外科阑尾炎病历
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首次病程记录2011-04-09 15：20张宝红，女，38岁，因转移性右下腹痛1 天入院。
该患于1 天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。
自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T : 39.2C P : 88 次/分R: 18 次/分Bp : 120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%。
（本院门诊2011年04月09日）初步诊断:中医诊断:肠痈湿热内蕴西医诊断:急性阑尾炎中医辨病辨证依据 :综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿热内蕴”型。
患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴于肠间，发为本病。
脾胃气机阻滞，湿热瘀滞不通故见疼痛。
脾主健运功能失司。
胃气上逆，故见恶心、纳差。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征象。
西医诊断依据: 转移性右下腹痛1 天。
查体:腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。
血常规：白细胞16.83X 109/L ,中性粒细胞88.11%。
符合急性阑尾炎的临床表现。
中医鉴别诊断：1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。
疼痛部位不固定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。
与肠痈可鉴别。
2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部，疼痛时间可能与进食有明显关系。
疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。
按压胃脘部疼痛明显。
进食后或局部热敷，可使疼痛减轻。
与肠痈可鉴别。
西医鉴别诊断：1 、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。
胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。
该病人无上述症状，可排除此病。
3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。
4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。
可伴有血尿，尿频，尿急。
也可伴有恶、呕吐。
泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。
尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。
与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1、外科二级护理。
2、禁食水。
3、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时间，心电图，胸透等检查，结果待回报。
4、血常规白细胞16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%。
考虑为细菌感染，使用头抱咪唑3.0g静滴，并给予支持对症治疗。
5、中药治以清热利湿解毒，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
&请示上级医师查房，听取查房后指示。
中医辩证调护：宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。
住院医师：2011-04-09 15：30 主治医师查房今日董占宏主治医师查房，患者病情无变化。
体温392C,血压120/80mmHg。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。
董占宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有如下指示：1、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（+），反跳痛（+），血常规检查结果，诊断为：急性阑尾炎。
2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石相鉴别。
消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。
胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。
该病人无上述症状，可排除此病。
溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。
右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。
可伴有血尿，尿频，尿急。
也可伴有恶、呕吐。
泌尿系超声、X 线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。
尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。
与阑尾炎可鉴别3、患者转移性右下腹疼痛1天，白细胞16.83X1O9/L,中性粒细胞88.11%。
麦氏点压痛明显。
患者有手术适应症，无手术禁忌症，应立即在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属交待手术相关事宜，做术前准备。
4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，中医辨证为肠痈湿热内蕴型，以清热利湿解毒为治则，予以中药制剂双黄连静滴。
白细胞16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%，有明确抗生素使用指针，使用头抱咪唑3.0g静滴。
遵嘱执行。
住院医师：主治医师：2011-04-09 16: 20患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温392C，麦氏点压痛明显。
检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。
遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。
住院医师：门诊号：________ 手术病例术前讨论记录科室：床号: 住院号：__________手术病例术前讨论记录（续页）门诊号：_________术 前 小 结患者姓名：张宝红 性别：女 年龄：38住院号：35808 室：310号:1简要病情（病史、体征、重要辅助检查）因转移性右下腹疼痛1天而入院。
入院时症见：右下腹部疼痛，固定 不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛 （+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。
血常规：白细胞 16.83X 109/L ，中性粒细胞88.11%。
术前诊断及依据术前诊断：肠痈 诊断依据：1、 转移性右下腹疼痛1天。
2、 查：右下腹麦氏点压痛（+ ），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣 音亢进。
3、 血常规：白细胞16.83X 109/L ，中性粒细胞88.11%。
术前讨论结果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策） 本患者现右下腹疼痛，结合血常规检查可明确诊断为肠痈， 有明确的 手术指征。
术前检查无手术禁忌症，术中、术后可能出现出血，副损伤等 情况已向家属交代清楚，详见手术知情同意书。
术中仔细解剖，操作轻柔, 减少副损伤及并发症。
手术计划拟行手术日期2011年 4月 9日手术组成员：术者：陈永波 助手：王志勇拟行手术名称与术式：阑尾切除术 拟施行麻醉方法：硬膜外麻醉 审批经过手 术 记 录 患者姓名 _____________ 张宝红住院号 35808310室_01床术前诊断 _____________ 肠痈 _________ 术中诊断 ___________ 肠痈____________ 拟行手术名称阑尾切除术 _____________________________________________主治医生意见：同意董占宏（签字）2011年4月9日 主任（副主任）医师意见：同意 任彦鹏（签字）2011年4月9日 科主任意见：同意 任彦鹏（签字） 记录者：陈永波2011年4月9日 2011年4月9日实施手术名称阑尾切除术 _____________________________________________手术具体步骤：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。
取右下腹麦氏点切口，长约6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。
腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色，腔内积脓。
术中诊断：急性阑尾炎。
决定行阑尾切除术。
沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。
将系膜固定于荷包处。
清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。
伤口缝合：（方式及缝线）引流及包扎：手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。
术后病人安返病房。
是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。
手术者/第一助手医师签字:2011年4月9日术后病程记录2011-04-09 18: 30张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。
术中见：阑尾长约7.0cm,直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。
手术详情，见手术记录。
明确中医临床诊断：肠痈湿热内蕴西医临床诊断：急性阑尾炎西医诊断依据：1、转移性右下腹痛1天。
2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。
术中见：阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色，腔内积脓。
3、血常规：白细胞16.83X 109/L，中性粒细胞88.11%。
T : 37.5C，P : 88次/分，R：18次/分，Bp : 120/80mmHg。
