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谢谢你的观赏 湖北省生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力
考试申请（登记）表
类别： 填表日期： 年 月 日
姓 名 身体状况
照
片 性 别 身份证号
文化程度 工作单位
职 务 联系电话
职 称 办公电话
邮政编码 单位地址
申请考试类别 主要负责人□ 安全生产管理人员□
申请人声明 本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确，
本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。
申请人签名： 日 期：
单位意见
盖章
日 期：
身份证复印件 将身份证正面的复印件在此处粘牢 将身份证反面的复印件在此处粘牢
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煤矿主要负责人及安全管理人员安全生产知识和管理能力考核申请表
取证考核□ 延续考核□ 主要负责人 □ 管理人员 □
姓 名 性 别
照片 民 族 政治面貌
健康状况 身份证号
职 务 职 称
何时任现职
何时从事现行业工作
煤矿名称 生产规模
矿井瓦斯等级 煤矿所在地
所属集团公司名称
毕业院校 所学专业
学 历 个人联系电话 单位联系电话
工作简历及培训考核（持证）情况
所在单位意见 是否因事故责任受刑事处罚或者撤职处分，在不得任职的期限内。情况为：；
是否在证件有效期内（或考核有效期内）受到处罚或证件扣分，情况为：；
是否同意报名□。 其他说明：。
（公章）
年 月 日
本人对提供的申请材料的真实性负责。 本人签字：
在具备培训条件的培训机构参培情况 身份证原件□；年度体检合格证明□；毕业证□；任职材料□。
学历：中专□，大专□，本科及以上□。
该申请人具备行业履职条件，并由本机构按培训大纲组织了学时的安全培训。
（公章）
年 月 日
考试中心审查人员意见 审核人：
年 月 日
注：□内填写√或×，分别代表是和否。
安全生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员 安全培训申请表
填报日期： 年 月 日
备注：单位类型填写危险物品生产、危险物品经营、危险物品储存、非煤矿山、烟花爆竹、金属冶炼等；
证书类型填写主要负责人或安全生产管理人员。 姓 名 性别 出 生
年 月
相片 身份证号码
工作单位
及职务
文化程度 职称
通讯地址 手 机
号 码
单位类型 证 书
类 型
培 训
起止时间 考 核
成 绩
主要工作简历（含时间、单位、从事职业及职务）
参加安全生产培训情况
（时间、地
点、内容、
是否结业）
单位意见
年 月 日
培训机构
审核意见
年 月 日
生产经营单位主要负责人（安管员）安全资格证申请表
填表日期： 年 月 日
姓
名 性别 身份证号
政治面貌 民族 职务 职称
毕业院校 所学专业
学
历 从事职业 健康状况
工作单位 邮政编码
通讯地址 联系电话
（手机）
主要工作
经
历
（含时间、
单位、从
事职业）
参加安全培训情况
（时间、地 点、内容、
是否结业）
单位意见 （盖章）
年 月 日
考核部门意
见 （盖章）
年 月 日
注：本表申请人请如实填写，另附2张2寸彩色免冠相片，交培训部门办理。
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河北省企业主要负责人和安全生产管理人员
安全生产知识和管理能力复审申请表
姓名 性别 身份证号
近期小2寸
白底彩色免冠照片 毕业院校及专业 学历
职称/技术等级 参加工作时间 健康状况
工作单位 行业类别及
人员类型
通信地址 邮政编码 手机
初次领证时间 证号 发证单位
申请人承诺
及申请事项 1.承诺事项：（1）本人所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效完整；（2）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件。
2.申请事项：（1）申请参加安全生产知识和管理能力复审考试；（2）安全生产知识和管理能力的复审考试合格后的第6个工作日，申请对安全生产知识和管理能力考核合格证件进行复审。
承诺及申请人（签名并按指纹）：
年 月 日
申请人参加操作资格复训情况
（此栏由安全培训机构填写） 本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照国家有关培训大纲对申请人进行了安全培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。
培训机构名称：
复训类别： 复训地点：
复训起止日期： 复训学时：
经办人（签字或印章）：
（安全培训机构公章）
