ICU

重症监护一．ICU的概念ICU（intensive care unit）意为加强监护病房或加强医疗科。

我们国家规范的将其称为重症监护治疗病房。

它是我们医护人员应用现代医学理论和现代化医疗设备，以及复杂的临床监测技术，将人力、物力和重症与大手术后的患者集中一处，进行集中监测和强化治疗的一种特殊组织形式。

（ICU一般划分为综合性ICU和专科ICU两种类型。

就我们医院ICU来讲的就属于综合性ICU，也就是医院内唯一跨学科集中人力、物力对各种危重患者集中监测、治疗和护理的一个场所。

另外专科性ICU，即为各专科设置的ICU，主要承担本专科危重患者监测、治疗和护理任务）二．ICU的特点1.人员特点：人员配备需要的多，素质要求高，知识面要求广。

2.装备特点：技术新，可靠性强，投资大。

3.病人特点：病情重且变化快，医疗介入面广且程度深，医疗费用高。

4.工作特点：抢救工作频繁，收治患者不受时间限制，容易发生交叉感染，需协调的部门多。

5.护理特点：监护记录及护理项目多，操作技术难度大，使用仪器多，需管理的线路及管道多。

6.ICU护士素质特点：专业知识渊博，工作态度严谨，护理技术熟练，行动敏捷，工作主动。

P1三．ICU的重要技术手段1.监测技术（1）临床症状体征监测。

（2）心电监测。

（3）血液动力学监测。

（4）呼吸力学监测。

（5）组织氧饱和度监测。

（6）肝、肾等其他脏器功能监测。

（7）凝血、抗凝、纤溶功能监测。

（8）床旁影像学监测。

（9）病原学监测。

（10）其他系列化验指标监测等。

2.治疗技术（1）心肺复苏（CPCR）（2）氧气疗法鼻导管；简易开放面罩；文丘里面罩；非重复呼吸面罩。

（3）清除气道分泌物胸部物理疗法；吸痰技术；气道湿化与雾化疗法。

（4）人工气道的建立与管理。

（5）机械通气技术。

（有关呼吸机的内容比较多，以后有机会再讲）（6）电除颤、起搏术。

（7）床旁血液净化疗法。

（也就是我们说的肾替代技术，包括：1.持续动--静脉血液滤过CA VH; 2.持续动--静脉血液透析CA VHD 3.持续静--静脉血液透析CVVHD.）P2（8）纤维内镜技术。

（9）静脉药物和液体治疗技术。

（10）营养支持技术：特殊治疗饮食；经胃肠要素饮食---肠内营养（需单独悬挂肠内营养标示牌，用微量泵经胃管或鼻空肠持续肠内营养泵入，一般鼻空肠管的插管深度为65cm---75cm，自行转入至95cm，未插到一定刻度不要固定死。

泵入的速度根据患者情况调节为每小时40---60ml；注射胰岛素后的患者可适当调节至每小时80ml—100ml；需注意的是：肠内营养过程中要注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状；每班测一次胃残余量，若＞150ml，考虑暂停，观察2—8小时；持续滴注的每8小时用20—50ml温开水冲洗鼻饲管；另外可遵医嘱适当使用胃动力药）；经静脉高营养疗法---肠外营养（我们俗说的三升袋，根据医嘱在生物安全柜中配置，一般从中心静脉置管的副通道经中心静脉输入。

三升袋同样需要计算总量，调节速度使用微量泵泵入。

初始每天的输注量为1000---2000ml,速度为40mL每小时）。

四．心、脑、肺复苏1.概念：是指无论何种原因引起的呼吸和心跳骤停时，所实施的基本急救操作和实施。

其目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。

临床意义：大脑是高度分化和耗氧最多的组织，对缺氧最为敏感。

脑组织的重量虽然只占身体重量的2%，其血流量却占心排血量的15%，而耗氧量则占全身耗氧量的20%，儿童和婴儿的脑耗氧量竟占50%。

所以为了挽救生命，避免脑细胞死亡，必须要求在心脏骤停的4---5min内立即实施现场心肺脑复苏术。

而复苏的成功不仅在于使心跳、呼吸恢复，更重要的是恢复大脑的正常功能，开始心肺脑复苏越早，复苏的成功率就越高。

2.“三步九法”心、肺、脑复苏抢救程序第一步：（1）疏通气道去枕平卧→清除呼吸道分泌物。

（2）人工呼吸口对口→气管插管→手捏简易呼吸囊→呼吸机辅助呼吸。

（口对口吹气法注意事项：1.吹起频率：成人14—16次/min；儿童18—20次/min;婴幼儿30—40次/min. 2.吹起量：每次吹气量成人P3800ml，充分吹气量不＞1200ml。

如吹气量少则通气不足，但吹气量过大，流速过快，会使空气进入胃部引起胃膨胀，导致呕吐、误吸。

口对口、鼻人工呼吸法，用于对婴幼儿进行人工呼吸，单人抢救时，心脏按压30次，人工呼吸2次。

双人复苏时，心脏按压与人工呼吸次数为5:1。

）（3）胸外心脏按压。

（其频率为100次/min，小儿用单手按压，80—100次/min，婴儿用拇指按压100—120次/min.）心脏按压的有效指标：1.心音及大动脉搏动恢复。

2.上肢收缩压≥60mmHg。

3.口唇、皮肤色泽转红润。

4.瞳孔缩小，光反应恢复。

5.自主呼吸恢复。

第二步：（4）迅速建立静脉通路复苏用药。

（5）持续心电监护。

（6）电除颤。

第三步：（7）计算出入量。

（8）降温保护大脑。

（一般常用的是亚低温治疗仪）（9）建立监护记录。

五、中心静脉压监测1.概念：中心静脉压（CVP）是通过装满液体的管道将血管腔与外部压力换能器相连接而测得。

它代表右心房或上、下腔静脉近右心房的压力。

它可以反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补液的量及速度，防止心脏负荷过度及指导利尿要的应用等具有重要的参考意义，是临床观察血流动力学的主要指标之一，是心血管术后及危重患者循环功能的常规监测项目。

2.临床意义：CVP的正常值为：0.39—1.18kPa（4---12cmH2O），CVP＜0.39kPa常提示有心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47---2.0kPa(15---20cmH2O)时，则表示右心功能不良，心脏前负荷过重。

P43.CVP与血压、尿量的关系及病情分析:CVP 血压尿量临床提示↓↓↓血容量不足或血管扩张↓↑↓回心血量不足，周围血管收缩↑↓↓血容量相对过多，心肌收缩无力或输液量过多↑↑↓右心功能不全，肺循环阻力增加，血管收缩或肾功能不全正常↓↓右心功能不全，血管收缩，心输出量降低↑↑↑血容量过多，组织间液回流量大3.注意事项：（1）严格无菌操作以免引起感染。

注意勿进入空气防止形成空气栓塞。

（2）测压前确定标准点，应注意与右心房在同一平面上，体位变动时应注意调整。

（3）导管留置时间一般不超过5d，以免引起血栓或静脉炎。

（4）拔管时先用注射器抽吸后拔出，以防止尖端附着的血栓脱落而形成栓塞。

（5）测CVP的延长管有渗液时随时更换，一般是隔日更换一次。

六、ICU内感染控制措施1.工作人员的手消毒：（1）各种治疗、操作前的消毒进行各种治疗、操作前，医护人员用抗菌皂液和流动水洗手。

（2）连续治疗和操作的消毒每接触一个患者后都应用抗菌皂液和流动水洗手或用快速手消毒剂措擦2min。

（3）接触传染病患者后手消毒为特殊传染患者检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个患者应更换一副手套，操作结束后，用抗菌皂液及流动水洗手。

若双手直接为P5 传染患者检查、治疗、护理或处理传染病患者污染后，应将污染的双手使用消毒液揉搓2min后，再用皂液和流动水洗手2.呼吸机管道的清洗与消毒（1）清洁前要仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他赃物残留。

（2）先用清水将管壁内污物清除，然后将其浸入消毒液内浸泡消毒。

（3）常用的消毒液有0.2%的过氧乙酸、2%的戊二醛、84消毒液（10%84浸泡，20000ml水+200ml84液浸泡2小时后晾干，备消毒好的呼吸机管道于床旁，用纱布封好呼吸口，记录备管时间，一般有效期为7天）等，浓度能以杀灭铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）为宜。

（4）外部管道需定时（24—36h）更换或消毒。

七、ICU患者输液安全管理针对ICU危重病人输液过程中存在的不安全因素，如人员，输液用具，药物、输液泵使用，管道维护，转运病人，输液相关性感染等等，规范操作流程，制定有效的防范措施并认真落实，确保危重病人输液安全。

1 加强医护人员的输液安全意识输液安全的直接执行者和保障者是医护人员，因此，须对全体医护人员培训安全输液的相关知识：如药物使用的适应症、禁忌症、副作用、观察要点等；输液泵的正确使用；各种管道的固定和管理；认真仔细的输液观察等，做到人人重视，人人参与管理。

2确保输液用具安全临床上常用于静脉输液的用具有：输液管、锁骨下静脉穿刺管、PICC管、头皮针、肝素帽、P6 三通接头等。

这些用具在输液前必须认真检查其有效期、包装的完整性。

如已过期则不可重新消毒再使用。

外包装检查手法：轻挤外包装，如能鼓起则可放心使用，如不能则证明包装已有裂缝，细菌可能已侵袭包装内用具，应即更换。

3药物的安全使用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，这些步骤参与的护士比较多，如某一环节没把好关则容易出错，因此，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

3．1 医嘱查对药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。

执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。

3．2溶液查对摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。

为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。

3．2．1 软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。

3．2．2 瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。

方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

3.2.3 准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。

3．3 配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

有文献报道：氨苄青霉素钠盐用10%葡萄糖注射液稀释，在室温下放置3h后葡萄糖中药物浓度降至原来的88.66%，4h后仅为原来的80.12%。

由此可见，药物配置后放置时间越长，药物在溶酶中的效价越低，影响治疗效果。

3．4 更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。

查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。