2015年事故案例讲解

事

故

案

例

汇

编

赛尔能源公司

二〇一六年二月十八日

序 言

为认真贯彻落实 徐矿司党办„2016‟3号 关于开展事故反思大讨论活动的通知要求，深刻吸取事故教训，消除事故隐患，促进安全生产，从现在起至3月底深入开展事故反思大讨论活动，现将集团公司2016年1月-2日重伤、死亡事故进行整理汇编，警示职工关爱生命、遵章作业，坚决刹住事故车。以便基层各单位进行事故案例教育，供广大职工学习。

案例1：关于百贯沟公司“1〃11”钢丝绳伤人事故

案例2：三河尖矿“1〃19”车辆伤人事故

案例3：张双楼煤矿“1〃21”运输事故

案例4：关于新安煤业“1〃28”移变歪倒伤人事故

案例5：关于郭家河煤业1306面掉水事故调查及处理的决定

案例6：关于百贯沟公司“1〃14”全矿停电事故

处理的决定

案例一：百贯沟公司“1〃11”钢丝绳伤人事故

2016年1月11日夜班，百贯沟公司在1503工作面回撤支架时，发生一起钢丝绳弹人事故，造成一名职工重伤。

一、事故经过

2016年1月11日夜班，综采工区在1503工作面回撤支架，1时17分左右拉44号支架时，支架在拉出约1.5米左右时停止，此时班长唐绪雷安排支护工蔡争取到掩护支架下拿侧护板销子，当蔡某进入绳道时，挂在靠煤帮掩护支架底座上用17t马镫连接的定向滑轮挂钩受力后劈开，定向滑轮上的钢丝绳弹出，弹在蔡某小腿上，造成其右胫腓股粉碎性骨折、左胫腓骨下段骨折、左肩关节脱位。

二、原因分析

1.伤者蔡某在钢丝绳牵引受力时进入绳道，定向滑轮劈开，钢丝绳弹出伤人，是造成事故的直接原因。

2．班长唐某在拉架时未严格落实措施中“严禁人员进入绳道内”之规定，违章安排蔡某进入绳道拿侧护板销子，是造成事故的主要原因。

3．现场安全管理不到位，领导干部把关不严，职工互监互保、安全联保现场未得到落实，是造成事故的重要原因。

4．集团公司文件贯彻落实不到位，机电运输专项整治活动开展不细、不实，是造成事故又一个原因。

三、处理决定

该起事故发生在集团公司年度工作会议刚刚召开不久、机运专项整治活动期间，充分暴露了该公司对集团公司会议精神贯彻不力，工作落实不到位，现场安全监督管理不到位，职工违章指挥、违章作业等问题。根据《集团公司安全生产责任追究办法》（徐矿司„2015‟11号）第六条之规定，对相关人员处理如下：

1．百贯沟煤业副总经理杜昌要，分管矿井机电运输管理工作，对事故的发生负有直接领导责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

2．驻百贯沟煤业安全监察副处长赵建华，分管矿井安全监察工作，对事故的发生负有监察不到位责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

3．百贯沟煤业总经理朱玲方，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

4．百贯沟煤业董事长、党委书记贾敬新，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

对该起事故负有责任的其他人员，由百贯沟公司根据相关规定进行处理，处理结果报集团公司备案。

案例二：关于三河尖矿“1〃19”车辆伤人事故

2016年1月19日早班，三河尖矿西一轨道下山发生一起车辆掉道侧翻伤人事故，造成一名职工重伤。

一、自然情况

西一轨道下山斜巷长350m，巷道倾角24°，使用JY-5型绞车运输，绳径Φ24.5mm，上滑板变坡点至7128轨道巷甩道160m，规定每勾挂3车，特种车辆每钩1车，由准备二区负责管理使用。

二、事故经过

1月18日矿生产会安排，19日早班由负责该斜巷管理的准备二区为采煤一区松料。19日早班班前会，采煤一区区长王某安排4名职工将-835车场的材料车松至7128轨道巷。约12时30分，采煤一区挂钩工苏某将上车场分别装有35块金属网、35棵2.8m单体、35棵3.15m单体的3辆材料车连接后，发出运行信号，采煤一区司机黄某负责开绞车。车辆运行至7128轨联巷甩道口处掉道侧翻，挤伤甩道处把钩工董某，导致其右小腿开放性、粉碎性骨折。

三、事故原因

1．伤者董某未在信号硐室内，快速下行的车辆掉道侧翻将董某挤伤，是造成事故的直接原因。

2．上车场挂钩工苏某，违反该斜巷运输特种车辆只允许挂1车的规定超挂车，是造成事故的主要原因。

3．矿领导对安排的工作落实不到位，明确该轨道斜巷及绞车由准备二区管理、使用，但采煤一区现场人员擅自违章作业，是造成事故的重要原因。

四、处理决定 2015年8月20日，由于该矿对西一轨道下山斜巷运输管理不到位，因绞车钢丝绳断丝超限发生断绳放大滑事故，同类事故在同一地点再次发生，暴露了该矿未能从根本上吸取事故教训，相关矿领导工作不实、履职不到位的问题。根据《集团公司安全生产责任追究办法》（徐矿司„2015‟11号）第六条之规定，对相关人员处理如下：

1．三河尖矿副矿长许正强，负责矿井安全生产工作，对事故的发生负有直接领导责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

2．三河尖矿副矿长潘立敏，负责矿井机电运输管理工作，对事故的发生负有管理不到位责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

3．驻三河尖矿矿安监副处长王刚，负责矿井安全监察工作，对事故的发生负有监察不到位责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

4．三河尖矿副矿长（主持工作）孟建兵，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

5．三河尖矿党委副书记（主持工作）胡杰，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

对该起事故负有责任的其他人员，由三河尖矿根据相关规定进行处理，处理结果报集团公司备案

案例三：张双楼煤矿“1〃21”运输事故

2016年1月21日夜班，张双楼煤矿-1000m水平西三采区轨道上山发生一起运输事故，造成一名职工头部和胸部严重受伤，经抢救无效死亡。

一、事故概况

-1000m水平西三采区轨道上山设计长度342米，倾角21.5°，采用锚喷支护，巷道净宽4.2米、净高3.6米。轨道上口安装一台JYB-60/1.25(90KW)电绞，每钩挂车数量为3辆。斜巷上段安装一套简易架空行人装臵，长度150米。事故发生地点位于轨道上口向下257米，耙装机后第二道安全门处。轨道下口信号位于耙装机后躲避硐室处，距离第一道安全门9米。

2016年1月21日夜班，区长孙某主持召开班前会，安排-1000m水平西三采区轨道上山喷浆、出矸、锚喷支护。到达施工地点后，副班长韦某带领张某、辛某在上部车场准备喷浆料6车。05:00左右，韦某、辛某一同到耙装机后方喷浆机处，韦某安排辛某把勾，韦某到迎头喷浆。第一次3车喷浆料喷完后，由杜某开耙装机装矸，车辆到达上部车场后，运输第二钩喷浆料，喷完浆后继续装完3车矸石，此时已快到下班时间，现场只有4人，班长韦某与耙装机司机等3人至迎头收拾整理喷浆管路，辛某发送信号运输最后1钩矸石，发送完信号后，违章站在从上向下第2辆与第3辆矿车之间，随同矿车一同向上运行。7:35左右，当第3辆矿车运行至耙装机后第二道安全门处，辛某被安全门与矿车挤压，并摔倒在第二道安全门向下1.5米左右，靠近巷道右帮的底板上，造成头部、胸部严重受伤，经全力抢救无效，于10:50死亡。 二、事故原因及性质

经初步分析，事故原因及性质如下：

（一）事故原因

直接原因：

辛某违章攀爬运行的车辆，被安全门与矿车挤压，造成头部和胸部严重受伤是事故的直接原因。

间接原因：

1.班前隐患排查不仔细。第二道安全门由于长期运行，摩擦产生裂纹，安全门上升过程中卡住钢丝绳，造成安全门一端距轨面1.1米，加之发送信号前，未按规定确认安全门是否全部升起，导致矿车运行过程中辛某被安全门卡住。

2.岗组联保互保不到位。耙装机司机与信号工互保不力，耙装结束后未监护车辆运行。

3.现场监督管理不到位，交接班时段安全管控薄弱。现场安全员（瓦安员）提前1个小时离开岗位，未执行现场交接班制度。

4、区队安全管理不力，安全教育不到位。职工安全意识不强，现场违章作业行为未得到有效制止和杜绝。

（二）事故性质

这是一起现场安全管理不到位、职工严重违章造成的责任事故。

三、有关要求

（一）各煤矿企业要立即开展事故警示教育，将这起事故的经过、原因、教训传达到所属各矿井，贯彻到每个职工，举一反三吸取事故教训，对照查找自身问题，强化安全管理，杜绝违章蛮干，防止同类事故再次发生。

（二）要立即组织开展一次运输系统大检查，对运输系统不健全、设备不完好、安全设施不可靠的一律停止作业，制定整改措施，落实整改责任，并严格追究有关部门或个人的相关责任。

（三）要认真贯彻落实各岗位、各工种岗位责任制和操作规程，严格规程措施的现场兑现，严厉打击“三违”行为，加强劳动纪律管理，严格交接班制度，确保正规上岗，规范作业。

（四）春节将至，各煤矿企业要高度重视冬季的安全生产工作，加强现场管理，落实防寒防冻措施及年终检修措施，强化领导带班值班和关键岗位的值班值守，确保节日期间矿区的安全平稳。

案例四：关于新安煤业“1〃28”移变歪倒伤人事故

2016年1月28日早班，新安煤业掘进二区在1204材料道移变处卧底时，移变歪倒挤伤一名职工，经抢救无效死亡。

一、事故概况

1204综采工作面走向长度1070m，面长180m，2015年11月份开始回采，已推进200m。巷道设计宽4.5m、高3m（当前由于巷道受压变形宽3m、高1.8m）。移变开关列车位于材料道540m处。由于受巷道底鼓变形影响，矿计划于元月31日将移变开关列车挪至材料道外口位臵。 1月25日早班，矿生产副总主持召开了移变开关列车卧底、材料道局部不够高地段卧底整道现场会，安排由掘进二区负责，对移变开关列车段卧底（便于移变开关列车起吊复轨），材料道开关列车向外局部不够高地段进行卧底、整理轨道、做挪移泵站前准备工作。于当日16时下发了会议纪要。1月26日夜班，掘进二区安排维护员用4分钢丝绳将移变进行了防倒稳固，并安排三班进行卧底整道。

二、事故经过

1月28日早班，掘进二区副区长（主持工作）欧阳某在现场安排副班长王某和胡某、贾某、孟某4人负责移变处卧底。孟某卧4#组合开关下长度约1.5米，王某卧5#移变下长度约5米，胡某卧6#移变下长度约5米，贾某卧7#移变下长度约5米，合计约16.5米，卧深0.6米。13时27分左右，吊挂5号移变的钢丝绳固定卡头突然滑脱，移变因底部悬空（0.5～0.6m）突然歪倒，挤压到正在从轨道一侧进行卧底的王某腹部及以下部位，经现场抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

吊挂移变的钢丝绳头固定卡子脱落，移变歪倒，挤压到在一侧卧底的王某，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1．规程措施现场不落实。施工措施中要求每台移变使用两对双绳头固定，绳头使用不少于2道卡子固定，现场使用两对单绳头固定，绳头仅用单道卡子固定，且移变卧底悬