典型事故十一：齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故

齐鲁石化历年火灾事故分析一、齐鲁石化公司历年火灾事故概述1. 2005年7月23日，齐鲁石化公司发生油罐火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。

2. 2009年9月12日，齐鲁石化公司发生了一起火灾事故，造成了严重的环境污染和财产损失。

3. 2013年5月16日，齐鲁石化公司的生产车间发生火灾事故，造成了严重的设备损坏和人员伤亡。

4. 2017年3月9日，齐鲁石化公司的化工厂发生火灾事故，给公司的生产和经营带来了严重的影响。

上述案例仅为部分，但已足以说明齐鲁石化公司在安全生产管理方面存在着诸多问题，并且容易导致火灾事故的发生。

二、火灾事故的原因分析1. 设备老化：长期以来，齐鲁石化公司生产装备的老化问题一直未能得到有效解决，导致了在生产过程中频繁出现设备故障和火灾事故。

2. 安全管理不善：齐鲁石化公司在安全生产管理方面存在着一定的漏洞，加之管理人员对于安全生产工作的重视不够，导致了不少火灾事故的发生。

3. 作业人员操作失误：一些火灾事故的发生也与作业人员操作不当有一定关系，这要求公司对作业人员的培训和管理更加严格。

4. 管理制度不完善：齐鲁石化公司在日常生产管理中存在着管理制度不完善的问题，未能有效指导和规范企业的生产活动。

综上所述，齐鲁石化公司历年火灾事故的发生都与设备老化、安全管理不善、作业人员操作失误和管理制度不完善等因素有一定的关系。

三、齐鲁石化公司历年火灾事故对企业的影响1. 人员伤亡：齐鲁石化公司历年火灾事故造成了一定的人员伤亡，给企业的员工和家属带来了无法挽回的损失。

2. 财产损失：火灾事故造成了大量的设备和原材料的损失，给企业的生产经营造成了巨大的损失。

3. 环境污染：齐鲁石化公司火灾事故造成了一定范围的环境污染，对周边的居民和环境造成了严重的影响。

4. 影响企业形象：一系列火灾事故造成了齐鲁石化公司在社会上的形象受损，给企业的发展带来了不利影响。

综上所述，齐鲁石化公司历年火灾事故对企业的影响是十分严重的，不仅给企业的生产经营造成了直接的损失，还损害了企业在社会上的形象。

吊装管道摆动砸中司索工头部死亡一、事故经过9月27日，齐鲁石化第二化肥厂检修车间起重班3人在气体联合车间气化装置1700#现场进行管线吊装作业，要将一根总长16.9m、直径114mm、带有3个弯头的预制管道安装到管托上。

由于作业现场东侧上方有大量工艺管道，现场人员决定先用人力将管线东头抬到管托上，然后再用吊车将管线吊到西侧管托上。

在将管线东头抬到2.4m高的管托上后，王某（男，48岁，起重司索工）独自站在0.9m高的脚手架上，用手扶管线。

起重班长张某和姚某到西侧吊装作业。

13时30分，在管线被吊起后，由于起吊的速度较快，在直管段离地瞬间，管线西侧第3个弯头向南发生摆动，管线东头向北偏移，从管托中滑出，将管线东侧站在脚手架上手扶管线的王某刮倒，管线砸中其头部，经抢救无效死亡。

二、原因分析1、事故直接原因：一是有关人员违章作业，未对东侧管托上的管线进行有效固定。

按照有关规范，"吊装作业前，应在工件上系以牢固的溜绳，防止吊装过程中工件摆动、旋转或碰撞其他建筑物或构筑物。

"作业人员采用人力将管道东头抬至管托上后，没有采用溜绳、倒链等可靠措施对管线进行固定。

二是吊装过程中作业人员未与吊物保持足够的安全距离。

2、事故间接原因：一是吊装前没有制定书面吊装方案。

该吊件虽不属大型吊装，但吊装现场上部管线多，不利于起吊作业；吊件长径比大（L/D=146），形状复杂，但却没有制订书面吊装方案。

二是危害识别不充分，没有采取相应的防范措施。

如果认识到现场环境不利于长管吊装、复杂吊件不易找到重心，而采取分段预制、就位后再进行焊接的方法，就可以避免事故发生。

三是直接作业环节监督管理不到位，没有对施工项目进行全过程监控。

三、启示1、吊装、高处作业等危险环节，都要在施工前进行危害识别，制定安全措施方案，进行安全教育和安全交底，使施工人员熟悉施工程序和风险防范措施，并进一步落实防范措施。

2、现场安全监护人员不是摆设，要认真履行监管职责，发现违章和隐患要及时制止和处理。

危险化学品生产环节典型事故分析一、事故基本情况（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。

驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。

聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。

现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。

搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。

这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。

液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。

（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。

9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。

9时许，发生液氨泄漏。

作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。

徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。

案例17 中原油田某采油厂“9.15”抽油机伤害事故一、事故经过2004年9月15日9点58分，某采油厂采油二区小班工人干××(劳务合同工)在对文54井抽油机巡回检查时，不慎被抽油机基础南侧井台上的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上，平衡块将干××头部和胸部击伤。

在邻井文52井加盘根的大班工人王××、邓××等听到一声呼叫，立即跑到文54井井场，发现干××倒在文54井抽油机南侧，随即将伤者送往采油厂医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因1、直接原因干××安全防范意识淡薄，在巡井时不慎被井场边的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上，被平衡块击伤头部和胸部。

2、间接原因1）井场环境差。

农民种植的高梁等农作物直接种到抽油机基础旁边，农作物占据了采油工巡回检查的路线，井场存在安全隐患。

2）没有按规定处理好工农关系。

井场周围一定范围内属于油田已征用的土地，有关部门没有处理好工农关系，致使当地农民占用了井场面积，给井场安全带来隐患。

3）安全管理不到位。

主要表现在：一是对井场无巡回检查路线，没有采取相应的安全措施；二是对员工的安全教育、培训不足，员工安全意识普遍较差；三是井场没有严格的管理制或管理制度不落实。

三、防范措施事故发生后，油田事故调查组于当天下午在事故现场召开了由采油一厂有关领导、机关科室长、各三级单位行政正职参加的事故现场会。

9月16日下午，油田又召开了由主管安全生产的刘一江副经理主持事故分析会，油田各有关单位主要领导、安全主管领导和安全科长参加了会议。

会议由技术安全监督处肖永庆处长主持，技术安全监督处徐海珍副处长通报了事故情况，分析了事故发生的原因；采油一厂厂长李振志做了检查；分公司刘一江副经理对防范同类事故的再次发生提出具体措施。

1．立即开展井场规格化专项治理活动。

要求各单位积极与地方政府协商，组织工农、保卫、采油生产单位，对非法占用油田生产施工现场和井场的行为进行治理，对井场农作物进行清理，画出井场界，挑出边沟，规范采油工巡回检查路线，完善安全警示标志，尽快消除各类不安全因素。

典型事故案例汇编（内部资料注意保存）大港油田集团有限责任公司HSE委员会办公室二○○七年三月前言大港油田集团公司始终坚持科学发展观，牢固树立‚安全第一、预防为主，综合治理、加强基础，突出重点、常抓不懈‛的方针，努力构建标本兼治、重在治本的安全生产长效机制，有效遏制了各类事故的发生。

为认真汲取各类事故教训，进一步提高各级人员的安全意识和事故的防范能力，集团公司HSE委员会办公室收集汇编了《典型事故案例汇编》。

《典型事故案例汇编》一书，汇集了中油集团公司和其它企业的100例典型事故案例。

从本书的事故案例可以看出，事故的发生并不是偶然、孤立的，每起事故都与人、机、环境这三个因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律是引发事故的主要原因。

因此，各单位要将此书作为开展安全培训教育的鲜活教材，作为反‚三违‛的重要依据，各基层单位要充分利用每周安全活动时间，加强对事故案例的学习，做到每周至少学习一例事故案例，并举一反三，广泛开展反思与讨论活动，从而进一步汲取事故教训，全面落实各级人员的安全责任，努力做好安全生产，有效防范各类事故的发生，为集团公司实现安全发展、清洁发展、和谐发展提供坚实的保障。

周宝华目录第一部分物体打击事故案例（15例）‚3·6‛物体打击事故……………………………………………………‚3·13‛物体打击事故……………………………………………………‚5·7‛物体打击事故……………………………………………………‚6·18‛物体打击事故……………………………………………………‚7·9‛物体打击事故……………………………………………………‚8·5‛物体打击事故……………………………………………………‚8·14‛物体打击事故……………………………………………………‚8·16‛物体打击事故……………………………………………………‚9·4‛物体打击事故……………………………………………………‚9·6‛物体打击事故……………………………………………………‚9·17‛物体打击事故（1）………………………………………………‚9·17‛物体打击事故（2）………………………………………………‚10·31‛物体打击事故……………………………………………………‚11·10‛物体打击事故……………………………………………………‚12·3‛物体打击事故……………………………………………………第二部分高处坠落事故案例（10例）‚2·20‛高处坠落事故……………………………………………………‚3·13‛高处坠落事故……………………………………………………‚6·10‛高处坠落事故……………………………………………………‚7·25‛高处坠落事故……………………………………………………‚9·15‛高处坠落事故……………………………………………………‚9·17‛高处坠落事故……………………………………………………‚10·8‛高处坠落事故……………………………………………………‚11·8‛高处坠落事故……………………………………………………‚12·11‛高处坠落事故（1）………………………………………………‚12·11‛高处坠落事故（2）………………………………………………第三部分起重伤害事故案例（11例）‚1·28‛起重伤害事故……………………………………………………‚2·28‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·4‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·8‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·18‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·20‛起重伤害事故……………………………………………………‚8·24‛起重伤害事故……………………………………………………‚10·20‛起重伤害事故……………………………………………………‚10·27‛起重伤害事故……………………………………………………‚11·11‛起重伤害事故……………………………………………………‚12·22‛起重伤害事故……………………………………………………第四部分机械伤害事故案例（12例）‚1·28‛机械伤害事故……………………………………………………‚3·27‛机械伤害事故……………………………………………………‚4·19‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·14‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·15‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·18‛机械伤害事故……………………………………………………‚7·21‛机械伤害事故……………………………………………………‚8·17‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·15‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·17‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·22‛机械伤害事故……………………………………………………‚11·22‛机械伤害事故……………………………………………………第五部分火灾爆炸事故案例（15例）‚1·20‛天然气管道爆炸着火事故………………………………………‚1·20‛液化石油气钢瓶爆炸事故………………………………………‚3·12‛井喷爆炸事故……………………………………………………‚4·20‛熔萘爆燃火灾事故………………………………………………‚5·31‛容器爆炸事故……………………………………………………‚7·2‛火灾爆炸事故……………………………………………………‚7·19‛油气闪爆事故……………………………………………………‚8·13‛氢气爆炸事故……………………………………………………‚8·15‛氨罐爆炸事故……………………………………………………‚8·31‛人孔井火灾事故……………………………………………………‚9·12‛常减压装臵闪爆事故………………………………………………‚9·23‛煤气爆炸事故……………………………………………………‚10·18‛氢气闪爆事故……………………………………………………‚10.28‛在建原油储罐特大爆炸事故…………………………………………‚12·15‛某医院特大火灾事故………………………………………………第六部分中毒窒息事故案例（9例）‚1·6‛中毒死亡事故…………………………………………………………‚2·20‛氮气窒息事故………………………………………………………‚3·27‛窒息事故……………………………………………………………‚3·30‛一氧化碳中毒事故…………………………………………………‚5·16‛硫化氢中毒事故……………………………………………………‚8·27‛硫化氢中毒事故……………………………………………………‚9·9‛氰化物中毒事故……………………………………………………‚9·28‛井喷中毒事故………………………………………………………‚10·12‛硫化氢中毒事故…………………………………………………第七部分触电事故案例（10例）‚3·20‛触电事故…………………………………………………………‚4·28‛触电事故…………………………………………………………‚5·17‛触电事故…………………………………………………………‚7·15‛触电事故…………………………………………………………‚7·29‛触电事故……………………………………………………‚8·15‛触电事故…………………………………………………………‚9·17‛触电事故……………………………………………………‚10·14‛触电事故…………………………………………………………‚10·30‛触电事故……………………………………………………‚12·29‛触电事故…………………………………………………………第八部分交通事故案例（16例）‚1·13‛重大交通事故……………………………………………………‚3·9‛重大交通事故……………………………………………………‚3·27‛重大交通事故……………………………………………………‚4·21‛较大交通事故……………………………………………………‚4·23‛重大交通事故……………………………………………………‚4·30‛较大交通事故……………………………………………………‚5·12‛较大交通事故……………………………………………………‚6·6‛较大交通事故……………………………………………………‚6·19‛重大交通事故……………………………………………………‚7·13‛较大交通事故……………………………………………………‚8·18‛重大交通事故……………………………………………………‚8·30‛重大交通事故……………………………………………………‚9·4‛重大交通事故……………………………………………………‚10·13‛重大交通事故……………………………………………………‚12·4‛重大交通事故……………………………………………………‚12·23‛重大交通事故……………………………………………………第九部分其它事故案例（2例）‚3·8‛放射源落井事故…………………………………………………‚3·30‛坍塌事故…………………………………………………………第一部分物体打击事故案例“3·6”物体打击事故2005年3月6日18时30分左右，某公司第七建设公司派到苏丹从事‚喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装臵‛施工的项目部，在施工现场吊横梁时，发生横梁滑脱事故，造成1人死亡。