XPS保温板送样委托单
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建筑保温材料委托单05-WT-15
xxxx 联合检测咨询有限公司
建筑节能材料检测委托协议
05-WT-15
委托编号：
工程编号：
工程名称 建设单位
检验类别
□监督抽检□见证取样 □委托送检
委托单位
送样员及证号
见证单位
见证员及证号
施工单位
联系人电话
样品状态 □符合 □不符合
样品处置 □退样 □不退样
材料分类
材料名称
检验项目
技术（设计） 要求
送样员、见证员法律责任：
本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法
律法规给予的处罚。
见证员签名：
送样员签名：
委托人：(盖章或签名)
年月 日
收样人：（签名）
年月日
地址：xxxx 港经济综合实验区美创国际科技产业园 A-1-2#
业务咨询电话：xxxx908999
检验依据
保温材料
□ EPS 板 □ XPS 板 □ 岩棉板 □ 建筑保温砂浆 □ 玻化微珠 □ 其他
□表观/干密度★ □压缩/抗压强度★ □垂直于板面抗拉强度★ □导热系数★ □吸水率/体积吸水率★ □燃烧性能★
□GB/T 29906-2013 □GB/T 10801.1-2021 □GB/T 30595-2014 □GB/T 10801.2-2018 □JG/T 483-2015 □GB/T 19686-2015 □GB/T 20473-2021 □JC/T 2200-2013 □JGJ 253-2011 □JG/T 266-2011 □JG/T 158-2013 □JC 623-1996 □JC/T 647-2014 □JGJ 230-2010
□GB/T 29906-2013 □GB/T 30595-2014 □JG/T 483-2015 □JG/T 158-2013
建筑节能材料检测委托协议
05-WT-15
委托编号：
工程编号：
工程名称 建设单位
检验类别
□监督抽检□见证取样 □委托送检
委托单位
送样员及证号
见证单位
见证员及证号
施工单位
联系人电话
样品状态 □符合 □不符合
样品处置 □退样 □不退样
材料分类
材料名称
检验项目
技术（设计） 要求
送样员、见证员法律责任：
本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法
律法规给予的处罚。
见证员签名：
送样员签名：
委托人：(盖章或签名)
年月 日
收样人：（签名）
年月日
地址：xxxx 港经济综合实验区美创国际科技产业园 A-1-2#
业务咨询电话：xxxx908999
检验依据
保温材料
□ EPS 板 □ XPS 板 □ 岩棉板 □ 建筑保温砂浆 □ 玻化微珠 □ 其他
□表观/干密度★ □压缩/抗压强度★ □垂直于板面抗拉强度★ □导热系数★ □吸水率/体积吸水率★ □燃烧性能★
□GB/T 29906-2013 □GB/T 10801.1-2021 □GB/T 30595-2014 □GB/T 10801.2-2018 □JG/T 483-2015 □GB/T 19686-2015 □GB/T 20473-2021 □JC/T 2200-2013 □JGJ 253-2011 □JG/T 266-2011 □JG/T 158-2013 □JC 623-1996 □JC/T 647-2014 □JGJ 230-2010
□GB/T 29906-2013 □GB/T 30595-2014 □JG/T 483-2015 □JG/T 158-2013
送材料委托书范本
送材料委托书范本尊敬的XX先生/女士：我代表XX公司（以下简称“委托方”）向您（以下简称“受托方”）发出此份送材料委托书。
委托方与受托方之间一直保持友好的业务合作关系，基于对您的信任和认可，现委托您代为办理以下事项：一、委托事项1. 代为将委托方生产的产品送检，并取得相关检测报告。
2. 代为将检测报告提交给我国相关政府部门，并办理相关审批手续。
3. 代为向我国相关政府部门缴纳相关费用，并领取相关证书。
二、送检产品信息1. 产品名称：XX2. 产品型号：XX3. 产品数量：XX4. 产品质量标准：符合我国相关法律法规及行业标准。
三、送检流程及时间安排1. 受托方应在收到此委托书后10个工作日内，将产品送至具有相应资质的检测机构进行检测。
2. 受托方应在检测机构取得检测报告后5个工作日内，将检测报告提交给我国相关政府部门。
3. 受托方应在相关政府部门办理审批手续后10个工作日内，将相关证书领取并寄送至委托方。
四、费用及支付方式1. 委托方应承担送检、检测、审批等环节产生的所有费用，具体费用双方可协商确定。
2. 受托方应在办理完相关事项后，向委托方提供正式发票，委托方按约定时间予以支付。
五、保密条款1. 受托方应对在办理委托事项过程中获得的委托方商业秘密、技术秘密等予以严格保密。
2. 受托方不得将委托事项转委托给第三方，除非取得委托方的书面同意。
六、违约责任1. 若受托方未按约定时间、质量完成委托事项，应承担相应的违约责任。
2. 若委托方未按约定时间支付相关费用，应承担相应的违约责任。
七、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 若协商不成，任何一方均有权向我国有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他条款1. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。
2. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
委托方（盖章）：受托方（盖章）：签订日期：____年____月____日以上仅为送材料委托书范本，具体内容需根据委托方的实际需求和双方协商确定。
保温板检测委托单
保温板检测委托单
各位客户：
感谢您选择我们的服务。
本文是关于保温板检测委托单的详细说明及要求。
一、委托单位信息：
委托单位名称：
联系人：
联系电话：
地址：
二、服务要求：
（1）检测目的：请您简要描述要进行保温板检测的目的，例如产品质量把关、工程验收等。
（2）检测标准：请提供您要求的检测标准名称及版本，或者是工程合同中约定的检测标准。
（3）检测项目及要求：请具体列出您需要进行的检测项目。
常见的保温板检测项目包括但不限于：导热系数、厚度、抗拉强度、燃烧性能等。
您可以根据实际需求自行确定要求。
（4）样品信息：请详细提供样品数量、规格、代号等信息。
（5）取样方式及取样人员：请说明取样的方式，并提供取样人员
的相关信息。
三、样品运送及接收：
（1）样品运送方式及时间：请说明您选择的运送方式，并提供预
计的运送时间。
（2）送样人员：请提供送样人员的相关信息。
（3）样品接收人员信息：请提供接收样品人员的相关信息。
四、费用支付：
请您与我们的财务部门联系，确认费用金额及支付方式，并提供付
款凭证。
五、其他事项：
在此留下您需要与我们沟通的其他事项，例如报告发送方式等。
请您务必准确填写以上各项信息，并指定您的要求。
我们将根据您
的要求进行检测，并及时发送检测报告给您。
感谢您对我们的信任与合作！如果您有任何疑问或需要进一步协助，请随时联系我们，我们会尽力为您提供满意的服务。
谢谢！
此致
敬礼
（签名）日期：。
苏州大学-XPS校内样品送样单
毒性及放射性。2、薄膜样品要做好标记；块状样品尺寸不超过：5×5×3（高）mm3。3.粉末样品要 压成薄片；尺寸不超过：5×5×3（高）mm3。 4、样品袋上请标上送样人姓名及样品代号
仪器负责人员签名：
检测日期：
苏州大学分析测试中心
ESCALAB 250Xi XPS 校内样品送样单
送样日期： 年 送样人 送样人（签名） ： 信息 送样单位： 电话： 样品数量：
样品 1 名称或代号 化学组成及含量 可能含有的杂质 导电性（导体、半 导体、绝缘体） 可/否置于 80 C 真 空烘箱中预处理
o
月
日 导师（签名） ： E-mail: （个）
样品 3 样品 4 样品 5
样品 2
可
否
可
否
可
否
可
否
可
否
测试项目
样品 1XPS 全谱扫描Fra bibliotek样品 2
样品 3
样品 4
样品 5
XPS 单个元素 窄谱扫描
窄扫元素：
窄扫元素：
窄扫元素：
窄扫元素：
窄扫元素
半定量元素：
半定量元素：
半定量元素：
半定量元素：
半定量元素：
送样要求及注意事项：1、样品不吸水，在超高真空中及 X 光照射下不分解、不释放气体。无磁性、
仪器负责人员签名：
检测日期：
苏州大学分析测试中心
ESCALAB 250Xi XPS 校内样品送样单
送样日期： 年 送样人 送样人（签名） ： 信息 送样单位： 电话： 样品数量：
样品 1 名称或代号 化学组成及含量 可能含有的杂质 导电性（导体、半 导体、绝缘体） 可/否置于 80 C 真 空烘箱中预处理
o
月
日 导师（签名） ： E-mail: （个）
样品 3 样品 4 样品 5
样品 2
可
否
可
否
可
否
可
否
可
否
测试项目
样品 1XPS 全谱扫描Fra bibliotek样品 2
样品 3
样品 4
样品 5
XPS 单个元素 窄谱扫描
窄扫元素：
窄扫元素：
窄扫元素：
窄扫元素：
窄扫元素
半定量元素：
半定量元素：
半定量元素：
半定量元素：
半定量元素：
送样要求及注意事项：1、样品不吸水，在超高真空中及 X 光照射下不分解、不释放气体。无磁性、
检测表格模板：委托单(保温装饰板系统材料)
一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
锚固件：1拉拔力□、2悬挂力□其他：
检验依据
JG/T 287-2013□
其他：
判定依据
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月 日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
保温装饰板系统材料检测委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)样ຫໍສະໝຸດ 来源委托日期年月日
联系xx
检验编号
规格、型号
品种、等级
出厂编号
送样数量
代表批量
生产厂家
出厂日期
使用部位
检验项目
保温装饰板：1单位面积质量□、2拉伸粘结强度□、3抗冲击性□、4吸水量□、5不透水性□
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
锚固件：1拉拔力□、2悬挂力□其他：
检验依据
JG/T 287-2013□
其他：
判定依据
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月 日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
保温装饰板系统材料检测委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)样ຫໍສະໝຸດ 来源委托日期年月日
联系xx
检验编号
规格、型号
品种、等级
出厂编号
送样数量
代表批量
生产厂家
出厂日期
使用部位
检验项目
保温装饰板：1单位面积质量□、2拉伸粘结强度□、3抗冲击性□、4吸水量□、5不透水性□
外墙保温见证送检委托单
委托人：见证人：委托单位（章
道外区团结镇国家级小城镇试点老镇
区农民安置区A区项目#楼
委托日期
年 月日
委托单位
哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司
检测日期
施工单位
施工日期
监理单位
黑龙江时和工程建设监理有限责
任公司
建筑面积
m
检测部位
一层
联系人
基体材料
20厚1:3水泥砂浆
一层
联系人
基体材料
20厚1:3水泥砂浆
联系电话
设计要求
检测项目：苯板与基层粘接强度检测
工程概况：工程地点：哈尔滨市道外区天恒大街
结构形式：
建筑面积：m2
1、检测数量：6块
2、锚栓直径类别：
3、设计锚固深度：
4、设计抗拔承载力：
5、基材及其强度：
见证员姓名：
编号.
单位：黑龙江时和工程建设监理有限责任公司
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）： 联系电话：
日期：
见证送检委托单
（保温板胶粘剂）
委托编号
检测编号
委托单位
哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司
委托日期
年 月日
工程名称
道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农
民安置区A区项目#楼
检测日期
使用部位
外墙保温
联系电话
设计要求
检测项目锚栓锚固承载力
工程概况：工程地点：哈尔滨市道外区天恒大街
结构形式：
建筑面积：m2
1、检测数量：3个
2、锚栓直径类别：10mm
道外区团结镇国家级小城镇试点老镇
区农民安置区A区项目#楼
委托日期
年 月日
委托单位
哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司
检测日期
施工单位
施工日期
监理单位
黑龙江时和工程建设监理有限责
任公司
建筑面积
m
检测部位
一层
联系人
基体材料
20厚1:3水泥砂浆
一层
联系人
基体材料
20厚1:3水泥砂浆
联系电话
设计要求
检测项目：苯板与基层粘接强度检测
工程概况：工程地点：哈尔滨市道外区天恒大街
结构形式：
建筑面积：m2
1、检测数量：6块
2、锚栓直径类别：
3、设计锚固深度：
4、设计抗拔承载力：
5、基材及其强度：
见证员姓名：
编号.
单位：黑龙江时和工程建设监理有限责任公司
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）： 联系电话：
日期：
见证送检委托单
（保温板胶粘剂）
委托编号
检测编号
委托单位
哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司
委托日期
年 月日
工程名称
道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农
民安置区A区项目#楼
检测日期
使用部位
外墙保温
联系电话
设计要求
检测项目锚栓锚固承载力
工程概况：工程地点：哈尔滨市道外区天恒大街
结构形式：
建筑面积：m2
1、检测数量：3个
2、锚栓直径类别：10mm
致一纳米XPS测试委托单
致一纳米XPS测试委托单
委托人/单位
邮箱/手机号
样品成பைடு நூலகம்及含量
样品形态
口块状口粉末口薄膜
样品个数
是否回收
口是口否
样品尺寸
测试元素
是否含有S,P,Cl,Br,F,I元素
口是（元素：含量：）□否
测试内容
口常规（全谱+精细谱）口俄歇谱口价带谱口刻蚀
刻蚀样品及厚度
是否有磁性
口含有铁钻锲锌其中某些元素，弱磁口含有铁钻银锦其中
某些元素，强磁口不含铁钻银镒其中任意元素
测试要求
样品说明
①块状/薄膜样品：长宽不超过5*5*3mm,如果超过则按尺寸增加费用；
②粉末样品：提供20-30mg,量少请用称量纸包好装到管子里寄送；
③原子百分含量小于5%的元素可能测不出明显信号；
④一个样品测试一个位置；
⑤测试范围：Li∙Cm,H,He元素不可以测试，电极片不能测试；
⑥数据默认格式：赛默飞-Vgd格式，靶材默认Al靶，数据不矫正；
⑦须标明样品编号；
⑧有疑问请添加；
委托人/单位
邮箱/手机号
样品成பைடு நூலகம்及含量
样品形态
口块状口粉末口薄膜
样品个数
是否回收
口是口否
样品尺寸
测试元素
是否含有S,P,Cl,Br,F,I元素
口是（元素：含量：）□否
测试内容
口常规（全谱+精细谱）口俄歇谱口价带谱口刻蚀
刻蚀样品及厚度
是否有磁性
口含有铁钻锲锌其中某些元素，弱磁口含有铁钻银锦其中
某些元素，强磁口不含铁钻银镒其中任意元素
测试要求
样品说明
①块状/薄膜样品：长宽不超过5*5*3mm,如果超过则按尺寸增加费用；
②粉末样品：提供20-30mg,量少请用称量纸包好装到管子里寄送；
③原子百分含量小于5%的元素可能测不出明显信号；
④一个样品测试一个位置；
⑤测试范围：Li∙Cm,H,He元素不可以测试，电极片不能测试；
⑥数据默认格式：赛默飞-Vgd格式，靶材默认Al靶，数据不矫正；
⑦须标明样品编号；
⑧有疑问请添加；
检测送样取样委托单
检测送样取样委托单委托单位：____________________联系人：______________________联系电话：____________________受托单位：____________________联系人：______________________联系电话：____________________委托内容：根据双方达成的协议，委托单位将需要进行检测的样品委托给受托单位进行检测分析。
具体样品信息如下：1. 样品名称：____________________2. 样品数量：____________________（数量），____________________（单位）。
3. 样品说明：（清晰、具体的样品特征，如样品的来源、存储条件等）____________________4. 检测项目及标准：- 项目1：____________________标准：____________________ - 项目2：____________________标准：____________________ - 项目3：____________________标准：____________________（根据实际需要填写项目和相应的标准）5. 送样日期：____________________6. 要求完成日期：____________________7. 样品接收情况：________________________________________（受托单位填写，包括样品接收日期等信息）8. 报告形式：____________________9. 检测费用：____________________10. 结果解释及使用：____________________11. 结果保密：____________________12. 其他特殊要求：____________________13. 委托单位签字：____________________14. 受托单位签字：____________________委托单位（盖章）：______________________ 日期：____________________受托单位（盖章）：______________________ 日期：____________________附注：1. 委托单位保证提供的样品具有合法来源，并已遵守一切相关法律法规进行采集、保存等过程；2. 受托单位保证按照标准测试方法进行检测，并在约定的时间内提供准确、可靠的检测结果；3. 若样品数量超过规定数量或需退回部分样品，请受托单位提前通知委托单位，否则后果自负；4. 受托单位因不可抗力等特殊情况无法按时完成检测任务的，应提前通知委托单位并说明原因，并与委托单位协商延期或解决办法；5. 委托受托双方应互相保密，未经对方授权，不得泄露样品信息、检测结果等相关内容。
有机保温板材料检测委托单
备注
我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用，若超过15日未领取应退样品，由你方全权处理。
委托方代表（送样人）签名： 年 月 日
以下内容由检测机构填写
样品状态
□正常 □不正常
样品描述
收样人/日期
检测组数
检测费用
金额合计
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测仅对见证方抽检的检测部位（点）的检测数据及结论负责），对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
GB/T 10801.2-2018
□导热系数（□024级，□030级，□034级） □压缩强度
□吸水率尺寸稳定性□ 挤塑聚苯板（XP源自）JG/T 158-2013
□表观密度 □导热系数 □压缩强度 □吸水率尺寸稳定性
绝热用玻璃棉及其制品
□GB/T13350-2017
□密度（标称密度：kg/m3） □导热系数 □压缩强度
说
明
1、请在有□的地方划“√”。“√”代表选择，“□”代表不选择。
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确定签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由 委托方代表（送样人）和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
地址： 电话： 网址：http//
□GB/T 17795-2008
□密度（标称密度：kg/m3） □导热系数
□ 岩棉类绝热制品
□GB/T 19686-2015
□密度（标称密度：kg/m3） □导热系数 □压缩强度
□GB/T 11835-2016
我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用，若超过15日未领取应退样品，由你方全权处理。
委托方代表（送样人）签名： 年 月 日
以下内容由检测机构填写
样品状态
□正常 □不正常
样品描述
收样人/日期
检测组数
检测费用
金额合计
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测仅对见证方抽检的检测部位（点）的检测数据及结论负责），对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
GB/T 10801.2-2018
□导热系数（□024级，□030级，□034级） □压缩强度
□吸水率尺寸稳定性□ 挤塑聚苯板（XP源自）JG/T 158-2013
□表观密度 □导热系数 □压缩强度 □吸水率尺寸稳定性
绝热用玻璃棉及其制品
□GB/T13350-2017
□密度（标称密度：kg/m3） □导热系数 □压缩强度
说
明
1、请在有□的地方划“√”。“√”代表选择，“□”代表不选择。
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确定签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由 委托方代表（送样人）和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
地址： 电话： 网址：http//
□GB/T 17795-2008
□密度（标称密度：kg/m3） □导热系数
□ 岩棉类绝热制品
□GB/T 19686-2015
□密度（标称密度：kg/m3） □导热系数 □压缩强度
□GB/T 11835-2016
委托送样协议书
委托送样协议书甲方（委托方）：地址：法定代表人：联系电话：乙方（受托方）：地址：法定代表人：联系电话：鉴于甲方需要委托乙方进行样品的送样服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条委托事项1.1 甲方委托乙方将指定的样品送至甲方指定的地点或第三方进行检测或展示。
1.2 乙方应按照甲方的要求，确保样品的安全、准确、及时送达。
第二条样品信息2.1 样品名称：2.2 样品数量：2.3 样品规格：2.4 样品价值：2.5 其他相关信息：第三条送样方式及费用3.1 乙方应根据甲方的要求选择适当的送样方式，包括但不限于快递、专人送达等。
3.2 送样费用由甲方承担，具体费用标准按照乙方提供的报价单执行。
第四条送样时间4.1 乙方应在甲方指定的时间内完成送样工作。
4.2 如因乙方原因导致送样延迟，乙方应承担相应的责任。
第五条风险承担5.1 乙方在送样过程中应对样品的安全负责，如发生损坏、遗失等情况，乙方应负责赔偿。
5.2 甲方应确保所提供样品的合法性，如因样品问题导致乙方遭受损失，甲方应负责赔偿。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条协议的变更与解除8.1 本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确定。
8.2 如一方严重违约，另一方有权解除本协议。
第九条争议解决9.1 双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 日期：____年__月__日乙方（盖章）：_________________ 日期：____年__月__日。