2015健康证体检医院表格

医师签字:
五官科
未见异常
左眼/右眼 （ 5.1 / 4.9 ） 色觉：（ 正常 ） 口腔：正常
医师签字:
化验室
血 糖： 3.9-6.1 都行 血常规：
医师签字:
健康评估
健康
医院公章
年 月 日
备注：检查前三天低脂肪饮食，按时休息，忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，部分检查需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”或“/“”）；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能；不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期： 年 月 日 编号： 00
姓名
性别
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
(90-130)/ (60-90)mm/Hg
医师签字:
心脏
未见异常
肺脏
未见异常
胸 透
未见异常
医师签字:
心电图
未见异常
医师签字:
彩超检查
未见异常
肝: 双肾:（注意要憋尿检查）
胆: 胰:
脾: 子宫附件（女）:（注意要憋尿检查）

姓名性别出生日期近期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半身
工作单位彩色照片
出生地民
族
婚
否
（加盖体检医
院公章）
既往病史
家族史
裸眼视力医师意见：眼
矫正视力
左右
眼疾
签名：色觉
听力医师意见：
耳鼻耳疾
左右
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
签名：喉
口粘膜医师意见：腔
牙及牙龈
舌签名：
呼吸次／分
脉
搏
次／分
血
压
／mmHg
医师意见：
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：其他
身高厘米体重千克医师意见：外
皮肤淋巴结
科头颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
签名：其他
医师意见：乳腺
妇
科
宫颈
签名：胸片医师签名：
心电图医师签名：
辅
助肝功能检验师签名：
检
乙肝两对半检验师签名：
查
结血常规血型检验师签名：
果
尿常规检验师签名：检查结果：
体
检
结
体检医院盖章
果
体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日
执
业
机
构
意执业机构盖章
见
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。

七医院 杰、唐燕峰
10 月 8 日
6 长 江 航 运 郭 爱 莉 、 郭 长江海事局 2012 年
总医院 友 华 、 陈 国
10 月 8 日
备注
学
7 天 津 国 际 郭 继 江 、 马 天津海事局 2012 年
旅 行 卫 生 永利、郭秀
10 月 25
保健中心 华、祁军
日
8 海 洋 石 油 韩 晓 光 、 孙 天津海事局 2012 年
33* 青 岛 远 洋 王 玉 华 、 钱 山东海事局 2013 年 3
运 输 有 限 余生、王保
月 25 日
公 司 门 诊 才、周芹军
部
34 烟 台 海 港 闫 保 庆 、 李 山东海事局 2013 年 3
医院
传波、关延
月 25 日
ห้องสมุดไป่ตู้
风、刘永昌
35 中 国 人 民 施国君
山东海事局 2014 年 向庆余、
医院
30 漳 州 市 芗 李 珍 、 陈 天 福建海事局 2013 年 3
城中医院 庆
月 20 日
31 青 岛 阜 外 冯 春 宁 、 王 山东海事局 2013 年 3
心 血 管 病 学岭、傅迎
月 25 日
医院
春
32 威 海 市 立 杨 亚 超 、 苍 山东海事局 2013 年 3
医院
红英
月 25 日
六医院 涤病
12 月 24
日
17 舟山医院 李 益 群 、 陈 浙江海事局 2012 年
志萍、于敏
12 月 24
日
18 台 州 市 立 谢 玉 娇 、 李 浙江海事局 2012 年
医院
志敏
12 月 24

健康证明检查表姓名：性别： 婚姻状况： □男 □已婚 □女□未婚1 吋照片 出生年月日：年龄：2-inch photo出生地：病 史MedicalHistory您是否曾经感染过下列疾病（请本人填写） H. 癫痫 □有 □没有 Have you ever had diseases of the following:Epilepsy:Yes No A. 心脏病 □有 □没有 I. 疟疾□有 □没有Heart Disease: Yes NoMalaria Yes No B. 高血压 □有 □没有 J. 结核病 □有 □没有 Hypertension: Yes NoTuberculosis: Yes No C. 肺病□有 □没有 K. 登革热□有 □没有 Lung disease: Yes NoDengue Fever Yes No D. 气喘□有 □没有 L. 重大手术□有 □没有Asthma: Yes NoMajor Surgery Yes No E. 肝病□有 □没有 M. 药物过敏□有 □没有 Liver disease: Yes NoDrug Allergy Yes No F. 糖尿病 □有 □没有 N. 食物过敏□有 □没有 Diabetes: Yes NoFood Allergy YesNoG. 肾脏病□有 □没有 L. 其它 Kidney disease:YesNoOthers:身 体 及 实 验 室 检 查 Physical and Laboratory ExaminationsA. 身高 Height cm 体重 Weight KgB. 血压 Blood Pressure mm/Hg~ mm/Hg脉搏 Pulse Rate /minC. 视力Eyesight (R)(L)听力 Hearing□正常 Normal□异常 Impaired言语 Speech □正常 Normal □障碍 Impaired □异常 ImpairedD. 胸腔 X 光检查肺结核结果(六个月以上之 X 光检查无效 ) Chest X-Ray for Tuberculosis:Date (within 6 months)□正常 Normal □异常 AbnormalE. HIV 抗体检查 (六个月以上之检查结果无效) Serological Test for HIV:Date (within 6 months)□阳性 Positive □未确定 Indeterminate □阴性 Negative根据以上对 日期 Date:先生／女士／小姐之检查结果，本人认为他／她身体状况适合外出远行。

医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:பைடு நூலகம்
年月日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透

（完整word版）普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝：双肾：
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：
( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱; 其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主 要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/
医师签字：
彩超检杳
（检杳项目：肝、胆、脾、 胰、双肾、女性子宫及 附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血 脂，女性白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估医院公章年日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外 科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖口肥胖口偏瘦口消瘦口
医师签字：
心电图

医师签字：
医师签字：
肝脏 脾脏
B超
腺脏
检 查 子宫（女）
异常脏器描述：
结论：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
胆囊 肾脏 前列腺（男） 附件（女）
医师签字：
医师签字：
骨强度综合评价：
骨
超
声
结论：
检
查
胸部 X 线透视检查
医师签字：
X
线
检
查
胸部 X 线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎 X 光拍片检查：（见报告）
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
鼻腔
右：
医师签字：
右：
色觉
右：
裂隙灯 左：
右：
医师签字：
外阴：正常
妇
子宫：正常
科
检
附件：正 包
常
查
块
与
宫颈涂片：
病
理
结论：
白斑 肿瘤 左
右 TCT
经颅多普 勒 检 查 结果（详见报告单：） （TCD）
阴道 宫颈
正常 膨出
前壁
后壁
正常 糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈病理涂片编号：
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
E-mail

肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
E-mail
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：

名单是2015年7月最新公布具备海船船员健康体检机构资质及其所属主检医师的名单序号体检机构名称主检医师核验机构上报时间备注1 黑龙江省海员总医院翟秀芳、修淑岩、黑龙江海事局2012年7月25日2 深圳市福许我先、刘深圳海事局2012年8田区人民医院灿坤、赵靖月6日3 深圳市南山区人民医院徐坤城、夏正太、杨孝林深圳海事局2012年8月6日4 深圳市南山区蛇口人民医院梁诗欢、钱芳芳、王小异、刘力健深圳海事局2012年8月6日5 武汉市第七医院张绍青、孙杰、唐燕峰长江海事局2012年10月8日6 长江航运总医院郭爱莉、郭友华、陈国学长江海事局2012年10月8日7 天津国际旅行卫生保健中心郭继江、马永利、郭秀华、祁军天津海事局2012年10月25日8 海洋石油总医院韩晓光、孙凤海、王彤宇天津海事局2012年10月25日9*中远散货运输有限公司门诊商昌荣、张斌天津海事局2012年10月25日部10 北京市和平里医院李智元、刘青、刘练天津海事局2012年10月25日11 新乡市第一人民医院郭维加、徐继烈、高红天津海事局2012年10月25日12 南阳市中心医院侯新国、刘建生、王建刚、张保朝天津海事局2012年10月25日13 延安市人民医院李强、孙树枝天津海事局2012年10月25日14 浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）缪锡民、李琰华浙江海事局2012年12月24日2015年3月16日将主检医师卢旭调整为李琰华同志15 宁波市第一医院朱竞、盛月华、宋曼英、何财富浙江海事局2012年12月24日2015 年3月16日增加主检医师一名：何财富16 宁波市第六医院沈心伟、李涤病浙江海事局2012年12月24日17 舟山医院李益群、陈志萍、于敏浙江海事局2012年12月24日18 台州市立医院谢玉娇、李志敏浙江海事局2012年12月24日19 大连港医院郑慧春、贾艳华辽宁海事局2013年1月8日20 广西国际旅行卫生保健中心霍嘉欣、刘天长广西海事局2013年1月15日21 广西壮族自治区工人医院邱毅、梁梅、覃海城、黎建绿广西海事局2013年1月15日22 广州新海医院黄瑞霞、安剑铮、黄文广东海事局2013年1月30日硕、张震宇23 广州医科大学附属第五医院彭士生、钟伟斌、王茂武、邓天明广东海事局2013年1月30日24*广州远洋运输有限公司综合门诊部陈新明、张玉凌广东海事局2013年1月30日25 湛江市第二人民医院莘筑、陈耀华、袁彩莲广东海事局2013年1月30日26 徐闻县人民医院李大烨、唐国文广东海事局2013年1月30日27 武汉市第五医院王景洁、刘洋、项金洲长江海事局2013年2月8日28 安徽省第二人民医院周春、吴怀国长江海事局2013年2月8日29 厦门大学附属中山医院翁峰、谢增荣福建海事局2013年3月20日30 漳州市芗李珍、陈天福建海事局2013年3城中医院庆月20日31 青岛阜外心血管病医院冯春宁、王学岭、傅迎春山东海事局2013年3月25日32 威海市立医院杨亚超、苍红英山东海事局2013年3月25日33*青岛远洋运输有限公司门诊部王玉华、钱余生、王保才、周芹军山东海事局2013年3月25日34 烟台海港医院闫保庆、李传波、关延风、刘永昌山东海事局2013年3月25日35 中国人民解放军第八十九医院施国君山东海事局2014年11月13日向庆余、王德宇、陶志宇于2014年11月12日终止检查医师36 海南国际旅行卫生王有云、潘林奇海南海事局2013年4月1日保健中心37 福建国际旅行卫生保健中心郑尚毅、康素萍、李金雨、刘锦华福建海事局2013年4月8日38 浙江省岱山县第一人民医院朱君祥、王建军浙江海事局2013年4月16日39 温州市人民医院李幼林、林天锋、石晓聪、丁然浙江海事局2013年4月16日40 南京医科大学第二附属医院戴学军、蔡公裘江苏海事局2013年4月17日41 中国人民解放军第二军医大学长征医院南京分院陶月玉、孙秀明江苏海事局2013年4月17日42 南京市红十字医院裴素莉、张淑芬江苏海事局2013年4月17日43 南京市栖刘一、庞施江苏海事局2013年4霞区迈皋桥医院义月17日44 江苏省省级机关医院王建安、唐监坤江苏海事局2013年4月17日45 江苏省南通市第五人民医院周恒发、瞿卫星江苏海事局2013年4月17日46 连云港市东方医院纪树岚、莱浙军、陈绍华江苏海事局2013年4月17日47 江苏省盐城市中医院姜兆余、张铁流江苏海事局2013年4月17日48 扬州市江都中医院万林、常玉梅江苏海事局2013年4月17日49 中国人民武装警察部队江苏省总队医院朱柏贵、王达路、张容德江苏海事局2013年4月17日50 上海航道柴春林、梁上海海事局2013年5医院国燕、李小青月9日51 上海远洋医院余宁康、董斌上海海事局2013年5月9日52 上海长航医院邵怿、池素娟、刘洪、周维章上海海事局2013年5月9日53 泉州市中医院毛晋荣、林荣民、王奕珊福建海事局2013年5月10日54 泉州国际旅行卫生保健中心王世诸、李金雨、王培荆福建海事局2013年5月10日55 厦门国际旅行卫生保健中心张孟璋、廖文婕福建海事局2013年5月10日56 中国人民解放军92403部队医院姜新华、庞希望福建海事局2013年5月10日57 天津港口医院董树槐、王滨华天津海事局2013年6月4日58 新乡市中心医院付明、李红霞、刘惠荣天津海事局2013年6月4日59 唐山市人民医院郝立科、宋巧凤、张风林、阚存玲河北海事局2013年6月18日本人河北的哈，所以标注下60 秦皇岛国际旅行卫生保健中心韩志茹、王海军河北海事局2013年6月18日61 江苏国际旅行卫生保健中心南通分中心王锡坤、谢俊华江苏海事局2013年7月9日62 日照市中医医院王万乐、曹广金山东海事局2013年7月9日63 日照港口医院姜大海、李江锡山东海事局2013年7月9日64 威海市妇幼保健院（威海市立第二医周修毅、王淑美山东海事局2013年7月9日院）65 威海市文登中心医院张文贵、于全军山东海事局2013年7月9日66 荣成市第二人民医院张洪兰、张强山东海事局2013年7月9日67 泰安市第四人民医院王永刚、徐林山东海事局2013年7月9日68 滨州市滨城区人民医院齐春生、李英山东海事局2013年7月9日69 锦州市中医医院吴卫光、杨晶辽宁海事局2013年7月9日70 葫芦岛市中心医院高智、曹莹辽宁海事局2013年7月9日71 深圳国际旅行卫生保健中心（深圳口岸医院）刘春芳、徐媛、李微深圳海事局2013年7月9日72 江苏国际旅行卫生保健中心李亚真、顾学俊江苏海事局2013年7月9日73 江苏国际旅行卫生保健中心苏州分中心覃都安、黄廷学江苏海事局2013年7月9日74 营口经济技术开发区同济医院牛凤君、张继文辽宁海事局2013年7月15日75 黄骅市人民医院刘西斌、康国强、张俊凯、高福兰河北海事局2013年7月17日76 安徽医科大学第一附属医院郑林林、秦克秀长江海事局2013年7月23日2015年5月13日主检医师张建变更为秦克秀77 长沙市第三医院刘定一、邹信宇长江海事局2013年7月23日78 河南省直属机关第二门诊部韩洁、吴彦堂、王康君天津海事局2013年7月25日79 解放军第四五四医院石海明、乔乐士、邱薇薇、郑真江苏海事局2013年8月12日80 江苏省职工康复医院洪美林、李学文江苏海事局2013年8月13日81 广东国际旅行卫生保健中心张敏、王冰、罗小光、黄永欣广东海事局2013年9月2日82 湛江国际旅行卫生保健中心韩华荣、陈卫红、赖伟华广东海事局2013年9月2日83 惠阳三和医院任健、张海卿广东海事局2013年9月2日84 中国人民解放军第一一三医院王梦炎、陈穗浙江海事局2013年9月9日85 定海广华杨海霞、李浙江海事局2013年9医院展振月9日86 舟山市普陀区人民医院陆亿华、董朝富浙江海事局2013年9月9日2015年3月16日将夏良平调整为董朝富作为此主检医师87 嵊泗县人民医院林敏、刘拥军浙江海事局2013年9月9日88 宁波市康复医院唐敏、柯元芳浙江海事局2013年9月9日89 台州市中医院陈帼燕、戴仁森浙江海事局2013年9月9日90 宁波国际旅行卫生保健中心倪敏君、孙赛鹤、陈习征浙江海事局2013年9月23日91 江苏国际旅行卫生保健中心镇江分中心冯锦祥、李宏欣江苏海事局2013年10月14日92 江苏国际旅行卫生保健中心泰州分中心解飚、刘建国江苏海事局2013年10月14日93*大连远洋运输公司专科门诊部杨业才、宋学良辽宁海事局2013年10月30日94 海南医学院附属医院栾春、谭少萍、李淑苹海南海事局2013年11月4日95 山东交通医院刘培强、吴哲君、黄抗美山东海事局2013年11月18日96 日照市人民医院李志娟、周绪庭山东海事局2013年11月18日97 山东国际旅行卫生保健中心张幼筠、宋阁山东海事局2013年11月18日98 沧县医院马秀英、赵河北海事局2013年维芝11月18日99 上海市第六人民医院东院桂定坤、李利娟上海海事局2013年12月16日100 河北国际旅行卫生保健中心吴志茹、王林、杨军河北海事局2013年12月27日101 江苏国际旅行卫生保健中心无锡分中心严卫东、李小喜江苏海事局2013年12月27日102 珠海国际旅行卫生保健中心杜坚、林继灿、蒋小燕、梁鸿斌广东海事局2014年1月10日103 汕头市濠江区人民医院吴泽峰、李丹华广东海事局2014年1月10日104 中国海洋石油南海西部医院何红娟、李广宇、高强、刘远鹏广东海事局2014年1月10日105 吴川市中医院杨洲、钟万明广东海事局2014年1月10日106 天津华北医院王强、王晓林、黄金晶、张沛生天津海事局2014年1月27日107 福建国际旅行卫生保健中心莆田分中心康素萍、施兰花福建海事局2014年2月14日108 江苏国际旅行卫生保健中心徐州分中心张汝琪、魏金刚江苏海事局2014年4月14日109 广西国际旅行卫生保健中心北海分中心陈黎、庞维群广西海事局2014年5月7日110 东营市人民医院邓范周、薛官英、李美山东海事局2014年5月8日珍111 寿光市人民医院袁锐三、潘建国山东海事局2014年5月8日112 海口慈铭健康体检门诊部吉仁谦、黎正伦、吴德成、陈恩海南海事局2014年5月16日113 解放军第二三○医院李东伟、韩家峰辽宁海事局2014年5月19日114 湛江市第四人民医院邓缔荣、陈志和、刘强、黄梓就广东海事局2014年6月4日115 江苏国际旅行卫生保健中心张家港分中心祝龙娟、朱莉英江苏海事局2014年6月25日116 重庆市第五人民医院喻兰、彭文藻长江海事局2014年8月5日117 成都市温江区人民姚秋生、孙一彬长江海事局2014年8月5日医院118 河北国际旅行卫生保健中心唐山分中心康志清、刘述芹河北海事局2014年8月7日119 江苏省省级机关医院王建安、唐监坤、应单平、申志祥江苏海事局2014年8月18日120 长岛县人民医院胡书俊、梁立义山东海事局2014年8月21日121 温州东华医院李国桢、孙淑秋、赵国录浙江海事局2014年9月18日122 解放军第一七一医院朱文峰、黄立桂长江海事局2014年9月18日123 南昌市第一医院朱皓华、叶修彬长江海事局2014年11月13日124 江苏国际旅行卫生赵进南、李运茂江苏海事局2014年12月11保健中心江阴分中心日125 中国人民解放军63680部队疗养院贺桦、沈爱玲江苏海事局2014年12月11日126 江苏国际旅行卫生保健中心连云港分中心王绪发、吴军江苏海事局2014年12月30日127 齐齐哈尔国际旅行卫生保健中心张福、路占一、朱丽洁黑龙江海事局2015年7月27日注：表中带“*”号的单位及其主检医师只能为本单位的船员做体检。

其它
医 师 签 名：
X线胸透
医 师 签 名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年 月 日
健康证体检表格
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病

医院健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片Βιβλιοθήκη 医师签名：心电图医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
体检检查单粘贴处
体检结果：
体检医院盖章
医师签名：填表日期：年月日

体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
医师签名:
年月日
肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑或鳞屑病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它检查项目检查结果检查师签名大便培养痢病杆菌伤寒或副伤寒抽血化验havigmalthevigm其他检查结论
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）

医院健康体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。