典型事故十一：齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故

齐鲁石化历年火灾事故分析一、齐鲁石化公司历年火灾事故概述1. 2005年7月23日，齐鲁石化公司发生油罐火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。

2. 2009年9月12日，齐鲁石化公司发生了一起火灾事故，造成了严重的环境污染和财产损失。

3. 2013年5月16日，齐鲁石化公司的生产车间发生火灾事故，造成了严重的设备损坏和人员伤亡。

4. 2017年3月9日，齐鲁石化公司的化工厂发生火灾事故，给公司的生产和经营带来了严重的影响。

上述案例仅为部分，但已足以说明齐鲁石化公司在安全生产管理方面存在着诸多问题，并且容易导致火灾事故的发生。

二、火灾事故的原因分析1. 设备老化：长期以来，齐鲁石化公司生产装备的老化问题一直未能得到有效解决，导致了在生产过程中频繁出现设备故障和火灾事故。

2. 安全管理不善：齐鲁石化公司在安全生产管理方面存在着一定的漏洞，加之管理人员对于安全生产工作的重视不够，导致了不少火灾事故的发生。

3. 作业人员操作失误：一些火灾事故的发生也与作业人员操作不当有一定关系，这要求公司对作业人员的培训和管理更加严格。

4. 管理制度不完善：齐鲁石化公司在日常生产管理中存在着管理制度不完善的问题，未能有效指导和规范企业的生产活动。

综上所述，齐鲁石化公司历年火灾事故的发生都与设备老化、安全管理不善、作业人员操作失误和管理制度不完善等因素有一定的关系。

三、齐鲁石化公司历年火灾事故对企业的影响1. 人员伤亡：齐鲁石化公司历年火灾事故造成了一定的人员伤亡，给企业的员工和家属带来了无法挽回的损失。

2. 财产损失：火灾事故造成了大量的设备和原材料的损失，给企业的生产经营造成了巨大的损失。

3. 环境污染：齐鲁石化公司火灾事故造成了一定范围的环境污染，对周边的居民和环境造成了严重的影响。

4. 影响企业形象：一系列火灾事故造成了齐鲁石化公司在社会上的形象受损，给企业的发展带来了不利影响。

综上所述，齐鲁石化公司历年火灾事故对企业的影响是十分严重的，不仅给企业的生产经营造成了直接的损失，还损害了企业在社会上的形象。

谁主管
谁负责
中原油田 莫中州
主要内容
• • • • • “谁主管，谁负责”的由来 “谁主管，谁负责”的理念 “谁主管，谁负责”内涵 “谁主管，谁负责” 等式 如何落实“谁主管，谁负责”安全责任制
“谁主管谁负责”的由来
“谁主管谁负责”原则最早是中央1979年8月在批转 《关于提请全党重视解决青少年违法犯罪问题的报告》
健全安全生产责任制； 组织制定规章制度和操作程；
保证安全生产投入的有效施；
督促检查安全工作消除隐患； 组织制定实施应急救援预案；
报告生安全事故及时、准确。
一把手安全生产责任
《安全生产法》规定 抓好“四件事” 抓好“四落实”
天普总裁要求一把手要：
抓好方针政策、新情况、新措施
抓好安全生产责任制的细化、落实 抓好重大隐患治理，做到心中有数 抓好 “三同时”，源头控制
主管教育培训工作领导的责任

要负责员工的技能培训和安全教育，确
保岗位员工满足生产运行的需要----王天普
主管安全工作领导的责任
不是对企业所有的安全工作负全责，主要是负责对
安全工作的综合协调，抓好责任制的落实，抓好安全隐患 治理，倡导一种好的安全文化，本着四不放过的原则，严 肃处理本企业所出现的安全事故，并且对于各个部门之间 进行综合的协调。----王天普
主管生产工作领导的责任

是生产安全的直接责任人，在组织生产运行的
同时有责任落实好相应的安全措施，确保安全
生产

பைடு நூலகம்
----王天普
案例：
“1.6”CO中毒事故
2006年1月6日，某钻井工程公司70858HD钻井队在塔河油田TK666井位野营房内发 生一起CO重大中毒死亡责任事故，经调查，此次事故造成3人中毒死亡、1人中毒，直接 经济损失74万元。 公司副经理兼新疆指挥所主任陈某组织搬家工作中，没有落实钻井搬迁方案和安全 生产防范措施，对此次事故负主要领导和管理不力的责任，给予陈某行政降级处分。

2012年5月21日下午，四建上海石化项目部分包商——上海连通实业有限公司4 名员工在上海石化厂区大堤路与卫六路交叉处，使用25吨汽车吊进行穿管作业 （吊装管道直径为100mm，长约9米）。13时10分左右，当被吊管道上升约9.5米 高时，管道与管架发生碰撞，管道滑落至地面后反弹，砸到路过此地的另一家 分包商——上海东海华庆工程公司职工王某头部，经医院抢救无效死亡。
吉林松原石化厂 厂房发生闪爆引发火灾 造成3死8伤 中石化沧州炼油厂爆炸，事故造成一人受伤 山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管 道储运分公司输油管线起火爆炸 62人 死亡 136人受伤
（一）黄河钻井总公司四公司32562队机械伤害事故 1、事故经过：2012年1月24日，黄河钻井总公司四公司32562队在樊4-54井 钻进接单根作业，安全副队长王江波操作刹把，因鼠洞内钻杆节箍位置不合 适，副司钻刘伟调节液压大钳升降气缸至合适位置，见习技术员马艺发现钳 牙脱出，右手伸入液压大钳准备复位钳牙，此时刘伟已操作液压大钳转动， 马艺右手被液压大钳挤压断裂。 （二）渤海钻井总公司国际钻井事业部4016队起吊事故 1、事故经过：2012年1月29日，渤海钻井总公司国际钻井事业部4016队在渤 76-斜95井，进行设备拆卸搬迁施工，工程运输二公司吊车驾驶员王涛、4016 队技术员耿延海等4人吊装井架运输架。在放下运输架、起升吊钩时，吊钩挂 住运输架底座槽钢内侧，造成运输架倾倒，技术员耿延海躲避不及，被运输 架砸成重伤。
2000年7月24日11：05，吉化集团吉林市北方联合化 工厂无水乙醇车间发生一起重大事故，死亡2人，重 伤1人，经济损失2000元。联合化工厂无水乙醇车间 于7月23日19：40停车检修。7月24日8：00在乙醇车 间调度会上，车间主任李东基、副主任于洪研究决 定，在新系统成品进料管线上增加一条返料管线。 施工前，于洪组织车间技术员张淑娟、化工工长孙 玉凤、化工班长陈宏颖等人制定了清洗方案，办理 了动火证。 8：30，孙玉凤带领工人按清洗置换方案 对管线进行了清洗置换，并加堵了盲板。10：10， 经分析工杨彩霞用测爆仪分析合格。

•
ห้องสมุดไป่ตู้
• 吸取教训：重视设备打压工作，特别是低 压打压，必须将螺栓全部上紧，拉好警戒 线，中间需要调节紧螺栓，坚决打压后进 行。
谢谢！
中国石油山东齐鲁石化塑料厂发生生产事故致5人死亡中国石油山东齐鲁石化塑料厂发生生产事故致5人死亡中国石油山东齐鲁石化建设有限公司15日晚在齐鲁分公司塑料厂作业时发生一起人员伤害事故事故原因初步分析为施工单位违章作业造成目前共导致5人死亡
石化厂安全经验分享
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然气化工厂
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山东齐鲁石化塑料厂 发生生产事故致5人死亡
• 事故中死亡的5人年龄在41岁至46岁之间，其中3 名为公司招录的合同工，1名为公司正式工人，且 是此项作业负责人，还有1名为中石化齐鲁石化公 司塑料厂职工。
•
中石化齐鲁石化公司塑料厂副厂长、高级工程 师赵彦滨初步判断，事故原因可能来自两个方面： 一是充氮气的换热器上可能有螺丝没有上紧或上 全；二是发现有异常时，应先卸压再紧螺丝。据 现场目击者介绍，当时施工人员直接带压上去紧 螺丝，不符合操作规程。 山东齐鲁石化建设有限公司是一家从齐鲁石化 公司改制出去的企业，现为民营集体企业。齐鲁 石化公司塑料厂更换换热器工作承包给了这家公 司负责，施工过程发生事故。
中国石油
山东齐鲁石化塑料厂发生生产事故致5人死亡
中国石油
山东齐鲁石化建设有限公司15日晚在齐鲁分公司塑料厂作
业时发生一起人员伤害事故，事故原因初步分析为施工单位违
章作业造成，目前共导致5人死亡。
据了解，9月15日20时38分左右，山东齐鲁石化建设有限公
司在齐鲁分公司塑料厂高密度聚乙烯装置西侧空闲区域作业， 一台未与生产线连接的备用换热器在充氮气保护过程中出口管 箱脱开，造成现场作业人员2人当场死亡，3人送医院抢救无效 死亡，1人受伤。

吊装管道摆动砸中司索工头部死亡一、事故经过9月27日，齐鲁石化第二化肥厂检修车间起重班3人在气体联合车间气化装置1700#现场进行管线吊装作业，要将一根总长16.9m、直径114mm、带有3个弯头的预制管道安装到管托上。

由于作业现场东侧上方有大量工艺管道，现场人员决定先用人力将管线东头抬到管托上，然后再用吊车将管线吊到西侧管托上。

在将管线东头抬到2.4m高的管托上后，王某（男，48岁，起重司索工）独自站在0.9m高的脚手架上，用手扶管线。

起重班长张某和姚某到西侧吊装作业。

13时30分，在管线被吊起后，由于起吊的速度较快，在直管段离地瞬间，管线西侧第3个弯头向南发生摆动，管线东头向北偏移，从管托中滑出，将管线东侧站在脚手架上手扶管线的王某刮倒，管线砸中其头部，经抢救无效死亡。

二、原因分析1、事故直接原因：一是有关人员违章作业，未对东侧管托上的管线进行有效固定。

按照有关规范，"吊装作业前，应在工件上系以牢固的溜绳，防止吊装过程中工件摆动、旋转或碰撞其他建筑物或构筑物。

"作业人员采用人力将管道东头抬至管托上后，没有采用溜绳、倒链等可靠措施对管线进行固定。

二是吊装过程中作业人员未与吊物保持足够的安全距离。

2、事故间接原因：一是吊装前没有制定书面吊装方案。

该吊件虽不属大型吊装，但吊装现场上部管线多，不利于起吊作业；吊件长径比大（L/D=146），形状复杂，但却没有制订书面吊装方案。

二是危害识别不充分，没有采取相应的防范措施。

如果认识到现场环境不利于长管吊装、复杂吊件不易找到重心，而采取分段预制、就位后再进行焊接的方法，就可以避免事故发生。

三是直接作业环节监督管理不到位，没有对施工项目进行全过程监控。

三、启示1、吊装、高处作业等危险环节，都要在施工前进行危害识别，制定安全措施方案，进行安全教育和安全交底，使施工人员熟悉施工程序和风险防范措施，并进一步落实防范措施。

2、现场安全监护人员不是摆设，要认真履行监管职责，发现违章和隐患要及时制止和处理。

危险化学品生产环节典型事故分析一、事故基本情况（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。

驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。

聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。

现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。

搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。

这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。

液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。

（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。

9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。

9时许，发生液氨泄漏。

作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。

徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。

在2017年5月发生的河北保定张石高速浮图峪五号隧道“5·23”重大危险化学品运输车辆燃 爆事故，就是一起运输氯酸钠的车辆，摩擦和撞击之后，温度急剧升高，造成轮胎、篷布先后自 燃，并最终印发了氯酸钠受热分解爆炸的重大事故案例。
另外再延伸一下，固废处理车间也属于环保设施的范畴，最近两年，确实发生了不少环保设 施的事故案例，基于此，在2022年12月23日，国务院安委办和生态环境部、应急管理部联合发布 了17号文《关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》，旨在加强化工企业内环保设施 和设备的安全管理，相信在2023年期间，各类型的环保设施类工程项目，应该会面临和主体工程 同样的监督管理，包括三同时制度、专篇审核、风险评估论证等等。
2022年4月16日5时，位于淄博市临淄区的中国 石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂发生一 起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失180万 元。
事故阶段 关键装置 作业环节 涉及行业 涉及危化品
运行
罐区
违章操作
冶金
煤焦油
开停工
工艺装置
违章操作
石油化工
乙烯、丙烯、 乙烷、丙烷
检维修
工艺装置
有限空间 作业
石油化工 冶金 精细
涉及危化品 蒽油 \ 石脑油
玻璃鳞片 甲醇、氨气
事故案例概况
事故名称
时间
开远市龙腾冶炼厂 “3·23”煤焦油储 罐火灾事故
2022/3/2 3
中国石油化工股份有 限公司茂名分公司 “3·30”一般油化工股份有 限公司齐鲁分公司 “4·16”坍塌事故
受伤。
运行
实验室
违章操作
石油化工
茂金属催 化剂
广西奕安泰药业有限公 司“10·4”一般着火 事故

案例17 中原油田某采油厂“9.15”抽油机伤害事故一、事故经过2004年9月15日9点58分，某采油厂采油二区小班工人干××(劳务合同工)在对文54井抽油机巡回检查时，不慎被抽油机基础南侧井台上的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上，平衡块将干××头部和胸部击伤。

在邻井文52井加盘根的大班工人王××、邓××等听到一声呼叫，立即跑到文54井井场，发现干××倒在文54井抽油机南侧，随即将伤者送往采油厂医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因1、直接原因干××安全防范意识淡薄，在巡井时不慎被井场边的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上，被平衡块击伤头部和胸部。

2、间接原因1）井场环境差。

农民种植的高梁等农作物直接种到抽油机基础旁边，农作物占据了采油工巡回检查的路线，井场存在安全隐患。

2）没有按规定处理好工农关系。

井场周围一定范围内属于油田已征用的土地，有关部门没有处理好工农关系，致使当地农民占用了井场面积，给井场安全带来隐患。

3）安全管理不到位。

主要表现在：一是对井场无巡回检查路线，没有采取相应的安全措施；二是对员工的安全教育、培训不足，员工安全意识普遍较差；三是井场没有严格的管理制或管理制度不落实。

三、防范措施事故发生后，油田事故调查组于当天下午在事故现场召开了由采油一厂有关领导、机关科室长、各三级单位行政正职参加的事故现场会。

9月16日下午，油田又召开了由主管安全生产的刘一江副经理主持事故分析会，油田各有关单位主要领导、安全主管领导和安全科长参加了会议。

会议由技术安全监督处肖永庆处长主持，技术安全监督处徐海珍副处长通报了事故情况，分析了事故发生的原因；采油一厂厂长李振志做了检查；分公司刘一江副经理对防范同类事故的再次发生提出具体措施。

1．立即开展井场规格化专项治理活动。

要求各单位积极与地方政府协商，组织工农、保卫、采油生产单位，对非法占用油田生产施工现场和井场的行为进行治理，对井场农作物进行清理，画出井场界，挑出边沟，规范采油工巡回检查路线，完善安全警示标志，尽快消除各类不安全因素。

及了解，某运输公司的罐车均装有驻车加热器（其原理与火筒 炉原理相似，炉膛使用柴油喷射燃烧，加热壳程内防冻液，防 冻液循环加热油箱内0#柴油，供高寒地区车辆使用；在发动机 停止运转时，该装置可通过电瓶启动并运行）。在装油过程中 天然气从罐口溢出沉降至地面，扩散至驻车加热器排气口时， 遇高温明火燃烧，火苗迅速窜至天然气溢出口发生闪燃，随即 引发罐体内部油气发生闪爆，导致罐体尾部爆裂燃烧。
2、专业主管部门职责落实不到位。作为危运车辆主管 部门调度室，对危运车辆没有进行定期监督检查，监管不到位， 对危运车辆加装驻车加热器这一致命安全隐患没有及时掌握。
（四）事故性质 通过调查组取证分析，认为此次事故是一起由承包
商单位擅自改装特种车辆且违章造成的责任事故。
五、事故教训 1、严格执行安全生产制度是实现安全生产的保证。某运输 公司视甲方管理制度于虚设，没有组织相关人员对驻车加热器 进行危害识别，自行增加车辆附属设施，既没有征得甲方管理 部门的同意，也没有与现场管理人员沟通，更没有进行相关论 证、试验，安全管理流于形式，为事故的发生埋下了伏笔。
3、安全机动科作为安全监管部门，给予安全机动科科长、 工业安全主管通报批评，各罚款500元。
4、副总工程师负责区块安全生产管理，罚款500元。
七、防范措施 1、立即在全厂范围内开展装卸油站点的专项检查，开
展危害识别，完善安全管理措施和有关规章制度，防止类似事 故再次发生。
2、运输公司在2013年11月10日前将驻车加热器全部拆 掉停止使用，甲方逐车验收合格后方可入站拉油。同时，所有 进站拉油车辆必须经装车台现场监督安全检查，验收签字后方 可进入装车台。
TTC
结
构
与
原
理 可用定时器或遥控器启动加热器

典型事故案例汇编（内部资料注意保存）大港油田集团有限责任公司HSE委员会办公室二○○七年三月前言大港油田集团公司始终坚持科学发展观，牢固树立‚安全第一、预防为主，综合治理、加强基础，突出重点、常抓不懈‛的方针，努力构建标本兼治、重在治本的安全生产长效机制，有效遏制了各类事故的发生。

为认真汲取各类事故教训，进一步提高各级人员的安全意识和事故的防范能力，集团公司HSE委员会办公室收集汇编了《典型事故案例汇编》。

《典型事故案例汇编》一书，汇集了中油集团公司和其它企业的100例典型事故案例。

从本书的事故案例可以看出，事故的发生并不是偶然、孤立的，每起事故都与人、机、环境这三个因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律是引发事故的主要原因。

因此，各单位要将此书作为开展安全培训教育的鲜活教材，作为反‚三违‛的重要依据，各基层单位要充分利用每周安全活动时间，加强对事故案例的学习，做到每周至少学习一例事故案例，并举一反三，广泛开展反思与讨论活动，从而进一步汲取事故教训，全面落实各级人员的安全责任，努力做好安全生产，有效防范各类事故的发生，为集团公司实现安全发展、清洁发展、和谐发展提供坚实的保障。

周宝华目录第一部分物体打击事故案例（15例）‚3·6‛物体打击事故……………………………………………………‚3·13‛物体打击事故……………………………………………………‚5·7‛物体打击事故……………………………………………………‚6·18‛物体打击事故……………………………………………………‚7·9‛物体打击事故……………………………………………………‚8·5‛物体打击事故……………………………………………………‚8·14‛物体打击事故……………………………………………………‚8·16‛物体打击事故……………………………………………………‚9·4‛物体打击事故……………………………………………………‚9·6‛物体打击事故……………………………………………………‚9·17‛物体打击事故（1）………………………………………………‚9·17‛物体打击事故（2）………………………………………………‚10·31‛物体打击事故……………………………………………………‚11·10‛物体打击事故……………………………………………………‚12·3‛物体打击事故……………………………………………………第二部分高处坠落事故案例（10例）‚2·20‛高处坠落事故……………………………………………………‚3·13‛高处坠落事故……………………………………………………‚6·10‛高处坠落事故……………………………………………………‚7·25‛高处坠落事故……………………………………………………‚9·15‛高处坠落事故……………………………………………………‚9·17‛高处坠落事故……………………………………………………‚10·8‛高处坠落事故……………………………………………………‚11·8‛高处坠落事故……………………………………………………‚12·11‛高处坠落事故（1）………………………………………………‚12·11‛高处坠落事故（2）………………………………………………第三部分起重伤害事故案例（11例）‚1·28‛起重伤害事故……………………………………………………‚2·28‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·4‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·8‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·18‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·20‛起重伤害事故……………………………………………………‚8·24‛起重伤害事故……………………………………………………‚10·20‛起重伤害事故……………………………………………………‚10·27‛起重伤害事故……………………………………………………‚11·11‛起重伤害事故……………………………………………………‚12·22‛起重伤害事故……………………………………………………第四部分机械伤害事故案例（12例）‚1·28‛机械伤害事故……………………………………………………‚3·27‛机械伤害事故……………………………………………………‚4·19‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·14‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·15‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·18‛机械伤害事故……………………………………………………‚7·21‛机械伤害事故……………………………………………………‚8·17‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·15‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·17‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·22‛机械伤害事故……………………………………………………‚11·22‛机械伤害事故……………………………………………………第五部分火灾爆炸事故案例（15例）‚1·20‛天然气管道爆炸着火事故………………………………………‚1·20‛液化石油气钢瓶爆炸事故………………………………………‚3·12‛井喷爆炸事故……………………………………………………‚4·20‛熔萘爆燃火灾事故………………………………………………‚5·31‛容器爆炸事故……………………………………………………‚7·2‛火灾爆炸事故……………………………………………………‚7·19‛油气闪爆事故……………………………………………………‚8·13‛氢气爆炸事故……………………………………………………‚8·15‛氨罐爆炸事故……………………………………………………‚8·31‛人孔井火灾事故……………………………………………………‚9·12‛常减压装臵闪爆事故………………………………………………‚9·23‛煤气爆炸事故……………………………………………………‚10·18‛氢气闪爆事故……………………………………………………‚10.28‛在建原油储罐特大爆炸事故…………………………………………‚12·15‛某医院特大火灾事故………………………………………………第六部分中毒窒息事故案例（9例）‚1·6‛中毒死亡事故…………………………………………………………‚2·20‛氮气窒息事故………………………………………………………‚3·27‛窒息事故……………………………………………………………‚3·30‛一氧化碳中毒事故…………………………………………………‚5·16‛硫化氢中毒事故……………………………………………………‚8·27‛硫化氢中毒事故……………………………………………………‚9·9‛氰化物中毒事故……………………………………………………‚9·28‛井喷中毒事故………………………………………………………‚10·12‛硫化氢中毒事故…………………………………………………第七部分触电事故案例（10例）‚3·20‛触电事故…………………………………………………………‚4·28‛触电事故…………………………………………………………‚5·17‛触电事故…………………………………………………………‚7·15‛触电事故…………………………………………………………‚7·29‛触电事故……………………………………………………‚8·15‛触电事故…………………………………………………………‚9·17‛触电事故……………………………………………………‚10·14‛触电事故…………………………………………………………‚10·30‛触电事故……………………………………………………‚12·29‛触电事故…………………………………………………………第八部分交通事故案例（16例）‚1·13‛重大交通事故……………………………………………………‚3·9‛重大交通事故……………………………………………………‚3·27‛重大交通事故……………………………………………………‚4·21‛较大交通事故……………………………………………………‚4·23‛重大交通事故……………………………………………………‚4·30‛较大交通事故……………………………………………………‚5·12‛较大交通事故……………………………………………………‚6·6‛较大交通事故……………………………………………………‚6·19‛重大交通事故……………………………………………………‚7·13‛较大交通事故……………………………………………………‚8·18‛重大交通事故……………………………………………………‚8·30‛重大交通事故……………………………………………………‚9·4‛重大交通事故……………………………………………………‚10·13‛重大交通事故……………………………………………………‚12·4‛重大交通事故……………………………………………………‚12·23‛重大交通事故……………………………………………………第九部分其它事故案例（2例）‚3·8‛放射源落井事故…………………………………………………‚3·30‛坍塌事故…………………………………………………………第一部分物体打击事故案例“3·6”物体打击事故2005年3月6日18时30分左右，某公司第七建设公司派到苏丹从事‚喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装臵‛施工的项目部，在施工现场吊横梁时，发生横梁滑脱事故，造成1人死亡。

2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。

为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。

本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。

本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。

忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。

忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。

这是我们编写本书的目的。

本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。

2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。

山东峄山化工集团金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故一、事故经过：尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。

9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。

9时许，发生液氨泄漏。

二、事故原因：由于该企业为租赁其他企业的设备，租赁后不能及时更新陈旧设备，造成该企业尿素车间氨冷凝器下液管严重腐蚀，管壁减薄形成漏点，在进行“注胶堵漏”时，管道断裂，液氨泄漏，是造成这次重大事故发生的直接原因。

三、事故后果：作业现场5人全部死亡讨论：1、该事故防范措施。

2、本车间的主要泄漏点及注意事项，应急措施。

2011年3月5日违章动火事故案例一、事故发生经过：2009年8月13日下午，河北某化工厂一车间（氰酸钠、氰酸钾车间）尾气（氨气）吸收装置附近有一台水吸泵工作不正常，该厂分管生产和安全的副厂长郭某便利用职工交接班间歇，指挥机修工陶某（无特种作业操作证）对该泵边上一台不用的泵通过气割作业进行割除，以方便对有问题的水吸泵进行维修，但气割作业前未对装置内残留氨气进行置换，也未检测可燃气体浓度。

约16时45分左右，气割作业引发装置内可燃气体发生爆炸。

当时在爆炸现场的人员有：副厂长郭某，机修工陶某，在该厂送货的某运输公司押运员魏某，在一车间内作业的操作工马某、戴某，以及在一车间附近的操作工刘某。

爆炸造成郭某和魏某当场死亡，一车间北墙倒塌，屋顶全部掀翻，周围200米以内建筑物玻璃全部破碎、屋顶受到不同程度破坏。

陶某和戴某被爆炸废墟掩埋死亡，马某、刘某在爆炸中头部和手臂分别不同程度受伤。

二、事故原因分析：直接原因：1、郭某作为企业分管生产和安全的副厂长，安全意识淡薄，违反动火作业规程，在动火作业范围内，未进行可燃气体检测，硫酸氨储罐未进行置换的情况下，违章指挥不具备焊接作业资格的机修工陶某进行气割作业；2、陶某在不具备资质的情况下，违章操作，引发可燃气体爆炸。

齐鲁石化事故调查总结汇报齐鲁石化事故调查总结汇报一、事故概况：齐鲁石化事故发生于XX年XX月XX日，事发地点为齐鲁石化公司的生产车间。

事故导致X人死亡，X人受伤，造成严重的经济损失和环境污染。

二、事故原因分析：1. 设备故障：经初步调查，事故起因为生产车间的一台设备发生故障，导致了事故的发生。

该设备维修保养不及时，存在磨损和漏洞，且没有进行定期的检测和维护，最终引发了事故。

2. 运营管理不规范：在事故发生前的调查中发现，齐鲁石化公司对生产车间的安全管理存在疏漏，没有进行充分的培训和引导员工安全意识，没有建立完善的安全生产制度，对设备的维修保养也没有进行有效的监督。

3. 应急救援不力：事故发生后，齐鲁石化公司的应急救援工作存在不足之处。

应急预案不完善，救援人员和装备的准备不充分，并且在事故初期的指挥和协调方面存在问题，从而延缓了事故处理的时间。

4. 监管不到位：在事故调查中，发现相关监管部门对齐鲁石化公司的安全监管存在疏忽，监管不到位导致企业安全管理的缺失。

三、事故给予的教训：1. 加强设备维修保养：企业应建立完善的设备维修保养制度，定期对设备进行检测和维护，确保设备的正常运转，减少因设备故障引发的事故风险。

2. 提高安全意识：公司应加强员工安全教育和培训，提高员工对安全事故的意识，培养员工的安全责任感和紧急情况处理能力。

3. 完善应急预案：企业应建立健全的应急预案，明确救援流程、组织架构和责任分工，确保在事故发生时能迅速有效地进行应急救援。

4. 强化监管措施：相关监管部门应加强对企业的安全监管，确保企业严格遵守安全生产法律法规，从源头上避免事故的发生。

四、应对措施：根据事故调查的结果和教训总结，齐鲁石化公司将采取以下措施加强安全管理和事故防范：1. 设备维修保养机制：建立设备维修保养制度，进行定期的设备检测和维护，并加强设备维修保养人员的培训和资质管理。

2. 安全教育培训：加强员工安全教育和培训，提高员工对安全事故的认识，培养员工安全意识，加强员工的紧急情况处理能力。

危险化学品典型事故案例二
2
大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故
大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故
一、事故情况 2010年10月24日16时10 分左右，位于大连保税区新港 街道的大连中石油国际储运有 限公司T103号油罐在拆除过程 中发生火灾，事故没有造成人 员伤亡。
事故现场图片
（三）施工单位要切实保证对作业现场的管理和监护，在施工 作业期间，管理人员、监护人员要坚守作业现场，绝对不允许 离开工作岗位。要加强对作业现场的巡视检查，发现隐患和问 题及时处理，发现现场人员有“三违”行为及时制止并坚决处 罚。
大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故
（四）在施工过程中发现新的隐患和问题后，施工单位及有关 各方要认真进行分析研究，及时调整施工方案，采取切实有效 的措施消除隐患、解决问题。在隐患未消除、问题未解决之前， 不得继续施工作业。 （五）监理方、总承包方、业主等有关方面要认真履行各自职 责，切实发挥监督作用，严格遵照有关规定或约定对施工作业 进行监督检查，对于发现的隐患和问题要及时向施工单位指出， 并提出整改要求；对于存在重大隐患和问题的，要坚决责令停 工整改，施工单位不整改或整改不彻底、不合格的，坚决不允 许恢复施工。
大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故
（六）施工单位要按要求对参加施工的全体人员进行安全交底 和技术交底，安全教育、安全培训要到位。 （七）要对施工过程进行全面风险辨识，完善并在遇到问题时 及时调整施工方案。 （八）施工单位、监理单位应对作业现场进行专人看护、专人 旁站监督，及时制止违章行为。 （九）施工单位应全面、有效落实监理工作要求。
齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故
2、间接原因分析 ①人员技术素质差。 承包商施工人员缺乏质量安全意识，技术素质不能满 足施工质量安全要求。 ②技术交底不到位。 生产车间设备管理人员对冷却器活套法兰、卡环结构 及安装出现偏差所产生的风险认识不足，技术交底深度 不够。

2017危化事故案例汇编11中石油乌鲁木齐石化公司“11•30”较大机械伤害事故为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。

本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。

2017年11月30日，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司（以下简称“乌石化公司”）炼油厂二车间重油催化裂化装置（以下简称“重催装置”）在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤，直接经济损失644.52万元。

一、事故单位基本情况乌石化公司位于新疆乌鲁木齐市米东区大庆路966号，为中国石油天然气股份有限公司全资子公司，其下属炼油厂有34套生产装置，具备1000万吨/年的原油一次加工能力和100万吨/年的对二甲苯生产能力。

乌鲁木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“乌石化设备安装公司”）成立于2002年7月，是乌石化公司的二级单位，从事石油化工设备的安装及维修等。

昌吉州新中工业设备安装有限公司（以下简称“昌吉新中公司”）成立于2000年8月。

2017年4月30日，严某代表昌吉新中公司与乌石化设备安装公司签订服务框架协议，乌石化设备安装公司将“严某班组”作为其一个施工班组承担检维修作业。

二、事故经过2017年10月26日至11月22日，乌石化公司重催装置进行检修，恢复生产后，发现油浆系统固体含量偏高，乌石化公司决定于11月28日至12月5日，对重催装置再次进行停车检修。

务费。 辽阳市宏伟区天缘服务中心又将污油转卖给辽阳电 线化工厂，清罐作业也由辽阳电线化工厂承担。
全国危险化学品和烟花爆竹安全监管工作会议
事故简要经过
2010年6月25日9点，炼油厂原油输转车间开始对7＃罐 进行倒油和蒸罐等工艺作业。28日下午2点停止蒸罐，未在 与罐体连接的管道阀门处加盲板。
29日早7时，车间分析员对罐内气体采样并送检。约8
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2010年部分典型事故情况通报
全国危险化学品和烟花爆竹安全监管工作会议
据统计分析，2010年全国共发生危化品事故60起
和死亡135人，同比减少23起和14人，分别下降27.7%
和9.4%。
277人 161人
157人
149人
135人
2006年
2007年
2008年
（1）违反操作规程：在7月21日晚发现泄漏的情况
下，未及时采取必要的安全措施；
（2）2010年7月19日，该副线管道曾发生泄漏，但
未分析泄漏原因，只单纯的采取临时措施堵漏，未从 根本上排除安全隐患； （3）危险区域工作，未进行安全防护；现场滞留过 多人员。
（4）在重大安全隐患未排除前，仍维持正常生产。
时，辽阳电线化工厂清罐作业负责人带领作业人员来到作
业现场，将非防爆照明设备接入罐内；9时左右，作业人员
就开始进罐作业。
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13点左右，作业人员发现收油管漏油。14时左
右，漏油处理结束，继续进行作业。
16时左右，接入罐内的照明灯有一半忽明忽暗 的。稍后，罐内即发生了闪爆。
水也注入了2号输油管道。7月16日18时02分，在清洗过程
中，加注点东侧消防车道与输油管带交汇处的输油管道立 管处发生爆炸，引发火灾。