下载文档原格式
最新四川省一级综合医院等级评审(价)标
准
根据统一制定的评审标准，四川省一级综合医院等级评审标准如下：
医疗服务水平
- 医院应具备一流的医疗服务能力和技术水平，包括各科室的专科医生和技术人员数量、学术研究成果等。
- 医疗设备的更新换代和维护情况应符合相关规定。
- 医疗工作流程应规范，确保病患的安全和疾病的诊断治疗效果。
护理服务水平
- 医院应提供符合医学伦理和护理原则的护理服务。
- 护士人员素质要求高，技术能力和沟通能力要强。
- 护理设备和护理环境应符合卫生标准，确保患者的舒适和安全。
医疗质量管理
- 医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括病案管理、不良事件报告和医疗差错处理等。
- 医疗质量指标要达到或超过相关规定的标准。
- 定期开展医疗质量评估与改进工作，确保医疗质量的持续提升。
电子信息系统
- 医院应建立健全的电子信息系统，包括临床信息系统、医院管理信息系统等。
- 信息系统应能满足医疗服务和管理的需求，提高工作效率和信息安全性。
建筑与设施
- 医院建筑和设施应符合相关的规划和设计标准，包括大楼结构、消防设施、设备配备等。
- 医院环境整洁，有良好的通风、排水和照明条件。
公共卫生管理
- 医院应加强公共卫生管理，包括传染病防控、环境卫生、医废处理等。
- 医院应合理规划和配置防控设施、器材和药品，确保公共卫生安全。
以上是四川省一级综合医院等级评审标准的主要内容，医院在评审中应严格按照标准要求进行自查和改进，以提升医院的服务质量和整体水平。
四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》的通知文章属性•【制定机关】四川省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2017.09.25•【字号】川卫发〔2017〕140号•【施行日期】2017.10.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》的通知川卫发〔2017〕140号各市（州）卫生计生委，委直属医疗机构，国家卫生计生委驻川医疗机构：为不断深化医药卫生体制改革，创新医院评审评价工作思路，强化监管提高评审效率，更好地做好“放、管、服”工作，我们结合实际对《四川省医院评审实施细则（2015年）》进行了修订。
现印发你们，请遵照执行。
四川省卫生和计划生育委员会2017年9月25日四川省医院评审实施细则（2017年修订）第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，不断完善由卫生计生行政部门、行业学（协）会、社会监督员和有关专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院内涵建设，持续改进医疗服务质量和管理水平，根据国务院《医疗机构管理条例》，原卫生部《医院评审暂行办法》（以下简称《办法》）、《关于规范医院评审工作的通知》、《关于统一规范医院等级标牌的通知》，国家卫生计生委《医院评审评价准备指南（2015版）》等，结合实际修定本实施细则。
第二条四川省各级各类医院（不含军队、武警部队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院，下同。
）按规定遵照本实施细则参加评审。
第三条医院评审是指医院按照《办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，充分体现以病人为中心。
四川省综合医院评审临床科室技术标准第一部分：二级医院临床科室技术标准一、二级乙等医院一)内科1.心血管内科1)急慢性心力衰竭的处理2)重症心律失常的诊治3)心脏病骤停及心脏性猝死的抢救4)心源性休克的抢救5)原发性高血压的诊治6)冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊治7)心脏瓣膜病的诊治8)心肌疾病的诊治9)床旁心电监护10)心脏超声心动图2.呼吸内科1)慢性阻塞性肺疾病( COPD)的规范治疗2)支气管哮喘的治疗3)大咯血的抢救4)自发性气胸的处理5)胸腔积液的诊治6)肺源性心脏病的诊断与处理7)急慢性呼吸呼吸衰竭的诊断与处理8)肺癌的诊断与处理9)胸腔穿刺术10)痰液的病原学检测3.内分泌科1)糖尿病及其酮症酸中毒、高渗性非糖尿病昏迷的诊断与治疗2)甲状腺功能亢进症的诊断与治疗3)甲状腺功能减退症的诊断与治疗4)甲状腺炎的诊断与治疗5)原发性骨质疏松症的诊断与治疗6)库欣综合征的诊断与治疗7)高脂血症的诊断与治疗8)痛风的诊断与治疗9)水、电解质代谢与酸碱平衡失常的诊断与治疗10)血糖检测11)葡萄糖耐量试验12)内分泌激素测定：总三碘甲腺原氨酸(TT3) 、总甲状腺素(TT4)4.消化内科1)常规内镜(胃镜、纤维结肠镜)检查2)黄疸的鉴别诊断3)上消化道出血的诊治4)肝昏迷、肝功能衰竭的诊治5)急性出血性坏死性胰腺炎的诊治6)急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治7)急性弥漫型腹膜炎的诊治8)急诊内镜检查9)超声导向下肝穿刺术10)重症急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治5.肾内科1)急性肾小球肾炎的诊治2)肾病综合征的诊治3)泌尿系统感染的诊治4)原发性与原发性肾小球疾病的诊治5)肾性高血压的诊治6)肾功能测定(血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率)7)泌尿系统超声、核素及影像学检查6.血液内科1)常见营养性、缺铁性贫血的诊治2)慢性白血病的诊治3)再生障碍性贫血的诊治4)溶血性贫血的诊治5)常见出血性疾病［特发性血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血 (DIC)］诊治6)急性粒细胞减少或缺乏的诊治7)骨髓穿刺及细胞形态学分类7.神经内科1)脑血管病的诊断、鉴别诊断及治疗2)颅内高压的对症治疗及常见病因检查3)中枢神经系统炎性疾病的诊治4)脑电图和脑脊液的检查(常规、生化)(二)外科1.普外1)常见急腹症外科处理。
医疗核心制度考核细则完整版一、背景介绍医疗核心制度是指针对医疗系统的核心部分进行考核和评估，以确保医疗服务的高质量和安全性。
为了规范和完善医疗核心制度的考核过程，制定本《医疗核心制度考核细则》。
二、考核对象范围本细则适用于所有医疗机构，包括但不限于医院、诊所、卫生院等各级各类医疗机构。
三、考核内容本细则的考核内容包括以下几个方面：1.医疗资质：对医疗机构是否具备合法、有效的医疗行为资质进行考核，包括医疗机构的执业许可证、医师执业证书等。
2.医疗设施和设备：对医疗机构的设施和设备进行考核，包括医院的建筑物、各类病房、手术室等，设备的质量和完好程度。
3.医护团队：对医疗机构的医护团队进行考核，包括医生、护士等的数量、职称、执业证书等。
4.医疗质量管理：对医疗机构的质量管理措施进行考核，包括医疗机构的医疗质量管理体系、医疗巡查、临床路径、医疗纠纷处理等。
5.病案管理：对医疗机构的病案管理进行考核，包括病案的书写规范性、病案的归档管理、病案质量评价等。
6.职业道德：对医护人员的职业道德进行考核，包括医护人员的患者沟通能力、职业操守、职业技能水平等。
四、考核方式本细则的考核方式包括以下几种：1.文件审查：对医疗机构的相关文件进行审查，包括执业许可证、医师执业证书、医疗质量管理体系文件等。
2.现场检查：对医疗机构进行现场检查，包括医疗设施和设备的检查、医护团队的检查、病案的抽样检查等。
3.职业道德考核：对医护人员的职业道德进行考核，通过模拟场景和情境测试医护人员的职业素养和能力。
五、考核结果根据考核情况，针对医疗机构的不足之处，给予警告、限期整改等处理措施，并进行跟踪检查。
对达到考核要求的医疗机构，给予表彰和激励。
六、考核周期本细则规定的考核周期为一年，每年进行一次全面的医疗核心制度考核。
七、考核机构本细则所规定的医疗核心制度考核由卫生主管部门及相关专业机构负责，确保考核的客观性和公正性。
总结：医疗核心制度考核细则是对医疗机构进行考核和评估的指导文件，旨在确保医疗服务的质量和安全，规范医疗行为。
四川省综合医院评审原则（2023版）医疗质量和医疗安全关键制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人急救制度7、会诊制度8、手术分级制度9、术前讨论制度10、查对制度11、病历书写规范与管理制度12、交接班制度13、手术安全核查制度一、首诊负责制度一、首诊科室指病人就诊旳第一种接诊科室，该科室旳当班接诊医师即为首诊医师。
首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。
二、首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应进行必要旳紧急处理，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得私自更改分诊科别。
若病情复杂、波及多种疾病，须汇报上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。
三、凡碰到多发性外伤或诊断不明旳病人，首诊科室和首诊医师先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。
四、经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完毕所在科室旳病情记录和交接注意事项旳记录，向接受科室医师在床旁交接病人。
五、病人如确需住院，须待病情稳定、容许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联络，贯彻好接受病室。
六、若病人因特殊状况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同步汇报医务科或医院医疗值班室。
二、三级医师查房制度一、三级医师由主任医师、主治医师、住院医师构成。
科主任有权根据院内有关规定，对科室内医师进行治疗分组。
二、查房旳次数及参与人员三、住院医师对直接管理旳病人每日至少查房2次；四、主治医师查房每日1次；五、主任医师查房每周1—2次；六、科主任查房每周1次；七、对重危患者、手术后患者，住院医师应随时观测病情变化，及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人；八、科主任、主任医师或主治医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参与。
综合性医院评审标准综合性医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，在社会发展和人民生活水平不断提高的今天，其医疗水平、服务质量和管理水平的要求也越来越高。
为了确保综合性医院的正常运作和持续发展，评审标准成为了必不可少的工具。
下面将从医疗水平、服务质量和管理水平三个方面介绍综合性医院评审标准。
一、医疗水平医疗水平是综合性医院最基本的评价标准之一。
评审医院的医疗水平需要考虑以下几个方面：1.医疗设备：评审时需要考虑医院的医疗设备是否齐全、先进，并且保持良好运行状态。
2.专业技术人员：评审标准中需要对医院的医生、护士等专业从业人员进行评价，包括其专业水平、持续教育情况等。
3.医疗质量：医疗质量是评价综合性医院医疗水平的重要指标。
评审标准需要考虑医疗质量管理制度的健全性，医疗质量监控情况等。
二、服务质量服务质量是综合性医院吸引患者的重要因素之一。
因此，在评审标准中，服务质量应该是一个重要考核点。
1.服务态度：医务人员的服务态度是评审服务质量的重要指标。
他们应该以礼貌、耐心、细心的态度对待患者，为患者提供优质的服务。
2.服务设施：服务设施的舒适度、整洁度也是评审标准中需要考虑的因素之一。
医院应该确保环境整洁，设施完善，方便患者就诊。
3.服务项目：服务项目的丰富度和覆盖范围也是评审服务质量的一个重要方面。
医院应该根据患者的需求提供多样化的医疗服务项目。
三、管理水平管理水平是综合性医院运作顺利和可持续发展的基础。
评审标准应该考虑以下几个方面：1.管理制度：各项管理制度的完善程度是评审管理水平的一个重要指标。
医院应该建立科学、规范的管理制度，确保医院正常运行。
2.人力资源管理：人力资源是医院最宝贵的资源之一。
评审标准应该对医院的人力资源管理情况进行评价，包括员工培训、激励机制等。
3.财务管理：财务管理对医院的可持续发展至关重要。
医院应该建立健全的财务管理制度，确保资金的合理利用。
综合性医院评审标准是医院运作和管理的重要工具。
四川省卫生健康委员会关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知文章属性•【制定机关】四川省卫生健康委员会•【公布日期】2023.07.10•【字号】川卫医政函〔2023〕200号•【施行日期】2023.07.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文四川省卫生健康委员会关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知川卫医政函〔2023〕200号各市（州）卫生健康委、科学城卫生健康委，委直属医疗机构，省医疗卫生服务指导中心，省卫生健康信息中心：为指导各地规范开展二级综合医院评审工作，我委组织制定了《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》。
现印发你们，并提出以下工作要求，请一并贯彻执行。
一、各市（州）卫生健康委要全面梳理辖区内二级医院，建立辖区内二级医院等级评审清单，逐一核实医院设置和最后一次评审时间，按四年一周期制定评审计划并规范实施。
对执业满3年尚未评定等次的二级民营医院，要全部有序纳入评审计划，并于本评审周期完成评审，帮助指导民营医院持续健康规范发展。
二、各地要按照需求导向、区域统筹规划、科学布局、协同创新、中西医并重等五个原则规范设置医疗机构，严格按照医疗机构管理条例及基本标准，切实把好医院设置准入关，对不符合设置标准的坚决不予审批。
在医院评审中发现不符合医疗机构基本标准的，要坚决予以一票否决，降级降等。
三、要强化对医院评审工作的层级监督，各市（州）卫生健康委要于每年2月底前，将上一年度评审工作情况报我委指定邮箱。
我委将组织专家重点针对各地新晋二甲的医院，按不低于30%比例进行复核抽查。
对省级抽查不合格的医院，我委将予以全省通报，并责成市（州）卫生健康委取消其等次，按“未定等”管理。
对不符合医疗机构基本标准的，将通报至市（州）人民政府，提请启动追责问责程序，并依法撤销行政许可。
省卫生健康委医政医管处联系人：宋磊、李科联系电话：************指定邮箱：***************省医疗卫生服务指导中心联系人：杨麟、江媛联系电话：************四川省卫生健康委员会2023年7月10日。
十八项医疗核心制度（版）中的医疗技术评价标准医疗技术评价标准是医疗机构内部评估医疗技术水平的重要依据。
按照《十八项医疗核心制度（版）》，医疗技术评价标准由医疗机构自行制定，并在医疗质量管理体系中得到应用。
本文将介绍医疗技术评价标准的概念、制定步骤以及常见内容，旨在帮助医疗机构提高医疗技术水平，提供高质量的医疗服务。
一、医疗技术评价标准的概念医疗技术评价标准是指为了评估医疗机构内部的技术水平而制定的一套标准和指导原则。
通过医疗技术评价标准，医疗机构可以了解医疗技术人员的专业技术水平、技术操作规范以及医疗设备的合理使用情况等。
医疗技术评价标准的制定需要充分考虑医疗机构的实际情况，结合国家相关法律法规和行业标准，确保其科学性和可操作性。
二、医疗技术评价标准的制定步骤医疗技术评价标准的制定通常包括以下几个步骤：1.明确评价目标：医疗机构首先需要明确医疗技术评价的目标和范围，例如医疗技术人员的技能水平评价、医疗设备的安全合规评价等。
2.收集参考资料：医疗机构可以参考国家相关法律法规、行业标准以及其他医疗机构的经验，收集相关的参考资料作为制定医疗技术评价标准的依据。
3.制定评价指标：根据评价目标和参考资料，医疗机构需要制定相应的评价指标，包括技术能力、技术操作规范、医疗设备的运行状态等。
4.制定评价方法：医疗技术评价需要选择合适的评价方法，可以通过考试、技能操作、设备运行记录等多种形式进行评价。
5.制定评价标准：根据评价指标和评价方法，医疗机构制定具体的评价标准，对医疗技术进行定量或定性的评估，以便进行综合评价。
6.实施和监控评价：医疗机构需要组织实施医疗技术评价工作，并进行监控和反馈。
通过定期的评价活动，医疗机构可以及时发现问题并采取相应的措施进行改进。
三、医疗技术评价标准的内容医疗技术评价标准的内容可以根据医疗机构的实际情况进行灵活调整，但通常包括以下几个方面：1.技术能力：对医疗技术人员的专业知识、技能水平和临床操作能力进行评价，包括学历、职称、培训经历等。
四川省综合医院评审标准（2011 版）医疗质量和医疗安全核心制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、手术分级制度9、术前讨论制度10、查对制度11、病历书写规范与管理制度12、交接班制度13、手术安全核查制度、首诊负责制度一、首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。
首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。
二、首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应进行必要的紧急处理，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。
若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。
三、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。
四、经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师在床旁交接病人。
五、病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。
六、若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科或医院医疗值班室。
、三级医师查房制度、三级医师由主任医师、主治医师、住院医师组成。
科主任有权根据院内有关规定，对科室内医师进行治疗分组。
二、查房的次数及参加人员三、住院医师对直接管理的病人每日至少查房2 次；四、主治医师查房每日1次；五、主任医师查房每周1—2 次；六、科主任查房每周1次；七、对重危患者、手术后患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人；八、科主任、主任医师或主治医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。
九、各科室固定科主任查房时间，如无重特大事件，不得改变。
科主任查房的患者，由主任医师提前2 天提出。
十、医务科及医疗质量管理委员会负责定期或随机检查临床医疗科室的执行情况；三、分级护理制度分级护理是根据病房的轻、重、缓、急确定临床护理要求，可分为：（一）特级护理1原则：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2．护理要求：入院护理：①根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室、通知有关医生做好接诊准备。
②准备好急救器材和药品。
③安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。
④填写患者入院相关资料。
⑤适时完成入院宣教。
⑥给予患者清洁护理。
住院护理：①密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24 小时出入量。
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
④给予患者全面生活护理。
⑤患者卧位舒适，保持功能位。
⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。
⑦遵守床旁交接班制度。
⑧记录重症护理记录单。
出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。
（二）一级护理1原则：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2．护理要求：入院护理：①根据病情，备好床单位，急救物品和药品，安置患者在病床。
②及时通知医生接诊。
③测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。
④填写患者入院相关资料。
⑤给予或帮助患者清洁护理。
⑥完成入院宣教。
住院护理：①每小时巡视患者，密切观察患者病情。
②根据患者病情，测量生命体征并记录。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
⑤给予或帮助患者完成生活护理。
⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
⑦根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。
出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。
（三）二级护理1原则：①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。
2．护理要求：入院护理：①备好床单位。
②安置患者至床旁，通知医生接诊。
③测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。
④填写病人入院相关资料。
⑤完成入院宣教。
⑥帮助或协助患者完成清洁护理。
住院护理：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征并记录。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
⑤帮助或协助病人完成生活护理。
⑥实施安全护理措施。
⑦护理记录符合要求。
出院护理/转归：①遵医嘱转入相应护理级别。
②完成出院健康指导。
③完成出院护理记录。
④患者床单位按出院常规处理。
（四）三级护理1原则：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。
2．护理要求：入院护理：①备好床单位。
②安置患者至床旁，通知医生接诊。
③测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。
④填写病人入院相关资料。
⑤完成入院宣教。
⑥指导患者完成清洁护理。
住院护理：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征并记录。
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。
④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
⑤护理安全宣教到位。
⑥指导患者完成生活护理，保持床单位整洁。
⑦护理记录符合要求。
出院护理/转归：①完成出院健康指导。
②完成出院护理记录。
③患者床单位按出院常规处理。
发短消息加为好友当前离线18751 阅读权限30 注册时间2011-3-4 组长帖子122 精华0 金币476 枚13#发表于2011-9-22 18:16 | 只看该作者四、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重以及特殊病例等情况均应组织会诊讨论，必要时可通过医务科组织全院病例讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、经治医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
五、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任，副主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。
死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将结论性意见摘要记入病历中。
六、危重患者抢救制度一、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并填写病情危重通知单，对患者目前的病情、拟采取的措施及可能的预后向患者家属交待并签字，放入病案，若病情紧急可口头交待，但需两名以上医师在场，病情危重通知单可后补，若患者家属未能及时赶到，需有科主任签字。
二、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。
三、凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，必要时设科或院抢救组。
四、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。
抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。
五、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协调解决。
六、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。
七、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。
八、危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。
七、会诊制度九、 凡疑难病例或涉及其他专科疾病需要会诊者可申请会诊。
十、 会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际间会诊。
十一、急诊会诊由邀请科室医师提出，被邀请医师必须 10 分钟内到场，不得拖延。
十二、科内会诊由住院医师或主治医师提出，科主任负责召集，本科医务人员参加。
十三、科间会诊由主治医师以上人员提出并填写会诊单，应邀科室应于 人员陪同到应邀科室会诊。
科间会诊时，经治医师应在场。
十四、 院内会诊：凡需三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时， 可申请院内会诊，由 申请科主任或副主任主持。
十五、院际间会诊：遇有本院诊治困难的疑难病例，需请他院会诊，由科主任提出，经医务 科与他院联系， 确定会诊时间， 由医务科， 申请科室派人乘车前往迎请并在他院医务科办理 会诊手续。
会诊由申请科主任或副主任主持， 医务科派人参加。
夜间需请他院会诊时， 由总 值班行使医务科职责。
十六、凡科内、 科间、院内及在我院的院际间集体会诊， 经治医师要做好会诊前的准备工作， 详细报告病情，做好会诊记录。
主持人要进行小结，夜间科间急症会诊可由值班医师担任。
值班医师处理和决定有困难时，应及时请上级医师解决。
八、手术分级管理制度 为规范及加强我院各科室手术的分级管理， 提高医疗质量， 促进医疗技术和手术医生的健康 有序发展，经医院组织讨论通过，制定我院手术分级管理制度：一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格， 且执业地点在本院。
