利，且妊娠六月动者，方是真胎动也。

又如大黄牡丹汤条文对淋病与肠痈的鉴别、脓已成和脓未成的鉴别，“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出。

复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。

脉洪数者，脓已成，不可下也。

大黄牡丹汤主之。

”热毒瘀聚于肠中，故少腹肿痞，按之即痛如淋，但小便自调，故知非淋病。

热毒蕴于里，故时时发热，自汗出。

脉迟紧，时时发热而复恶寒，此为蕴脓之候。

热往外散则发热，热蕴于里则恶寒。

脉迟紧者，此主里实也。

恶寒，脉迟紧正是热蕴于里，腐血化脓之时。

此时，脓未成，肠未败坏，故可用大黄牡丹汤攻下瘀热。

当脉洪数，时时发热而自汗出，热势重，热只外达之时，已经脓成肠坏，故不可攻下也。

仲景辨证用药，思路开阔，有是证，用是药，不拘泥于病因。

抵挡汤不仅用于太阳蓄血证，还用于妇科杂病。

“妇人经水不利下，抵当汤主之。

”此为简文。

究其病因应为瘀热结于下焦，闭阻冲任，故经水不利下。

1.2治法抵挡汤、抵挡丸证是瘀热互结于下焦之太阳蓄血重证，不单只有瘀血，而且还有热邪。

仲景根据“热者寒之”、“留者攻之”之治则，立泻热逐瘀、寒下之法，以抵挡汤、抵挡汤治之。

与此法相似的方子还有治疗太阳蓄血轻证的桃核承气汤、治腹中有干血着脐下的下瘀血汤、治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤以及上文提到的治疗肠痈脓未成的大黄牡丹汤。

这些方子皆含寒下祛瘀之法。

1.3用方方中水蛭咸、苦，平，有小毒；能破血，逐瘀，通经。

《本经》云：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”。

虻虫味苦，微寒。

《本经》云：“主逐瘀血，破下血积、坚痞、症瘕，寒热。

通利血脉及九窍”。

桃仁苦、甘，平。

《本经》云：“主瘀血，血闭症瘕，邪气，杀小虫”。

《本经》云：大黄味苦寒。

主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

上四味均能破血祛瘀，合用破血力量极强。

另外，桃仁兼润肠，助大黄攻下，故全方主攻下瘀血且其力量非凡，顾名思义，抵挡汤和抵挡丸。

仲景祛瘀，用方对证，恰到好处，无过之，无不及。

比较抵挡汤和抵挡丸，抵挡丸证其理与抵挡汤证相似，但无狂证，故知瘀热较轻。

汤者，荡也，丸者，缓也。

相比于抵挡汤，抵挡丸减少了攻瘀力强的水蛭和虻虫的用量，稍加了攻瘀力较弱的桃仁的量，作丸剂，故抵挡丸较抵挡汤力缓，有峻药缓攻的意思。

仲景治病，缓急得当，使药效到位，且不过之。

1.4用药仲景用药之精良，细致到药物的炮制。

抵挡汤、抵挡丸中，水蛭和虻虫均要熬制，以使药效尽出；桃仁去皮尖，因桃仁皮尖涩，阻碍破血，故去之；抵挡汤中大黄酒浸之后，借酒的辛辣走窜之性，可以增强祛瘀之力，且酒制后泻下作用趋弱，能缓和寒下，以防攻下太过。

如此一来，方子的药效便发挥得恰到好处。

1.5煎服法抵挡汤煎服法中说“上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。

”抵挡丸煎服法中说“上四味，杵分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。

日卒时，当下血；若不下者，更服。

”从中可见仲景煎服法之严谨，既要预计服药后的效果，如“日卒时当下血”，还要保证药效和服药的安全性，如酒制大黄，“不下再服”，以免攻下太过，伤及正气。

2当归芍药散妇人怀娠，腹中疞痛，当归芍药散主之。

当归芍药散方：当归三两，芍药一斤，川芎半斤（一作三两），茯苓四两，泽泻半斤，白术四两，右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服（《金匮要略》）。

2.1辨证条文中“疞痛”字在前人的论述中有两种解法，一作“绞痛”，一作“绵绵作痛”。

本文采取“绞痛”的解释。

此条文论述了怀娠妇人气滞血瘀之腹中绞痛的证治。

妇人怀娠，但胞中有瘀血，阻碍气机，不通则痛。

2.2治法用方当归补血活血。

川芎辛温，主行血活血。

方中另有茯苓、白术、泽泻。

此病应还有或小便不利，或头冒眩等水饮之证。

因这是要略之词，故不提。

仲景根据“留者行之”“去菀陈莝”之治则，在行气活血祛瘀中兼以祛水。

在临床中，单纯的瘀血证并不多见，多是伴随着其他证一起出现，故仲景在祛瘀治法上亦随证而变，确立了多个类型的祛瘀治法，为后世提供了宝贵的指引。

①行气活血，方如：枳实芍药散、旋复花汤。

②补虚活血，方如：大黄蛰虫丸、黄芪桂枝五物汤、温经汤。

③温经活血，方如：温经汤、当归四逆汤、当归四逆加吴萸生姜汤汤。

④泻热祛瘀，方如：抵挡汤、抵挡丸、桃核承气汤、大黄甘遂汤、大黄牡丹汤。

⑤祛瘀逐水，方如：当归芍药散、大黄甘遂汤、硝石矾石散。

⑥祛瘀通经，方如：芎归胶艾汤、土瓜根散、矾石丸、抵挡汤。

⑦活血止血，方如：王不留行散。

⑧解毒活血，方如：赤小豆当归散、升麻鳖甲汤、桔梗汤、大黄牡丹汤、薏苡败酱散。

⑨破瘀消癥，方如：鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸。

其他祛瘀治法，如：《伤寒论》144条“妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断。

此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

”妇人热入血室，表现为小柴胡汤证，以小柴胡汤主之。

另外，还有针刺期门泻热散血结之法。

2.3用药方中芍药有缓急止痛之功，治妇人腹中绞痛，且养阴除血痹，故重用此药。

后世的芍药有赤白之分。

白芍苦、酸，微寒，偏于养血敛阴，缓急止痛；赤芍味苦，微寒，偏于清热凉血，散瘀止痛。

然而芍药在汉代并无赤白之分，赤芍故然有散瘀之功。

但白芍对瘀血亦有作用，就在于它能养阴生津。

体中的瘀血就好比粘稠的泥巴，瘀血守而不走就好比泥巴粘在地上墙上一样。

要想单靠行气来活血，就好像拿强风扇来把粘稠的泥巴吹开一样；若想单靠破血药来除干血，尤像用铲子去铲地上墙上的干泥巴，难以铲干净。

白芍养阴生津，能稀释稠血，润软干血，犹如水能稀化粘稠的泥巴，能润化干泥巴一样，可助行气破血药一臂之力。

所以白芍能祛瘀，能破坚，能养阴破瘀以除血痹。

其实，仲景在祛瘀的方药中多加入质润之品。

其理与白芍同，如桂枝茯苓丸中有芍药，桃仁；芎归胶艾汤中有芍药，阿胶，生地；大黄甘遂汤中有阿胶；抵挡汤丸、桃核承气汤、下淤血汤中有桃仁；大黄蛰虫丸中有芍药，生地，桃仁，杏仁；大黄牡丹汤中有桃仁，瓜子等。

3大黄蛰虫丸五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。

缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。

大黄蛰虫丸方：大黄（十分，蒸）、黄芩（二两）、甘草（三两）、桃仁（一升）、杏仁（一升）、芍药（四两）、干地黄（十两）、干漆（一两，烧令烟尽）、虻虫（一升去翅足，熬）、水蛭（百枚，熬）、蛴螬（百枚，熬）、蛰虫（半升，熬）上十二味。

末之。

炼蜜和丸。

小豆大。

酒服五丸。

日三服（《金匮要略》）。

3.1辨证治法此条论述虚劳兼干血之证治。

五劳七伤，故人虚极羸瘦；内有干血且虚劳失养，故肌肤甲错，两目黯黑，腹满不能饮食，治宜缓中补虚。

3.2方药在下瘀血的方子中，仲景多用大黄。

这是仲景祛瘀的一大特色。

在抵挡汤、抵挡丸、下瘀血汤、桃核承气汤、鳖甲煎丸、大黄牡丹汤、大黄甘遂汤及本方中，大黄多为方中之主药。

且仲景对于各方中所用之大黄的炮制和煎煮还不一致，使大黄发挥的功效不尽相同，以达到不同的治疗目的。

如抵挡汤中大黄用酒洗以增强祛瘀之力，大承气汤中大黄后下以增强攻下之力。

本方中大黄凉血清热，破积聚，推陈致新，蒸熟后，其泻下力十分缓和，能减轻其攻伐之力，且活血作用增强。

用虫类药祛瘀也是仲景治瘀的一大特色。

虫性走窜，善通络，消瘀破癥，仲景主要用于有干血死血之证，如抵挡汤证、抵挡丸证、桃核承气汤证、鳖甲煎丸证。

本方中蛰虫咸、苦，平；有小毒，能破血，逐瘀，通经；蛴螬咸，微温，有毒，能破瘀血，消肿止痛，明目，《本经》云：“主恶血血瘀痹气，破折血在胁下坚满痛，月闭，目中淫肤、青翳白膜”；干漆辛，温；有毒，破瘀血，消积，杀虫。